A hipertensão portal na cirrose hepática e a hemorragia de rutura das varizes esofágicas e fúndicas representam cerca de 20% da hemorragia gastrointestinal superior, que é uma das complicações fatais em doentes com cirrose hepática. É uma das complicações fatais em doentes com cirrose hepática. O volume de hemorragia é grande e a taxa de mortalidade é elevada, sendo a taxa de mortalidade da primeira hemorragia de 25% ou mais. Mesmo que o tratamento com medicamentos internos seja temporariamente aliviado, existe a possibilidade de recorrência da hemorragia em qualquer altura após a interrupção do medicamento [1]. Embora a dissecção de fluxo e a cirurgia de derivação possam controlar eficazmente a hemorragia, mas para aqueles com uma função de reserva hepática obviamente insuficiente, o trauma cirúrgico e a anestesia no fígado e em todo o corpo tornam alguns doentes intoleráveis [2]. Portanto, o tratamento minimamente invasivo da hipertensão portal na cirrose tornou-se o foco da pesquisa contemporânea, principalmente para o tratamento de sangramento de varizes esofágicas rompidas, ascite recalcitrante e síndrome de Buga que não podem ser controlados por drogas ou endoscopia e, em menor grau, para o tratamento de pacientes que aguardam transplante de fígado, gastropatia hipertensiva portal, etc. 1. Diagnóstico de hipertensão portal (PHT) O diagnóstico de PHT inclui principalmente quatro aspectos: ① diagnóstico clínico; ② diagnóstico endoscópico; e ① diagnóstico clínico; ② diagnóstico endoscópico; ③ diagnóstico por imagem; ④ veia porta e diagnóstico hemodinâmico da circulação corporal.1.1 Diagnóstico clínico: Para pacientes com HPT, devemos prestar atenção para perguntar se há hepatite crônica, esquistossomose, consumo excessivo de álcool a longo prazo e uso de drogas relacionadas e outros antecedentes de doenças prevalentes. A circulação colateral portal aberta, ascite e esplenomegalia ao mesmo tempo, é uma tríade típica de PHT, especialmente a circulação colateral aberta é a maior especificidade diagnóstica. As anomalias da função hepática, a fibrose hepática e a citopenia do sangue periférico secundária ao hiperesplenismo são comuns nas análises laboratoriais. Além disso, os marcadores do vírus da hepatite e a infeção por esquistossomas também são importantes no diagnóstico clínico da HPT.1.2 Diagnóstico endoscópico: Introdução do autor: Guan Jianguo, sexo masculino, médico-chefe adjunto, Direção de Investigação: Doenças Hepatobiliares, E-mail: [email protected]胃镜检查发现食管胃底曲张静脉是诊断PHT的直接证据,根据 As alterações no local, largura e tónus das veias varicosas podem ser utilizadas para estimar o risco de hemorragia. Os sinais de risco de sangramento são: ① grau EVII ou superior, diâmetro ≥5mm; ② a veia é azul-púrpura; ③ sinais vermelhos como eritema, mancha vermelho-cereja, mancha semelhante a bolha de sangue, etc. Se as varizes na junção esofagogástrica não estiverem em boas condições, o risco de sangramento pode ser estimado. Se o sinal das varizes da junção esófagogástrica do fundo do olho, o sinal vermelho e os doentes com insuficiência hepática apresentarem uma elevada incidência de hemorragias [3]. As varizes gástricas (GV) foram registadas por: ① varizes na cárdia gástrica (cárdia gástrica, Lg-c); ② varizes no fundo da cárdia gástrica (cárdia gástrica + fundo, Lg-cf); ③ varizes isoladas (ou semelhantes a tumores) no fundo do estômago (gástrico fundo gástrico (Lg-f).1.3 Diagnóstico imagiológico: A ecografia mostra que o diâmetro interno do tronco da veia porta >35px e da veia esplénica >25px é um indicador fiável para o diagnóstico de PHT. A ultrassonografia combinada com o Doppler colorido pode revelar evidências de abertura da circulação colateral portal-corporal, como a reabertura da veia umbilical e a dilatação da veia gástrica esquerda (coronária). Além disso, a ecografia pode detetar sinais de hipertensão portal extra-hepática, incluindo trombose da veia porta, degeneração espongiforme da veia porta e síndrome de Budd-Chiari. A tomografia computorizada pode mostrar claramente a tríade de sinais de PHT e tem uma elevada taxa de deteção da maioria das aberturas de veias colaterais; pode também mostrar com precisão sinais de trombose da veia porta ou trombose tumoral, bem como a síndrome de Budd-Chiari, que são também valiosos no diagnóstico de PHT extra-hepática. Após a cirurgia de derivação da veia porta-ventricular, a RM pode também efetuar uma avaliação não invasiva e eficaz da patência da anastomose. A imagiologia nuclear pode não só determinar a presença ou ausência de shunts, mas também distinguir e quantificar shunts intra e extra-hepáticos e diferenciar entre hipertensão portal cirrótica e não cirrótica. O rácio coração/fígado da imagem nuclear pode substituir o exame traumático, reflectindo diretamente a pressão real da veia porta, e tem uma boa correlação com as varizes esofágicas, podendo também ser utilizado como um meio não traumático de medir a pressão portal para avaliação prognóstica e avaliação da eficácia dos medicamentos para baixar a pressão portal [4].1.4 Angiografia diagnóstica venografia portal percutânea de transecção hepática (PTP) A PTP e a venografia portal arterial podem proporcionar uma compreensão precisa do tronco principal da veia porta e dos seus ramos. A PTP e a venografia portal arterial permitem compreender a morfologia do tronco da veia porta e dos seus ramos subordinados e as alterações hemodinâmicas da veia porta durante a HPT; mostram claramente a abertura do tronco da veia porta e dos seus ramos subordinados e a circulação colateral portal, compreendem o padrão de ramificação e a direção do fluxo sanguíneo da veia porta hepática a todos os níveis e fornecem a base para o diagnóstico da HPT. A determinação da hemodinâmica da circulação corporal em doentes com HPT é de grande valor no seu diagnóstico[5].2.2.2.2 Tratamento da hipertensão portal (HPT) Tratamento da HPT 2.1 Tratamento do hiperesplenismo A embolização esplénica parcial (EEP) e a ablação por radiofrequência (ARF) do baço é uma nova técnica desenvolvida nos últimos anos, que tem sido amplamente utilizada no tratamento da hipertensão portal com hiperesplenismo. A base teórica reside no facto de o agente embolizante embolizar a medula vermelha esplénica, que é o principal local de destruição dos eritrócitos, e preservar a medula branca, que contém um grande número de linfócitos, preservando assim a função imunitária do baço [6]. Atualmente, embora os mecanismos pelos quais a PSA melhora a função hepática não sejam bem compreendidos, dois mecanismos, imunológico e hemodinâmico, são geralmente aceites. A ablação por radiofrequência consiste na utilização de uma corrente de radiofrequência (450-500 kHz) para fazer oscilar os iões à volta dos eléctrodos e a fricção para gerar calor (>50-110°C) com o objetivo de destruir a lesão. Do ponto de vista do mecanismo imunológico, o baço não só produz algumas substâncias inibidoras para inibir a regeneração dos hepatócitos, como também regula o processo inflamatório ou fibrótico, que causa a inflamação do tecido hepático. A redução dos factores inibitórios do baço no fígado através da RFA leva à melhoria da função hepática. A ecografia Doppler revelou uma diminuição do fluxo sanguíneo da artéria esplénica e um aumento do fluxo sanguíneo da artéria hepática e da artéria mesentérica superior após a PSE. O fluxo sanguíneo da veia esplénica foi significativamente reduzido, mas o fluxo sanguíneo da veia porta não foi significativamente alterado, sugerindo que o aumento do fornecimento de sangue trófico hepático pode ser uma das razões para a melhoria da função hepática. Os doentes com cirrose estão, na sua maioria, associados a diferentes graus de lesão da função hepática; os doentes com baixa resistência são facilmente associados a infecções, e o tratamento com PSE pode induzir infecções, insuficiência hepática, coma hepático e hemorragia gastrointestinal. Por conseguinte, não se deve perseguir cegamente o efeito de embolização e aumentar o grau de embolização, mas sim efetuar uma embolização razoável com base nas diferenças individuais [7-8].2 Tratamento das varizes do fundo do esófago As manifestações patológicas do estabelecimento de circulação colateral venosa em diferentes partes do corpo devido à hipertensão portal causada por várias razões. Quando a cirrose provoca hipertensão portal total, as pequenas veias longitudinais tornam-se anastomoses colaterais entre a veia porta e a circulação corporal. As varizes gástricas são formadas por veias inominadas na zona fenestrada proximal (uma área de 2-75 px na e acima da junção esófago-gástrica, onde os vasos submucosos estão dispostos em filas longitudinais, paralelas e fenestradas), devido ao facto de o sangue das veias gástricas ser mais resistente nesta área à medida que viaja para o esófago. Estas veias inominadas profundas dilatam-se acentuadamente e deslocam-se submucosalmente durante a hipertensão portal, transformando-se em varizes esofágicas ou gástricas. Iwase H et al. utilizaram a ecografia endoscópica (EUS), a angiografia e a TC para dissecar a vasculatura gástrica e verificaram que existiam dois tipos de anatomia das varizes gástricas: tipo I: existia apenas uma única veia varicosa inominada ou extramural com o mesmo diâmetro; e tipo II: existia um grande número de veias varicosas complexas com ligações laterais. O tratamento das varizes gástricas por EVL ou EVS é frequentemente incompleto e não consegue ocluir todas as veias varicosas, especialmente em doentes com varizes gástricas de tipo II. Nos últimos anos, tem sido defendida a escleroterapia endoscópica (ES) das varizes esófago-gástricas (por exemplo, injeção de cianoacrilato). As varizes gástricas (GV), tal como as varizes esofágicas (EV), são uma complicação grave da hipertensão portal. No passado, as EV foram estudadas com maior frequência e profundidade, ao passo que as VG foram estudadas com menos frequência e a compreensão das VG é muito mais superficial do que a das EV. Na última década, com a aplicação clínica da escleroterapia endoscópica e da terapia com cola tecidular e o reconhecimento da gastropatia hipertensiva portal (GHP), o estudo da GV começou a merecer atenção. Atualmente, a terapia de injeção de cola tecidular é considerada como a primeira escolha para o tratamento da hemorragia ativa das varizes gástricas, sendo o único tratamento disponível e eficaz, amplamente utilizado tanto no país como no estrangeiro, mas existem alguns debates sobre a sua técnica, segurança e eficácia a longo prazo [9]. A ligadura endoscópica de varizes (LVE) é um tratamento eficaz para a rutura e hemorragia de varizes esofágicas na cirrose [10-11]. O mecanismo de ação consiste principalmente em provocar isquemia, estrangulamento, oclusão venosa e formação de fibrose na veia ligada, de modo a fazer desaparecer as veias varicosas esofágicas e a atingir o objetivo de hemostase e prevenção de ressangramento. A embolização percutânea trans-hepática da veia esofagogástrica do fundo do olho (PTVE) é um procedimento trans-hepático percutâneo em que a veia porta é penetrada através do fígado, e um cateter 5F é inserido na veia mesentérica superior ou na veia esplénica para imagiologia e medição da pressão portal. Com base nos resultados da venografia portal, é inserido um cateter arterial adequado na veia coronária gástrica ou na veia gástrica curta para realizar uma venografia selectiva e embolizar a veia varicosa. No entanto, a taxa de ressangramento recente deste método também é de 15%, pelo que tem de ser administrado repetidamente para se obter a eficácia exacta [12].2.3 Stent shunt porto-sistémico intra-hepático transjugular (TIPSS) A indicação mais precoce para o TIPSS é quando o estado geral do doente não é adequado para o shunt cirúrgico. A utilização clínica do TIPSS em derivações cirúrgicas remonta a 1982, mas sofre de uma elevada taxa de obstrução do canal. Até 1988, Richer aplicou pela primeira vez a estrutura metálica de suporte na clínica, o TIPS surgiu novamente, com uma taxa de sucesso de 93,3%, e a taxa de ressangramento a 30 dias foi de apenas 6,7%. 75%~90% dos doentes com ascite persistente desapareceram após o TIPSS ou tornaram o tratamento medicamentoso eficaz. O principal fator que afecta a eficácia a longo prazo é a estenose do trato de derivação ou a obstrução do stent, entre os quais o TIPSS ainda não pode substituir a cirurgia de derivação tradicional e a cirurgia de derivação quando as medidas para resolver o problema são a estenose do segmento venoso hepático causada pelo crescimento excessivo do revestimento endotelial do trato de derivação. A aplicação do TIPSS em doentes que aguardam o transplante hepático alarga ainda mais as indicações para o TIPSS, o que permite aos doentes atravessar com segurança o período de espera e melhora o processo de recuperação após o transplante. A tecnologia TIPSS está bastante madura, a direção do desenvolvimento futuro deve ser a de melhorar a sua eficácia a médio e longo prazo: (1) resolver o problema da deterioração adicional da função hepática pelo shunt, especialmente a encefalopatia hepática; (2) estudar o mecanismo de estenose e obstrução do shunt e procurar métodos preventivos e de solução [13-14]; (3) expandir ainda mais a aplicação do TIPSS antes da cirurgia definitiva e estudar a combinação do TIPSS com outros tratamentos interventivos ou convencionais. 2.4 Aplicação da tecnologia laparoscópica no tratamento da hipertensão portalQuando o baço é grande em doentes com hiperesplenismo, a LS não só é tecnicamente difícil, com fraca exposição do campo cirúrgico, inadequada para o controlo da hemorragia e difícil de lidar com o hilo esplénico, como também tem um elevado índice de complicações cirúrgicas e uma elevada taxa de aberturas intermédias, sendo por isso considerada uma contraindicação relativa à LS. A aplicação da esplenectomia laparoscópica assistida à mão (HLS) permite a tração manual direta e a separação através de dispositivos assistidos à mão, uma melhor exposição do campo cirúrgico, mais curta do que a cirurgia convencional, menos hemorragia intra-operatória, nenhuma outra complicação intra-operatória e pós-operatória grave nos doentes e nenhuma recorrência de varizes. É previsível que a aplicação da tecnologia laparoscópica na hipertensão portal tenha uma perspetiva muito alargada [15].3. Perspetiva Em resumo, existem vários métodos de tratamento da hipertensão portal, devendo a terapêutica mais adequada para um caso específico ser criteriosamente selecionada com base no domínio cuidadoso da sua função hepática e dinâmica hematológica, e de acordo com as condições específicas e a exequibilidade do tratamento [16]. A cirurgia minimamente invasiva é uma nova tecnologia guiada por um novo conceito, não é uma disciplina independente ou uma nova disciplina. Não está em oposição à cirurgia tradicional, mas é um suplemento e desenvolvimento da cirurgia tradicional, e deve seguir os princípios básicos da cirurgia tradicional.