Há duas questões que frequentemente incomodam os doentes com cirrose: 1) como tratar os doentes com hipertensão portal e hemorragia gastrointestinal e 2) se se deve remover cirurgicamente o baço nos casos de hipertensão portal sem hemorragia gastrointestinal, mas com esplenomegalia e hiperesplenismo. A veia porta é formada pela confluência da veia esplénica e da veia mesentérica superior e, em circunstâncias normais, o sangue do baço e dos intestinos flui através da veia porta para a veia cava inferior e de volta para o coração. Para fazer uma analogia, o fígado é um armazém e a veia porta é o caminho para entrar no armazém. Se a veia porta estiver estreitada ou bloqueada, uma grande quantidade de sangue proveniente do trato digestivo e do baço não consegue chegar ao fígado e estagna no sistema da veia porta, resultando num aumento da pressão na veia porta, o que é conhecido como hipertensão portal. Existem muitas razões para o aumento da pressão na veia porta, sendo as principais na China a cirrose pós-hepatite e a cirrose esquistossomótica. I. Hemorragia com risco de vida Após o bloqueio deste canal principal da veia porta, o seu ramo subordinado, a veia esplénica, também não é liso, e não há saída para o sangue no baço, o que leva ao aumento do baço, e a função do baço será alterada após a estagnação por um período de tempo, o que leva ao aumento da destruição dos componentes formados do sangue no baço, e as manifestações clínicas são a diminuição do quadro sanguíneo total, a diminuição da imunidade, a diminuição da resistência do corpo e o sangramento da pele e das gengivas, etc. Quando a hipertensão portal persiste, o fluxo sanguíneo estagnado na veia porta tem de encontrar outras vias de saída, e essas vias de saída são a circulação colateral entre a veia porta e a veia cava. Normalmente, estes ramos colaterais raramente se abrem porque a via principal está desobstruída, mas na hipertensão portal, estes ramos colaterais abrem-se e dilatam-se gradualmente para desviar o sangue e aliviar a hipertensão portal. De todos os circuitos colaterais, os primeiros a serem afectados, com os maiores diferenciais de pressão e as alterações mais pronunciadas, são as veias da extremidade inferior do esófago, na base do estômago. Quando o sangue da veia porta é desviado por esta via, deixa atrás de si um grande número de veias torcidas e dilatadas que, em determinadas condições, podem romper-se, provocando uma hemorragia gastrointestinal superior com risco de vida. Tratamento Então, será que todos os doentes com hipertensão portal necessitam de tratamento cirúrgico? Em primeiro lugar, devemos esclarecer que, uma vez que a pós-cirrose é a causa principal da hipertensão portal e que a cirrose é irreversível, o tratamento da hipertensão portal incide principalmente nas complicações e não na causa (exceto no caso do transplante hepático). Podemos classificar os doentes com hipertensão portal em três situações: sem hemorragia, hemorragia aguda e recuperação após controlo da hemorragia, e o tratamento é diferente em diferentes situações. 1, não há história de sangramento e apenas esplenomegalia hiperesplenismo geralmente não defendem a cirurgia profilática, mas há 2 casos podem ser adequadamente relaxados indicações para a cirurgia: (1) gastroscopia descobriu que varizes esofágicas graves com sinal de eritema, e a relação de área de sinal de eritema é maior que 20%. (2) O hiperesplenismo da esplenomegalia restringe a vida e o trabalho do paciente e impõe um enorme ônus à vida e à economia da família. 2 . A hemorragia aguda é tratada principalmente com medicação e endoscopia e, se for ineficaz, também pode ser tratada com terapia intervencionista, que geralmente não é adequada para cirurgia de emergência. Como o estado geral do paciente, a função hepática e a função de coagulação se deterioram significativamente após a hemorragia, e eles não podem suportar outro golpe de cirurgia, a cirurgia apressada só aumentará o risco de cirurgia e mortalidade, e hoje em dia, o tratamento não cirúrgico pode fazer a grande maioria dos pacientes sangrando sob controle, e passar o período perigoso suavemente, de modo a criar condições sistêmicas e locais para prevenir a ressangramento na próxima etapa. 3, após o controlo da hemorragia e a recuperação do estado geral do doente e da função hepática melhorarem gradualmente, pode ser considerado o tratamento cirúrgico precoce, uma vez que esperar demasiado tempo pode levar a uma nova hemorragia. Os dados mostram que, uma vez que o sangramento gastrointestinal superior ocorre em pacientes com hipertensão portal, a taxa de ressangramento dentro de um ano pode chegar a 60% ~ 70%, e a taxa de ressangramento dentro de dois anos é próxima de 100%, a taxa de mortalidade do primeiro sangramento é de 40% ~ 70%, e a taxa de mortalidade de cada sangramento subsequente será maior. Para além disso, cada hemorragia causa danos adicionais na função hepática e, eventualmente, conduz à insuficiência hepática. Por conseguinte, o tratamento cirúrgico atempado pode trazer muitos benefícios para os doentes, incluindo: ① a possibilidade de nova hemorragia é significativamente reduzida, o que não só evita os danos no fígado ou noutros órgãos causados por cada hemorragia, mas também poupa o elevado custo de cada tratamento. (ii) O hiperesplenismo é melhorado, e a contagem de glóbulos brancos e plaquetas é significativamente maior. ③A pressão da veia porta é moderadamente reduzida, o que melhora significativamente a função gastrointestinal e o nível de nutrição corporal e, ao mesmo tempo, favorece a prevenção e o tratamento da ascite. ④ Como a função hepática tende a estabilizar e melhorar, a qualidade de vida será significativamente melhorada. Existem dois tipos de métodos cirúrgicos, nomeadamente, a cirurgia de derivação e a interrupção do fluxo, cada um com as suas próprias vantagens e desvantagens. A cirurgia de derivação consiste em reduzir a pressão da veia porta através do redireccionamento do fluxo sanguíneo, de modo a atingir o objetivo da hemostase, a cirurgia é traumática, existem muitas complicações, o requisito da função hepática é elevado e é fácil produzir encefalopatia hepática após a cirurgia, pelo que a aplicação clínica é limitada. A dissecção consiste em obter hemostase através do bloqueio das varizes fúndicas na extremidade inferior do esófago, preservando a cadeia de derivação natural do esófago parietal, o que tem menos traumatismos cirúrgicos, menos complicações, menos requisitos para a função hepática e menos encefalopatias hepáticas. Com o estudo aprofundado da anatomia do sistema da veia porta e a melhoria das técnicas cirúrgicas nos últimos anos, a taxa de ressangramento após a operação de quebra de fluxo foi significativamente reduzida, atingindo basicamente o nível da operação de derivação, pelo que a operação de quebra de fluxo se tornou a operação principal para o tratamento cirúrgico da hipertensão portal na China. Para os doentes com hemorragias gastrointestinais recorrentes e função hepática deficiente, que não toleram a cirurgia de quebra de fluxo e a cirurgia de derivação, pode optar-se pelo transplante hepático, se as condições económicas o permitirem.