A cirurgia para a hipertensão portal (HPT) na cirrose hepática é diferente de qualquer outra cirurgia abdominal, em que o risco de complicações pós-operatórias, ressangramento e morte é muito maior se as indicações para a cirurgia não forem rigorosamente controladas e a escolha do procedimento cirúrgico não for razoável. A manifestação hemodinâmica mais proeminente da hipertensão portal é o aumento da pressão venosa portal, que é o principal fator na formação de varizes esofagogástricas fúndicas. Os estudos hemodinâmicos pré-operatórios habitualmente utilizados incluem a ecografia com Doppler (DUS), a endoscopia, a angiografia por TC em espiral (CTA), a angiografia do sistema da veia porta por ressonância magnética (MRPVG), a venografia portal transarterial e a canulação da veia hepática para manometria e angiografia. Avaliando cuidadosamente os resultados dos estudos acima referidos, pode ser feita a escolha correcta da modalidade pré-operatória. Wei Chen, Departamento de Cirurgia Biliar e Pancreática, Shanghai Renji Hospital, Shanghai, China A maioria dos pacientes tem uma escolha razoável de tratamento para a HPT com base em estudos hemodinâmicos pré-operatórios detalhados. No entanto, uma vez que a etiologia e os factores das alterações hemodinâmicas são diferentes em cada doente, a combinação das alterações intra-operatórias da pressão portal e do estudo hemodinâmico pré-operatório resulta numa escolha mais científica e razoável da modalidade cirúrgica e num melhor resultado cirúrgico. Depois de bloquear o tronco principal da veia porta, a pressão de atresia venosa portal hepática (HOPP) e a pressão de atresia venosa portal suja (SOPP) podem ser medidas e a pressão de perfusão máxima (MPP) pode ser calculada, e a MPP=SOPP-HOPP. A MPP não depende do fluxo sanguíneo portal, mas reflecte principalmente o volume de perfusão portal, e quanto maior for o valor, maior é o volume de perfusão portal e maior é o fluxo sanguíneo portal para o fígado. Se o valor for negativo, significa que o fluxo sanguíneo portal tem um fenómeno de refluxo, ou seja, há um fluxo sanguíneo que se afasta do fígado, pelo que este valor tem um valor de referência importante para a seleção cirúrgica da HPT. Devido à dificuldade e ao risco dos métodos de medição da pressão acima referidos, especialmente a medição da HOPP tem de ser efectuada através da medição da pressão por punção da veia porta hepática lateral após o bloqueio da veia porta, o que limita a aplicação deste método na clínica. A medição direta intra-operatória da pressão portal livre (PPL) é o método mais fiável de refletir a pressão portal, que é um indicador objetivo e quantitativo, e acredita-se geralmente que só quando a pressão portal é ≥ 22 mmHg (30 cmH2O) é que pode ocorrer rutura das varizes e hemorragia. Em contraste, a literatura ocidental utiliza frequentemente a pressão de gradiente venoso hepático (HVPG) ≥ 12 mmHg como limiar para a ocorrência de varizes e hemorragia, e a HVPG é a diferença entre a pressão venosa hepática incorporada (WHVP) e a pressão venosa hepática livre (FHVP), que é aproximadamente igual à pressão portal livre (FPP) menos a pressão da veia cava inferior, que é em média cerca de 7,35 mmHg (10 cmH2O); portanto, o limiar de sangramento em pacientes com hipertensão portal é maior do que o da hipertensão portal doméstica, e geralmente é considerado menor do que o da hipertensão portal doméstica, que é o método mais confiável. O limiar de hemorragia em doentes com hipertensão portal doméstica é, por conseguinte, 2-3 mmHg mais elevado do que o relatado na literatura ocidental. Se a abordagem cirúrgica for selecionada com base nas alterações intra-operatórias da pressão da PPF, é essencial que os resultados da medição da pressão sejam exactos. O cateter tradicional de punção da veia omental direita transgástrica não é fácil de penetrar na veia mesentérica superior-portal, e o método de tomar o ponto zero de cada vez e ler os dados pelo método da coluna de água não é fiável, com um grande erro nos resultados, o que afecta grandemente a precisão. Por este motivo, utilizámos o ramo direito da veia cólica média para inserir o cateter na veia mesentérica superior-portal, que era muito fácil de inserir, e o comprimento do cateter inserido na veia mesentérica superior-portal era fácil de controlar, com cerca de 15 cm de comprimento. Além disso, ligámos o cateter a um transdutor de pressão com o ponto zero fixado ao nível da veia cava inferior, o que nos permitiu observar as alterações de pressão de forma dinâmica, e os resultados das alterações em diferentes fases cirúrgicas não foram afectados, exceto o ponto zero, que pode ter um ligeiro erro. A fim de investigar a relação entre a ocorrência de ressangramento e encefalopatia pós-operatória e a pressão portal intra-operatória, bem como o papel orientador das alterações da pressão portal intra-operatória na escolha da abordagem cirúrgica, resumimos os dados de 170 casos submetidos a dissecções vasculares pericárdicas e cirurgias combinadas nos últimos 7 anos em nosso hospital e classificamos os casos de quebra de fluxo em um grupo de alta pressão (valor de FPP pós-operatório ≥ 22 mmHg) e um grupo de baixa pressão (valor de FPP pós-operatório pós-operatório < 22 mmHg). De acordo com as mudanças dinâmicas dos valores de PPF intraoperatórios, não encontramos diferenças estatisticamente significativas nos valores de PPF entre os três grupos de pacientes no grupo de alta pressão, no grupo de baixa pressão e no grupo de cirurgia combinada após a laparotomia. Os valores de PPF dos três grupos de pacientes após a ligadura da artéria esplênica foram significativamente menores do que após a laparotomia, e as alterações nos valores de PPF dos três grupos de pacientes após a esplenectomia não foram significativas. O aumento médio dos valores de PPF foi maior no grupo de alta pressão após a ligadura do shunt, e não houve mais diferença significativa quando comparado com o período pós-abertura; enquanto não houve alteração significativa nos valores de PPF no grupo de baixa pressão. No grupo combinado, os valores de PPF diminuíram significativamente após a conclusão da cirurgia de derivação e aumentaram após o desmame, mas o índice final de PPF ainda era significativamente menor do que após a abertura, e não houve diferença significativa em comparação com o período após o desmame no grupo de baixa pressão. Dos resultados do acompanhamento pós-operatório (4-69 meses), houve 15 casos de ressangramento no grupo de rutura do shunt, em que a taxa de ressangramento foi significativamente maior no grupo de alta pressão do que no grupo de baixa pressão e no grupo combinado. Houve 3 casos de ressangramento pós-operatório no grupo combinado, todos ocorridos 1 ano após a cirurgia. O exame de MRPVG após o controlo da hemorragia revelou embolia da anastomose da veia esplenorrenal e re-formação de varizes do fundo esofagogástrico. Em termos de incidência de encefalopatia pós-operatória, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de baixa pressão, alta pressão e combinado. A dissecção vascular periportal é atualmente um procedimento muito utilizado para o tratamento da hipertensão portal, mas a incidência de ressangramento pós-operatório é elevada. A razão para este facto pode estar relacionada com o estado persistente de hipertensão portal após a dissecção, que leva ao reaparecimento da circulação colateral no sistema da veia porta, à recorrência da rutura e hemorragia das varizes do fundo esofagogástrico e à gastropatia hipertensiva portal (GHP). O nosso estudo mostra que o nível de pressão da veia porta após a cirurgia de quebra de fluxo determina em grande parte a ocorrência de ressangramento no período pós-operatório. O risco de ressangramento pós-operatório foi significativamente maior nos casos com FPP ≥ 22 mmHg após a cirurgia de quebra de fluxo do que nos casos com FPP < 22 mmHg. Portanto, o objetivo é reduzir a PPF para menos de 22 mmHg, independentemente do procedimento utilizado. Nenhuma cirurgia de derivação pode ser considerada quando a PPF cai abaixo do nível limite para sangramento após a cirurgia de derivação. A PPF em doentes com hipertensão portal cirrótica depende principalmente da resistência intra-hepática, da resistência vascular colateral e do fluxo sanguíneo visceral na cavidade abdominal. A essência da ligadura da artéria esplénica e da esplenectomia é um procedimento redutor do fluxo que pode reduzir o fluxo sanguíneo portal em 25% ~ 40% enquanto corrige o hiperesplenismo. De facto, a diminuição da PPF após a ligadura da artéria esplénica é a diminuição mais pronunciada da pressão durante todo o procedimento cirúrgico para a hipertensão portal, e a alteração da PPF após a esplenectomia não é significativa em comparação com a que ocorre após a ligadura da artéria esplénica. Se o grau de aumento da resistência intra-hepática é leve e ainda há mais fluxo sanguíneo para o fígado, a diminuição da PPF após a ligadura da artéria esplênica é mais pronunciada, indicando que o aumento do fluxo sanguíneo da artéria esplênica é responsável por uma proporção maior da PPF, e não há essencialmente nenhuma mudança na PPF após esplenectomia e desmame, e os valores de PPF após o desmame são em sua maioria <22 mm Hg, e geralmente não requerem derivação adicional; se houver um maior grau de resistência intra-hepática, e houver um maior grau de derivação hilar espontânea, então o esplênico Se a resistência intra-hepática for elevada e a derivação portal espontânea for elevada, então a diminuição da PPF após a ligadura da artéria esplénica é pequena, e o valor da PPF após o bypass é maioritariamente ≥ 22 mm Hg. O valor da PPF após a ligadura da artéria esplénica desempenha um papel importante na escolha do procedimento cirúrgico, e se a diminuição do valor da PPF for muito óbvia em comparação com a que ocorre após a laparotomia, ou se o valor da PPF for inferior ao limiar de hemorragia (22 mm Hg) em 2-3 mm Hg, então a cirurgia de bypass é viável, ou então a combinação de derivação e bypass é normalmente necessária. Uma vez que a queda da PPF após a ligadura da artéria esplénica é a queda de pressão mais óbvia durante toda a operação, se a PPF não se situar dentro do limiar de hemorragia após a ligadura da artéria esplénica, especialmente quando a PPF se mantém inalterada ou aumenta após a esplenectomia, deve ser considerada uma derivação adicional da veia esplénico-renal, porque a operação subsequente não só não reduzirá a pressão portal como a aumentará ligeiramente. Pelo contrário, aumentará ligeiramente. Normalmente, realizamos primeiro a anastomose da veia esplenorenal porque a redução da PPF facilita a realização da operação de derivação; se for o contrário, é fácil sangrar durante a operação de derivação e, se a operação de derivação for prolongada, pode provocar trombose da veia esplénica. Se não for possível determinar se a operação de derivação é necessária após a esplenectomia, a operação de derivação pode ser realizada em primeiro lugar e, em seguida, decidir se a operação de derivação deve ser realizada de acordo com a alteração do valor da FPP e da tensão da veia esplénica.