No nosso país, a cirrose hepática causada por várias razões é uma doença comum, especialmente a cirrose pós-hepatite, a taxa de incidência é ainda muito elevada, com a progressão da cirrose, o doente desenvolverá hipertensão portal, o que levará à rutura e hemorragia das varizes esofagogástricas fundas, o que constitui um risco de vida. Por conseguinte, o tratamento da hipertensão portal é de grande importância. Atualmente, o tratamento cirúrgico inclui tratamento cirúrgico e tratamento de intervenção. O primeiro inclui vários tipos de cirurgia de derivação e cirurgia de intervenção entre veias portais, transplante hepático, e o segundo inclui derivação portossistémica intra-hepática transjugular, embolização da veia coronária gástrica, embolização da veia esplénica, etc., sob intervenção. Neste artigo, as questões relacionadas com o tratamento cirúrgico da hipertensão portal são analisadas da seguinte forma. I. Resumo O fluxo sanguíneo da veia porta volta para o fígado. Quando o retorno do fluxo sanguíneo da veia porta é bloqueado, a pressão da veia porta e dos seus ramos é patologicamente elevada, o que se designa por hipertensão portal. As principais manifestações clínicas da hipertensão portal incluem esplenomegalia e hiperesplenismo, varizes pericárdicas e rutura e hemorragia, ascite, estômago hipertensivo portal, peritonite espontânea, etc. O tratamento cirúrgico moderno da hipertensão portal teve início na década de 1950 e, entre as décadas de 1950 e 1960, foram experimentados vários métodos cirúrgicos, incluindo a cirurgia de derivação e a interrupção do fluxo, tendo-se acumulado alguma experiência clínica; entre as décadas de 1970 e 1980, debateu-se principalmente as vantagens e desvantagens da cirurgia de derivação e da interrupção do fluxo, que tinham as suas próprias vantagens e desvantagens, e uma não podia substituir a outra; após a década de 1980, foram desenvolvidos alguns novos tratamentos, como a hipertensão venosa hepática intervencionista. Após a década de 1980, foram desenvolvidos alguns novos métodos de tratamento, como a derivação intervencionista da veia hepática-portal, o transplante de fígado, a esplenectomia laparoscópica e a cirurgia de quebra de fluxo. Em segundo lugar, a forma de cortar o fluxo e as suas vantagens e desvantagens Cortar o fluxo refere-se geralmente ao corte dos vasos sanguíneos varicosos à volta da cárdia, o que normalmente inclui a esplenectomia. Em 1967, Hassab propôs a esplenectomia e a desvascularização do pericárdio, ou seja, a operação de Hassab: incluindo esplenectomia, dissecções vasculares do pericárdio, ligadura da artéria gástrica esquerda, seccionamento do nervo vago, piloroplastia. Este procedimento é uma forma anterior de cortar o fluxo e obtém alguns resultados, mas requer a ressecção do nervo vago e a piloroplastia, o que interfere com a função do estômago no período pós-operatório. Durante o mesmo período, Sugiura, do Japão, propôs o procedimento de Sugiura, ou seja, a amputação combinada do fluxo transtorácico-abdominal: dissecção transtorácica de todos os vasos sanguíneos colaterais do esófago abaixo da veia pulmonar inferior, transecção do esófago e depois anastomose, esplenectomia transtorácica, dissecção de todos os vasos sanguíneos colaterais do esófago desde a metade superior do estômago até ao diafragma, corte do nervo vago, piloroplastia e preservação do tronco venoso gástrico esquerdo e da veia para-esofágica. A operação foi completa e o efeito hemostático foi bom. No entanto, devido à incisão toraco-abdominal combinada, a operação é muito traumática e, devido à incisão do esófago ou do fundo do estômago, é fácil contaminar as cavidades torácica e abdominal, o que provoca infecções graves, e é propenso a fugas anastomóticas e estenose esofágica, etc. A taxa de mortalidade da operação também é elevada. Desde então, existe uma cirurgia de Sugiura modificada: já não realiza cirurgia transtorácica, é para completar a esplenectomia via abdómen, e usa anastomose para completar a anastomose transversal do esófago a 2cm acima da cárdia, e ainda mantém o tronco principal da veia gástrica esquerda e a veia colateral esofágica. Os especialistas nacionais geralmente não realizam a piloroplastia quando fazem a Sugiura modificada. Este procedimento é significativamente menos traumático e tem menos complicações do que Sugiura. Em 1981, o Prof. Qiu Fazu fez um estudo aprofundado sobre o procedimento de Hassab e a hipertensão portal, e apresentou a importância do ramo esofágico alto da veia coronária, do ramo esofágico ectópico alto e da veia gástrica retroesternal no tratamento da hipertensão portal, salientando que estas veias devem ser cortadas mais profundamente no desmame, e enfatizando a dissecção dos vasos do esófago inferior na área de 6-8 cm, formando assim a base da nossa cirurgia cardiovascular. Isto levou à formação da nossa dissecção vascular peripancreática, que provou ser fiável em termos de hemostase e com poucas complicações, tendo-se tornado gradualmente a cirurgia de dissecção padrão na China. A dissecção combinada é, na verdade, um Sugiura modificado ou com base na dissecção vascular pericárdica, bloqueando o fluxo sanguíneo anormal no esófago inferior, na musculatura do fundo gástrico e na camada submucosa, que é uma dissecção esofágica transversal e anastomose realizada com uma anastomose 2 cm acima da cárdia do esófago inferior, o que melhora ainda mais a profundidade da dissecção e tem uma melhor eficácia a longo prazo na prevenção da recorrência e/ou rutura das varizes esofágicas e hemorragias. No entanto, a pressão da veia porta no lado gástrico pode ser mais elevada após este procedimento, o que pode agravar ou induzir uma gastropatia hipertensiva portal. Além disso, podem ocorrer facilmente complicações como a fuga esofágica e a estenose esofágica após este procedimento. Yang Shen, um académico chinês, propôs uma dissecção vascular peripancreática selectiva. O principal objetivo desta cirurgia é preservar o tronco principal da veia gástrica esquerda e da veia paraesofágica quando se desconecta o fluxo, cortando apenas os ramos perfurantes destes vasos sanguíneos no fundo do estômago e na parte inferior do esófago, com o objetivo de fazer com que parte do sangue da veia gástrica esquerda flua para a veia cava através da veia paraesofágica e depois volte para a veia cava através da veia cava hemiqi, de modo a reduzir a pressão portal. Teoricamente, este procedimento ajuda a melhorar a pressão portal, mas merece uma investigação mais aprofundada a questão de saber se tende a provocar a regeneração dos vasos sanguíneos ou a formação de varizes ou o agravamento das veias peri-esofágicas no diafragma, o que, por sua vez, poderia provocar hemorragias. Em conclusão, a razoabilidade da rutura do fluxo é demonstrada pelo facto de, em primeiro lugar, cortar diretamente as varizes peripenicas e atuar diretamente na zona hemorrágica, com um efeito hemostático preciso e uma operação cirúrgica relativamente simples. Em segundo lugar, após o corte do fluxo, o ramo de tráfego da veia cava inter-portal da pericardia é bloqueado e o fluxo sanguíneo da veia porta aumenta, o que assegura um fornecimento suficiente de sangue ao fígado, o que favorece a melhoria e a manutenção da função hepática e é benéfico para a prevenção e o tratamento da encefalopatia hepática. Naturalmente, a desvantagem deste procedimento é que a dor da pressão da veia porta aumenta ainda mais após o corte do fluxo, o que pode afetar o refluxo na região vascular mesentérica e pode agravar ainda mais a ascite. Ao mesmo tempo, existe o risco de exacerbação da gastropatia hipertensiva portal. Além disso, a veia esplénica é suscetível de trombose após o procedimento de desmame, o que, por sua vez, tem o potencial de se transferir para a veia porta e para a veia mesentérica superior e, em casos graves, pode resultar em hematomas com risco de vida e necrose do intestino delgado. O ressangramento pós-operatório também é um grande problema com a cirurgia de desconexão de fluxo. Após o desmame, a pressão na veia porta aumenta, o que pode resultar no restabelecimento da circulação colateral e, consequentemente, em nova hemorragia varicosa. Se o desmame for incompleto, com perda de ramos das varizes, ou se existirem ramos de trânsito venoso nas camadas muscular e/ou submucosa da parede gástrica, a pressão nestes vasos será ainda maior, tornando-os mais susceptíveis de provocar nova hemorragia. Por conseguinte, a cirurgia de derivação deve cortar completamente os vasos dos ramos de tráfego na área de operação e tem conseguido um efeito de menor ressangramento. Em terceiro lugar, métodos de cirurgia de derivação e vantagens e desvantagens A cirurgia de derivação é mais aplicada em países estrangeiros, e os principais métodos cirúrgicos são os seguintes. Shunt portal: incluindo shunt lateral da cavidade portal, shunt lateral da cavidade portal e shunt tipo H entre as cavidades portais. As duas primeiras formas são fazer com que o sangue portal retorne rapidamente à veia cava, com redução significativa da pressão portal e bom efeito hemostático, mas reduzirá seriamente o suprimento de sangue portal, levando a mais danos à função dos hepatócitos e deterioração da função hepática, além disso, uma grande quantidade de sangue portal entra diretamente na circulação corporal, e a incidência de encefalopatia hepática é aumentada e grave. Este último é realmente possível na derivação em ponte, que pode limitar o tamanho da porta de derivação no local da ponte, alcançando assim um equilíbrio entre reduzir a pressão portal e garantir o suprimento de sangue para o fígado, o que é vantajoso em relação às duas primeiras formas. Derivação da veia esplenorenal proximal: o baço é removido e a extremidade quebrada da veia esplénica é anastomosada com a veia renal esquerda. Este procedimento remove o baço, o que pode tratar o hiperesplenismo, desvia parte do fluxo sanguíneo da veia porta para a veia cava, o que reduz a pressão portal, e consegue o efeito de aliviar a hipertensão portal na área gastrosplénica e tratar a varizes peripancreáticas e a hemorragia. No entanto, a anastomose é pequena e propensa a trombose, afectando o efeito de shunt. A derivação esplenorenal distal, também conhecida como operação de Warren, fica a cerca de 1 cm do início da veia porta, cortando a veia esplénica, ligadura proximal, anastomose distal com a veia renal esquerda e, ao mesmo tempo, cortando e ligando a veia mesentérica inferior, cortando a pequena veia entre a veia esplénica e o pâncreas. Trata-se de uma cirurgia de derivação selectiva, que pode reduzir a pressão da veia porta na região gastrosplénica e atingir o objetivo de tratar a hemorragia varicosa pericárdica. O corte dos vasos sanguíneos entre o pâncreas e a veia esplénica deve-se à existência do ramo de trânsito do sistema da veia mesentérica superior e do sistema da veia esplénica na região do pâncreas, quando a pressão da veia esplénica diminui, o fluxo sanguíneo da veia mesentérica superior pode entrar na veia esplénica através do sifão do pâncreas, o que pode reduzir o efeito da derivação selectiva. De facto, trata-se de um shunt esplenorrenal mais interrupção pancreático-esplénica. Este procedimento reduz seletivamente a pressão portal regional, assegurando simultaneamente o fornecimento de sangue portal, protegendo a função dos hepatócitos e reduzindo a incidência de encefalopatia hepática. Derivação luminal intestinal: incluindo a anastomose lateral entre a veia mesentérica superior e a veia cava inferior, a ligação de vasos sanguíneos artificiais entre a veia mesentérica superior e a veia cava inferior para formar uma anastomose do tipo H, estes procedimentos desviam parcialmente o fluxo sanguíneo da veia porta e reduzem a pressão venosa portal, mas envolvem o controlo do tamanho da anastomose, a utilização de vasos sanguíneos artificiais, o método cirúrgico é ligeiramente complicado e não é uma forma direta de reduzir a região gastro-esplénica da hipertensão portal, pelo que a eficácia do tratamento tem de ser observada. Derivação da veia cava coronária: este procedimento envolve a libertação da veia coronária e da veia cava inferior, a ligação ou a anastomose direta entre as duas e a derivação do fluxo sanguíneo da veia coronária para a veia cava inferior. Este procedimento desvia de forma altamente selectiva o fluxo sanguíneo da veia porta pertencente ao ramo da veia porta na região gástrica, reduz a pressão portal nesta região e trata a hemorragia das veias varicosas, o que é teoricamente razoável, e também assegura a perfusão portal ao máximo, o que é benéfico para a manutenção da função hepática. Em conclusão, a vantagem da cirurgia de derivação é reduzir a pressão da veia porta e tratar a hemorragia das veias varicosas pericárdicas, ao mesmo tempo que ajuda a melhorar a gastropatia hipertensiva portal e a ascite intratável. A desvantagem é que o fornecimento de sangue hepático é reduzido após a derivação e a função hepática pode deteriorar-se ainda mais, além disso, o influxo direto do fluxo sanguíneo da veia porta para a circulação corporal sem tratamento hepático levará à ocorrência e ao agravamento da encefalopatia hepática. Por conseguinte, os nossos académicos também propuseram a aplicação combinada da cirurgia de derivação, que pode trazer as vantagens de ambos os procedimentos, mas, ao mesmo tempo, o trauma cirúrgico aumenta e, para os doentes com cirrose, o risco aumenta. Quarto, transplante de fígado para hipertensão portal Atualmente, o transplante de fígado para doença hepática em fase terminal fez grandes progressos. Quer se trate de cirurgia de corte de fluxo, ou cirurgia de derivação, nem pode resolver a causa raiz da cirrose, por isso nem pode resolver a causa básica da hipertensão portal. O transplante hepático, por outro lado, é capaz de resolver a cirrose e, assim, tratar a causa subjacente da hipertensão portal. O transplante hepático é complicado, traumático, requer a manutenção da terapia imunossupressora após a cirurgia e a escassez de dadores é o maior obstáculo que limita a sua utilização generalizada. Por conseguinte, o transplante hepático para o tratamento da hipertensão portal exige um controlo rigoroso das indicações. Os métodos habitualmente utilizados para avaliar o momento e o risco de transplantação hepática em doentes com doença hepática terminal são a pontuação de Child-Pugh ou a pontuação MELD. A primeira requer o julgamento do grau de encefalopatia hepática e ascite, que é subjetivo, e a pontuação MELD é agora mais utilizada, o que tem vantagens óbvias como novo sistema de avaliação, podendo ajudar a selecionar com precisão o momento da transplantação e a prever o prognóstico. A United Network for Organ Sharing (UNOS) dos Estados Unidos permitiu a utilização da pontuação MELD como base para a atribuição de órgãos e o transplante hepático é considerado quando a pontuação MELD é superior a 20. Além disso, devido à escassez de fontes de fígado, quando se efectua um tratamento cirúrgico para um transplante não hepático, o assédio do hilo hepático deve ser minimizado tanto quanto possível, de modo a deixar espaço para um transplante hepático no futuro. V. Tratamento laparoscópico e interventivo da hipertensão portal Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia laparoscópica, a tecnologia laparoscópica tem sido gradualmente adoptada no tratamento da hipertensão portal. Atualmente, há principalmente esplenectomia laparoscópica e dissecção vascular peripancreática, a operação é menos traumática, mas a operação é mais difícil, a razão é que a cirrose leva a mais varizes no campo de operação, além disso, o baço é principalmente aumentado ou mesmo baço gigante, e a função de coagulação de pacientes com cirrose é pobre, o que não é propício para a operação cirúrgica. A esplenectomia laparoscópica e a dissecção da veia porta são tecnicamente viáveis, mas as indicações para a cirurgia devem ser rigorosamente controladas, devem estar disponíveis boas condições cirúrgicas, o momento da cirurgia deve ser bem compreendido e deve ser efectuada por um médico com grande experiência em cirurgia laparoscópica, a fim de evitar a possibilidade de hemorragia no período intra-operatório e no período pós-operatório. Os tratamentos de intervenção para a hipertensão portal incluem a derivação portossistémica intra-hepática transjugular (TIPS), a embolização da veia coronária varicosa e a embolização da artéria esplénica. A TIPS é mais eficaz no controlo da hemorragia aguda e reduz a pressão da veia porta após a operação, o que pode ajudar a diminuir a ascite e a melhorar as veias varicosas. Atualmente, é utilizado sobretudo no estado agudo, e os doentes com uma função hepática deficiente que não toleram a cirurgia podem ser tratados com TIPS, que é menos invasivo. A embolização da veia coronária varicosa não consegue resolver o problema do aumento da pressão da veia porta e é mais difícil de embolizar com precisão no local da hemorragia, limitando a sua aplicação na clínica. A embolização da artéria esplénica é propensa a complicações como o enfarte esplénico, a necrose esplénica e o abcesso esplénico, enquanto que algumas embolizações da artéria esplénica têm pouco efeito na redução da pressão da veia porta, pelo que estes métodos necessitam de mais observação clínica e investigação. Perspetiva Atualmente, os tratamentos cirúrgicos para a hipertensão portal têm as suas próprias vantagens e desvantagens, sendo difícil substituir outras modalidades de tratamento por uma única modalidade. No futuro, é também necessário acumular mais evidências baseadas na medicina sintomática, a fim de comparar os métodos que tornarão os doentes mais rentáveis, menos traumatizados, com menos complicações e com melhores resultados a longo prazo. A patogénese e as alterações hemodinâmicas da hipertensão portal são complexas, e só com o aprofundamento da investigação básica se poderá ter um melhor suporte teórico para o tratamento clínico cirúrgico. O tratamento cirúrgico da hipertensão portal na cirrose fez grandes progressos após décadas de desenvolvimento. Atualmente, o estado do tratamento cirúrgico é insubstituível, e a modalidade cirúrgica ainda se baseia principalmente na cirurgia de desconexão de fluxo e na cirurgia de derivação, e os pacientes que reúnem as condições para o transplante hepático podem considerar o transplante hepático ativo, e o tratamento cirúrgico laparoscópico precisa de compreender rigorosamente as indicações para garantir a segurança, e a terapia intervencionista minimamente invasiva pode ser usada como suplemento à cirurgia tradicional e ser aplicada a alguns pacientes com doenças agudas. A terapia interventiva minimamente invasiva pode ser utilizada como complemento da cirurgia tradicional e aplicada a doentes com algumas doenças agudas.