A hipertensão portal (PHT) é uma condição em que o fluxo de sangue venoso portal é bloqueado anteriormente, intra-hepaticamente ou retro-hepaticamente e a pressão venosa portal excede 10 mmHg (1 mmHg = 0. 133 kPa). A cirrose é responsável por mais de 80% das causas de PHT. A veia porta é a confluência entre a veia mesentérica superior e a veia esplénica. Dois terços do fornecimento de sangue ao fígado provêm da veia portal e um terço da artéria hepática. 72% do fornecimento de oxigénio do fígado é fornecido pela veia portal. A pressão venosa portal normal é de 7 mmHg, a pressão venosa hepática é de 6 mmHg e a pressão inferior da veia cava é de 4 mmHg. Na hipertensão portal em cirrose, o gradiente entre a pressão hepática e a pressão venosa portal aumenta, e como não há válvula venosa na veia portal, quando a pressão por detrás dos sinusóides hepáticos é mais elevada do que a hipertensão portal, o fluxo sanguíneo muda de hepático para não hepático.
I. Causas da hipertensão portal (a) Aumento da resistência ao fluxo sanguíneo hepático O aumento da resistência pode localizar-se no pré-hepático (obstrução das veias portal ou esplénica), intra-hepático (senoidal anterior, posterior ou hepática) e pós-hepático (obstrução das veias hepáticas e veia cava inferior). Na esquistossomose, por exemplo, é predominantemente sinusoidal hepática anterior, mas em fases posteriores com má nutrição, tanto as pressões sinusoidais hepáticas sinusoidais como as posteriores hepáticas sinusoidais podem ser aumentadas. O leito vascular hepático pode ser significativamente reduzido por compressão por fibroplasia e nódulos regenerativos. As causas da hipertensão portal devido ao aumento da resistência ao fluxo sanguíneo hepático são as seguintes.
1, fibrose hepática Disee intersticial deposição de colagénio, estreitamento dos sinusóides hepáticos, redução do leito vascular hepático, colagénio sob o endotélio dos sinusóides hepáticos, formação da membrana do porão, para que o buraco da janela do endotélio desapareça, o que não só afecta a troca de material entre os sinusóides hepáticos e os hepatócitos, mas também aumenta a resistência ao fluxo sanguíneo nos sinusóides hepáticos, ou seja, o que Popper chama capilarização sinusoidal hepática.
2.Hepatic compressão sinusoidal O inchaço hepatocelular, a distensão e a degeneração aumentam o tamanho dos hepatócitos e a proliferação de nódulos hepáticos, podendo todos eles comprimir os sinusóides hepáticos.
3. aberrações vasculares extensas dentro dos nódulos regenerativos na cirrose. O fornecimento de sangue dentro dos nódulos regenerativos provém principalmente da veia porta. Dentro do septo fibroso e dos nódulos regenerativos, vários vasos como a veia porta da artéria hepática e a veia hepática podem desenvolver uma variedade de anastomoses, principalmente a veia porta da artéria hepática e a veia porta da veia hepática. Os ramos anastomóticos aumentam a resistência vascular intra-hepática e, o que é importante, reduzem o fluxo sanguíneo a hepatócitos perfurados, agravam os danos hepatocelulares e elevam a resistência vascular portal.
4. trombose Como resultado da inflamação, o factor endotelial (ET-1) promove a síntese e libertação de factores activadores das plaquetas por macrófagos hepáticos, e a doença induz a aglutinação das plaquetas, formando microtrombos e agravando as perturbações microcirculatórias hepáticas. Produz obstrução trombótica da veia porta e ramos venosos hepáticos e causa obstrução do tracto intra-hepático de saída, o que desempenha um papel importante no aumento da resistência portal.
5, vasoconstrição intra-hepática As substâncias constritivas no sangue circulante, tais como norepinefrina, angiotensina, vasopressina e endotelina (ET), podem causar vasoconstrição intra-hepática. O ET, que tem forte actividade vasoconstritora, é significativamente elevado nas veias hepáticas, e existe uma correlação positiva significativa entre os gradientes de pressão venosa hepática. Além disso, os níveis intra-hepáticos de ET-1 podem causar miofibroblastos, sinusóides hepáticos, veias portais e veias centrais, aumentando a resistência vascular intra-hepática e agravando as perturbações da circulação sanguínea intra-hepática.
6. acção das citocinas e activação das células esteladas Durante os danos hepáticos, os macrófagos mononucleares activados sintetizam e secretam grandes quantidades de TGFβ1, o que activa células esteladas que se tornam miofibroblastos expressando &alfa; actina (&alfa;-SMA) e autocrinam grandes quantidades de TGFβ1, fazendo-as activar e aumentar de valor vezes sem conta. As células esteladas activadas são também o principal local de síntese do ET-1, fazendo-se proliferar e contrair, comprimindo os sinusóides hepáticos, as veias portal e central, aumentando a resistência vascular intra-hepática e exacerbando os distúrbios circulatórios intra-hepáticos.
(ii) A circulação hiperdinâmica é o resultado de uma maior resistência ao fluxo sanguíneo na hipertensão portal, e é um factor persistente na hipertensão portal. Como resultado da circulação sistémica hiperdinâmica e da congestão visceral activa, há um aumento do fluxo sanguíneo portal, que é mediado por uma variedade de vasodilatadores tais como NO, PGI2, glucagon, INF-α e endotoxinas. Foi demonstrado que NO produção, aumentada, está associada à hipertensão portal e que PGI2 tem um papel na vasodilatação da hipertensão portal.
II. Sobre a síndrome de Budd-Chiari (BCS) Síndrome de obstrução da veia hepática (HV)/veia cava inferior (IVC), as manifestações clínicas são mais proeminentes com hepatomegalia, dor abdominal superior direita e ascite intratável progressiva.
A incidência de BCS é baixa na Europa e nos Estados Unidos e relativamente alta na Ásia e África; o Japão representa 4,9% de todos os doentes com hipertensão portal, a Índia 7%-9% e o Nepal 17,3% dos doentes com doença hepática crónica com OBCS. A BCS pode ocorrer em qualquer idade, com uma incidência elevada após os 10 anos de idade e uma incidência mais elevada no grupo etário dos 30-40 anos.
A etiologia do OBCS deve-se à obstrução do tronco venoso hepático/corte da veia cava hepática inferior de várias naturezas, principalmente obstrução trombótica, obstrução membranosa e estenose segmentar ou oclusão (protuberância luminal intravascular, compressão estranha, etc.). Na Europa e nos Estados Unidos, a trombose é a causa mais frequente, sendo classificada como trombose simples, inflamatória ou aneurismática, enquanto na Ásia e África, a obstrução membranosa da veia cava inferior é comum.
(i) Fulminante: obstrução completa da veia hepática principal ao mesmo tempo, com a morte por falência hepática fulminante geralmente dentro de horas ou dias após o seu início.
(ii) Tipo agudo: a duração da doença é geralmente inferior a 1 mês e caracteriza-se pelo início súbito de dor epigástrica severa, náuseas, vómitos, distensão abdominal, hepatomegalia e ascites de rápido aumento. A icterícia é geralmente suave, com esplenomegalia ligeira, frequentemente com febre, e pode progredir para insuficiência hepática aguda, frequentemente com morte dentro de 8 semanas.
(iii) Tipo subagudo: a duração da doença é maioritariamente de cerca de 6 meses, com hepatomegalia, dor hepática, ascite maciça intratável, inchaço dos membros inferiores e dilatação tortuosa de múltiplas veias profundas e superficiais. A síndrome de obstrução da veia cava inferior, como a fúria venosa superficial na parte inferior do peito e na parte inferior das costas, é um sinal importante da doença. Os mais de 1/3 dos doentes têm esplenomegalia e icterícia. Se as veias renais forem afectadas, pode causar hematúria, proteinúria, ou em casos graves, oligúria, anúria e azotemia.
(iv) Tipo crónico: 60% a 70%. A duração da doença é superior a 1 ano, visto principalmente em doentes com obstrução membranosa. A doença progride lentamente e manifesta-se como hipertensão portal e síndrome de hipertensão da veia cava inferior. Pode ocorrer hemorragia por varizes esofágicas, e sinais de insuficiência hepática como a encefalopatia hepática e a síndrome hepatorrenal aparecem nas fases tardias, que são frequentemente mal diagnosticadas como cirrose.
A canulação dupla das veias hepáticas e da veia cava superior e inferior (IVCG+SVCG) é o padrão ouro para o diagnóstico da BCS e é uma parte essencial do exame antes do tratamento cirúrgico.
A pequena doença intra-hepática veno-oclusiva (VOD), agora conhecida como síndrome de obstrução sinusoidal (SOS), também pode causar síndrome de obstrução veno-inferior da veia cava hepática, e a SOS é uma condição clínica separada, particularmente associada à ingestão de plantas com alcalóides pirrolo-bifanos (por exemplo, lírios selvagens, milípedes e plantas comfrey) e com tratamento com quimioterapia, radioterapia e agentes imunossupressores. As alterações patológicas em SOS são principalmente danos endoteliais aos sinusóides hepáticos, levando à obstrução da via de saída sinusoidal hepática, que por sua vez leva à inflamação endotelial, fibroplasia e espessamento das veias centrais lobulares intra-hepáticas e da veia cava inferior lobular, resultando em estreitamento progressivo, centrípeto, não-trombótico e oclusão de pequenas veias.
Em terceiro lugar, relativamente à doença da veia porta, as lesões da veia porta não são invulgares. Estes incluem trombose venosa portal, estenose venosa portal, hemangioma venoso portal e fístulas arteriovenosas intra-hepáticas, que podem causar obstrução parcial ou completa da veia portal ou aumento do fluxo sanguíneo portal e são uma causa importante de hipertensão portal não-cirrótica.
(i) A trombose venosa portal (PVT) é a causa mais comum e o mecanismo mais importante de obstrução das veias portal.
O PVT em combinação com a veia porta é incomum, com um aumento súbito da incidência após esplenectomia e/ou bypass. O PVT ocorre em 7% dos doentes com doenças hematológicas após esplenectomia e é provável que ocorra após esplenectomia e/ou shunt portossistémico com um aumento rápido das plaquetas, especialmente naqueles com contagem normal de plaquetas pré-operatórias, e em cirrose combinada com carcinoma hepatocelular (HCC), onde se forma frequentemente um trombo canceroso na veia porta.
Etiologia.
1.Direct lesão da veia porta Infecção umbilical, canulação intra-umbilical das veias, inflamação intra-abdominal (apendicite, infecção do tracto biliar, pancreatite, peritonite neonatal, doença inflamatória intestinal, etc.)
2. factores causais directos Sepsis, desidratação, transfusões múltiplas, estado hipercoagulável do sangue, gravidez, uso de contraceptivos a longo prazo
(ii) Angioma venoso portal O angioma venoso portal (PVA) é também conhecido como dilatação angiomatosa das veias portal.
Etiologia: (1) hipertensão portal; (2) defeitos congénitos na parede da veia portal; (3) pancreatite aguda. As enzimas que transbordam digerem e danificam a parede do vaso, provocando o abaulamento localizado da veia portal.
(iii) A estenose venosa portal pode ser congénita ou pode ser causada por fibrose peritoneal com tecido fibroso que envolve a veia portal; compressão por tumores ou gânglios linfáticos aumentados, etc.
(iv) Fístula portalarterial A fístula portalarterial pode ser congénita ou pode ocorrer após trauma, punção hepática ou outros testes invasivos; carcinoma hepatocelular primário que invade ou destrói as paredes arteriais e venosas, ou aneurisma hepático que penetra na veia portal pode formar uma fístula vascular.
(v) A veinite séptica portal é uma inflamação purulenta do tronco principal da veia portal e dos seus ramos, muitas vezes em conjunto com um abcesso hepático bacteriano. É agora raro.
Manifestações clínicas da hipertensão portal
(i) Circulação colateral somática portal e varizes rompidas; mais importante, varizes no esófago inferior, fundus, submucosa perto da cárdia, varizes que se apresentam na parede abdominal, veias que se apresentam em redor do umbigo, varizes em hemorróidas, varizes ectópicas.
(ii) esplenomegalia e hipersplenismo com leucocitopenia; (iii) ascite com proteína plasmática reduzida; (iv) encefalopatia hepática; (v) gastropatia hipertensiva portal e enteropatia.
V. Tratamento das principais complicações da hipertensão portal.
(i) Prevenção e tratamento da hemorragia O objectivo do tratamento farmacológico é reduzir a pressão venosa portal e prevenir a hemorragia, e é também utilizado para a hemorragia aguda por rotura de varizes esofágicas e fúndicas e para prevenir a hemorragia após o tratamento da hemostasia. O tratamento endoscópico é utilizado para a prevenção de hemorragias agudas por varizes esofagogástricas e para aqueles cuja hemorragia não pode ser interrompida por fármacos. A cirurgia é utilizada para certas hemorragias que não podem ser interrompidas por medicamentos e endoscopia, e também pode ser utilizada para prevenir a hemorragia após a melhoria da função hepática.
1.Pharmacological tratamento Propranolol (Prostaglandina) pode bloquear β receptores, fazer a vasoconstrição visceral, reduzir o fluxo sanguíneo na veia portal e as suas veias colaterais estranhas, abrandar o ritmo cardíaco e reduzir a quantidade de hemorragia cardíaca, reduzir a pressão da veia portal. Para cirrose compensada de grau A, não eficaz em cerca de 30% da cirrose descompensada de grau C e deve ser usada com cautela, pois pode ocasionalmente aumentar o amoníaco sanguíneo. 20mg/dose, 3 vezes/dia. A dose deve ser reduzida em cerca de 25% da frequência cardíaca, se a frequência cardíaca for de 60 batimentos por minuto, a dose deve ser reduzida para metade.
Deve-se notar que a aplicação precoce de terapia antiviral em pacientes com cirrose da hepatite B com hipertensão portal é benéfica para atrasar a progressão da hipertensão portal.
2. tratamento da hemorragia por ruptura de veias esofágicas e fóssil Octreotídeo (Sunnin), 0,1mg em 25% GS 20ml IV, 0,5mg em 5% de água com açúcar 1000ml IV para manutenção 24h.
Terlipressina, 2mg em 6h de gotejamento, reduzida a 1mg de gotejamento contínuo após hemostasia (24~36h), 70% de taxa de hemostasia. Hormona pituitária posterior, 20µ/min; dissolvida em 200ml de solução de glucose a 5% a 0,2-0,4µ/min durante 12-24h, se a hemorragia for controlada, reduzir a dose para metade após 24h, se a hemorragia voltar, aumentar para 0,5-0,6µ/min, utilizar com precaução em pessoas com mais de 50 anos com doença cardíaca isquémica, mas com nitroglicerina A combinação com nitroglicerina pode melhorar a hemodinâmica da circulação do corpo.
Um tubo de três câmaras, especialmente para a primeira hemorragia, pode parar a hemorragia até 80% e voltar a sangrar até 40%-50%. Em casos de bradicardia sinusal com um ritmo cardíaco de 52 batimentos por minuto, em vez disso devem ser utilizadas hormona pituitária posterior e nitroglicerina.
Omeprazole (Loxacol) 40mg deve ser administrado duas vezes por dia assim que as varizes de fundo esofagogástrico se rompam na admissão. A primeira hemorragia deve ser suplementada com 1/3 a 1/2 do volume da hemorragia.
Adesivos para tecidos, escleroterapia, ligadura do anel cutâneo e clipes metálicos para varizes sob endoscopia directa de emergência são opcionais com base no acima exposto.
O shunt intra-hepático transjugular (TIPSS), devido à elevada incidência de encefalopatia hepática e mielopatia hepática e à reduzida perfusão do fígado, é propenso à insuficiência hepática e não é defendido a menos que se aguarde um transplante de fígado.
3. tratamento cirúrgico A mortalidade cirúrgica infantil grau C é significativamente mais elevada do que os graus A e B. A taxa de mortalidade cirúrgica é superior a 60%, mas pode ser reduzida para 10% em cirurgia electiva onde a hemorragia é controlada e a função hepática é claramente restaurada. A cirurgia de emergência é geralmente considerada indicada para: (1) hemorragia que não pode ser controlada por escleroterapia endoscópica ou ligadura; (2) hemorragia que ocorre durante a escleroterapia prolongada; (3) hemorragia por varizes no fundo ou doença gástrica hipertensiva portal que não respondeu à medicação; e (4) hemorragia recorrente, especialmente se for repetida. Os procedimentos cirúrgicos podem ser agrupados em três categorias: bypass, dissecção e transplante de fígado. Para reduzir o trauma cirúrgico, a dissecção do fluxo é frequentemente preferida, incluindo a esplenectomia com dissecção vascular periférica do fundo, esplenectomia, dissecção vascular periférica do cárdio e transecção do esófago inferior, bem como a transecção do esófago inferior por uma anastomose tubular com remoção do baço.
(ii) O principal tratamento da ascite na cirrose é a restrição de sódio (2g/dia) e diuréticos orais, a maioria dos quais não requer restrição de ingestão de líquidos. A hiponatraemia crónica comum raramente é seriamente prejudicial, e a rápida correcção da hiponatraemia pode ser mais prejudicial. A ingestão de fluidos deve ser restringida naqueles com soro de sódio <120mmol/L. Os sintomas de hiponatraemia geralmente não ocorrem até que o sódio sanguíneo seja <110mmol/L.
O regime diurético recomendado é ambrisolide (espironolactona) e taquifilaxia (furosemida), que pode ser aumentada numa proporção de 100mg/40mg, uma proporção que é conducente à manutenção de níveis normais de potássio no sangue. As doses máximas são de 400mg/d e 160mg/d. A taquifilaxia pode ser suspensa na presença de baixo teor de sódio no sangue. Os pacientes com cirrose têm boa biodisponibilidade da taquifilaxia oral e podem normalmente ser administrados oralmente. A restrição do sal e o regime diurético descrito acima são eficazes na maioria dos doentes com ascite.
Aqueles que não respondem a uma dieta restrita ao sal e a uma terapia diurética de alta dose ou cuja medicação não previne a recorrência após tratamento com ascite de descarga tornam-se refractários à ascite. A hipertensão portal, a hipoproteinemia e a infecção por ascite são as causas mais importantes da ascite intratável, e factores médicos tais como diuréticos e lapsos na restrição do sódio e da água não devem ser ignorados. As etapas na gestão das ascite intratáveis podem ser resumidas como se segue.
1. libertação de líquido de laparotomia com albumina Nos anos 40 a libertação de líquido de laparotomia foi a única abordagem, que foi substituída pelo desenvolvimento contínuo de diuréticos devido às suas graves complicações. em 1985 foi demonstrado que em doentes com ascite de tensão resistente aos diuréticos com albumina suplementar, era seguro libertar 4-6L de ascite de cada vez, e os electrólitos e as alterações da creatinina sérica foram significativamente reduzidos com 10g/2L de albumina suplementar após a libertação de líquido.
Em 1994, os autores resumiram o tratamento de 21 pacientes com este método. Após o tratamento, o nitrogénio ureico sérico e a creatinina foram significativamente reduzidos e a hiponatremia melhorou, e as complicações apareceram significativamente menos no grupo de tratamento, especialmente a função renal contou bem e a hiponatremia. Alguns estudiosos acreditam que demasiada entrada de albumina pode fazer mais mal do que bem, e sugerem que não é necessário introduzir albumina quando se liberta menos de 5L de líquido, tal como uma grande quantidade de ascite pode ser infundida com 5-10g de albumina por 2L de ascite.
A composição proteica das ascite é basicamente semelhante à do plasma. A transfusão concentrada não só aumenta o volume sanguíneo efectivo, melhora a função renal, inibe aldosterona e a secreção hormonal anti-diurética, mas também reduz grandemente a aplicação de albumina exógena, impede a produção de anticorpos de albumina e poupa dinheiro. Este método utiliza a permeabilidade limitada das membranas semi-permeáveis para reter componentes proteicos com um peso molecular superior a 6000.
As ascite podem normalmente ser concentradas a 2-6 vezes e os sais de sódio são eliminados em grandes quantidades. As vantagens são: (1) o paciente pode ser reabastecido com 20-60 g da sua própria albumina de cada vez, (2) um aumento do volume de sangue efectivo e uma redução da compressão renal, uma melhoria acentuada do fluxo de sangue renal, um aumento do débito urinário e um aumento da sensibilidade aos fluidos diuréticos, e (3) a eliminação da retenção de sódio e a remoção de outras substâncias tóxicas de baixa toxicidade molecular sem efeito significativo nos electrólitos plasmáticos.
Os efeitos adversos e complicações podem incluir febre, arrepios, infecção e hemorragia gastrointestinal superior. Contudo, podem ser prevenidos com prevenção cuidadosa, tais como a aplicação intraperitoneal ou intestinal pré-operatória de antibióticos e medicamentos apropriados para baixar a pressão no portal. Também realizámos a retransfusão concentrada de fluido celíaco em dezenas de casos, o que também é bastante seguro e eficaz. Devido à grande quantidade de suplemento de proteínas próprias, os sintomas do paciente foram não só significativamente eliminados após a cirurgia, mas também a qualidade de vida foi significativamente melhorada.
3, a sua própria ascite concentrada intraperitoneal para a sua própria ascite concentrada intraperitoneal não se adapta aos pacientes com ascite refractária, a utilização da sua própria ascite concentrada intraperitoneal de reinfusão, pode também alcançar muito bons resultados. Pode eliminar 3000-5000 ml de ascite de cada vez, ao mesmo tempo que elimina pequenas moléculas, incluindo iões de sódio. Para pacientes com creatinina e azoto ureico elevados, a transfusão intra-abdominal concentrada também pode ser utilizada em primeiro lugar, seguida de transfusão intravenosa concentrada, tanto para resolver o problema da insuficiência renal como para permitir a transfusão intravenosa segura de ascite. Num pequeno número de pacientes que se sentem desconfortáveis com a infusão intravenosa, a alteração deste método resulta numa rápida resolução dos sintomas, num atraso significativo no crescimento da ascite e numa melhoria acentuada do estado geral. Presume-se que isto se deve à eliminação da retenção de sódio e ao aumento do fluxo sanguíneo renal.
4. concentração centrífuga de ascite cancerosa para reinfusão A ascite cancerosa desenvolve-se rapidamente, com sintomas graves, e a ascite recupera-se rapidamente após a libertação de líquido. Devido à perda de proteína plasmática e à redução da circulação efectiva, o paciente irá falhar ainda mais. Tivemos bons resultados com a centrifugação. 4-6L de ascite é drenado, centrifugado durante 15min a 2500rpm/min utilizando um grande número de centrífugas para precipitar os componentes celulares das ascite, incluindo as células cancerosas, e a noite sobrenadante é separada e concentrada e depois devolvida por via intravenosa. Em combinação com a quimioterapia intraperitoneal, a ascite foi completamente controlada em muitos pacientes.
5. stent portal intra-hepático transjugular Este método tem uma fraca eficácia a longo prazo, com uma elevada incidência de oclusão de stent e outras complicações aos 3 meses de pós-operatório. Um ensaio recente randomizado relatou uma maior morbilidade e mortalidade em doentes submetidos a este procedimento do que no grupo de tratamento medicamentoso.
O tubo de Denver consiste num cateter intra-abdominal com múltiplos orifícios laterais, um cateter intravenoso e uma câmara elástica com duas válvulas unidireccionais desde a cavidade abdominal até à veia. A câmara pode ser premida manualmente. Quando a pressão hidrostática na cavidade abdominal é superior a 3 cm de coluna de água na veia central, as válvulas abrem-se e as ascite fluem para a veia cava superior. Isto aumenta o volume de sangue, o débito cardíaco em aproximadamente 50% ou mais e o fluxo de sangue renal em 40%, e tem um efeito diurético espontâneo, que é melhor quando combinado com diuréticos.
As indicações são: (1) ascite cirrótica que falhou após gestão médica rigorosa ou redução cirúrgica da pressão portal; (2) ascite refratária que não é adequada para a derivação cirúrgica e descompressão abdominal da ascite cancerosa. Realizámos a colocação do tubo de Denver em mais de 30 casos de ascite refractária que não puderam ser controlados por retracção. Estes pacientes recuperaram rapidamente após a cirurgia, não precisaram de descarregar ascite repetidamente, puderam cuidar de si próprios, e a sua qualidade de vida melhorou significativamente, com a sobrevivência mais longa a ultrapassar os 2 anos.
7. o aparecimento de ascite no transplante de fígado é frequentemente indicativo de cirrose avançada, e ascite intratável é indicativo de doença hepática em fase terminal. Para pacientes com ascite intratável, o transplante de fígado é um método de tratamento mais ideal e é uma indicação para o transplante de fígado. O transplante do fígado está também incluído como procedimento clínico de rotina nos países e regiões desenvolvidas.