A classificação das estenoses laringotraqueais divide-se em duas categorias, de acordo com a sua natureza: estenoses congénitas ou idiopáticas e estenoses adquiridas, que podem ser divididas em supraglóticas, glóticas, infraglóticas e transglóticas, de acordo com o local de ocorrência. O tratamento da estenose grave, em particular, é muito complexo e difícil. Desde 1994, os autores têm utilizado métodos que incluem a ressecção da prega vocal submucosa com laser de CO2 ou a ressecção da cartilagem aritenoide, a reconstrução da prega vocal, a laringotraqueoplastia, a reconstrução laringotraqueal com retalho miocutâneo rotativo cervical anterior, a laringotraqueotomia com reconstrução de enxerto, a ressecção de cunha traqueal ou a anastomose término-terminal de segmentos estenóticos, etc., e têm obtido bons resultados. Os resultados são relatados a seguir. 1) Dados e métodos (1) Dados clínicos: Desde 1994, foram admitidos 77 doentes com vários tipos de estenose laringotraqueal, 45 do sexo masculino e 32 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 18 meses e os 69 anos, com uma idade média de 32,5 anos. Causas: lesões traumáticas (incluindo acidentes de viação, pescoço axial, estrangulamento com fio, quedas e outras) em 29 casos; lesões médicas em 43 casos, incluindo traqueotomia em 2 casos, cirurgia da tiroide em 8 casos, laringectomia parcial por cancro da laringe e laringectomia parcial alargada por cancro da laringe em 33 casos; queimaduras químicas em 2 casos; esclerose laríngea em 1 caso; causas desconhecidas em 2 casos. Locais de estenose: região supraglótica 13 casos, região glótica 11 casos, região subglótica 7 casos, estenose transglótica 42 casos, traqueia 4 casos. Registaram-se 38 casos sem lesões do esqueleto e 39 casos com lesões do esqueleto. O grau de estenose foi classificado de acordo com Cotton[1]: 3 casos de I° estenose (redução do lúmen <70%), 45 casos de II° estenose (redução do lúmen 70%-90%), 24 casos de III° estenose (redução do lúmen superior a 90%) e 5 casos de IV° estenose (atresia do lúmen). Cinquenta e nove destes casos foram tratados noutros hospitais com diferentes métodos de dilatação repetida, dilatação da membrana laríngea por laringectomia, enxerto de retalho de osso hioide, excisão de cicatriz cirúrgica, colocação de stents metálicos com memória e outros procedimentos reconstrutivos. (2) Métodos de tratamento Os seguintes métodos de reconstrução são utilizados, dependendo da localização e do grau de estenose da cirurgia a laser de CO2: principalmente adequado para estenose cicatricial do tipo prega vocal pequena, as teias laríngeas congénitas finas são os candidatos mais ideais para o tratamento a laser. Também é adequada para doentes com paralisia bilateral da abdução das pregas vocais. O procedimento é efectuado num laringoscópio microscópico sob anestesia geral, utilizando um laser pulsado de baixa potência de 8-10W e 0,1s para vaporizar ou cortar a membrana laríngea ou a banda adesiva, ou para excisar a submucosa das pregas vocais completamente paralisadas de um lado, ou para excisar parcialmente a cartilagem aritenoide com um pulso contínuo de 15-20W. O procedimento é simples. Reconstrução das pregas vocais: para os pacientes com estenose cicatricial simples das pregas vocais ou com paralisia bilateral das pregas vocais. Sob visão direta, a laringe é dividida e a submucosa é excisada da cartilagem aritenoide de um lado, a submucosa é excisada das pregas vocais e as pregas são suturadas e as pregas vocais são aumentadas tanto quanto possível sem apoio se não houver tecido cicatricial. Se houver tecido cicatricial na zona interaritenóidea, o tecido cicatricial é excisado e o retalho da mucosa circundante é retirado e enxertado na zona interaritenóidea e, em seguida, é colocado um tubo em T para o suportar. Laringotraqueoplastia: para estenoses laríngeas supraglóticas, glóticas, infraglóticas ou mistas com suporte de cartilagem laríngea intacto ou mínimo. A cavidade laríngea é dividida medialmente no pescoço e o tecido cicatricial da cavidade laríngea estenótica é removido sob visão direta ou, no caso de estenose menos grave, é removida uma cicatriz submucosa. A cavidade laríngea é alargada tanto quanto possível e é colocado um dilatador na cavidade laríngea, geralmente durante 3 a 6 meses, que é removido após a epitelização da ferida. A maioria dos dilatadores laríngeos são tubos em T. No caso da estenose traqueal subglótica e cervical, os casos ligeiros sem defeitos da cartilagem podem ser reparados através da excisão submucosa da cicatriz e da incisão em "Z" da mucosa; nos casos graves, devem ser utilizados enxertos. Reconstrução laringotraqueal com retalho miocutâneo rotativo cervical anterior: principalmente adequado para todos os tipos de cancro da laringe após laringectomia parcial e laringectomia parcial alargada para estenose laríngea, mas também para outros tipos de estenose laríngea em doentes com um desejo urgente de extubação. O retalho miocutâneo tem uma forma triangular ou oval e é igual à cavidade laríngea defeituosa. O músculo é descolado profundamente na fáscia do músculo esternocleidomastóideo, e as duas pontas do músculo ficam livres de tal forma que o retalho pode ser voltado para dentro da cavidade laríngea para cobrir completamente a cavidade do defeito. Após a confeção do retalho, uma sutura é colocada através do retalho no ponto de viragem, correspondendo à união anterior e às câmaras laríngeas, sendo depois puxada para fora da pele e atada quando a cavidade laríngea é fechada, de modo a formar a união anterior e as novas câmaras laríngeas e a evitar a estenose laríngea. Se for reparado um retalho miocutâneo triangular, a ponta é cortada e virada para dentro em direção à cavidade laríngea, de modo a que o lado da pele fique virado para a cavidade laríngea, e cada lado é suturado em conformidade para fechar a cavidade laríngea. Normalmente, não é necessário apoio pós-operatório. No entanto, o contorno cervical bilateral, o corte bilateral do músculo esternoglosso, a recorrência local do tumor e menos de 6 meses após o fim da radioterapia são considerados contra-indicações para a cirurgia. Dissecção laringotraqueal com implantação de um enxerto: Está indicada em casos de estenose ou atresia laringotraqueal em todas as áreas do defeito do esqueleto. A traqueia laríngea é dividida e o tecido cicatricial é excisado sob a mucosa, e são seleccionados diferentes materiais de enxerto, dependendo do tamanho e da localização do defeito. Os enxertos autólogos incluem retalhos de hioide em ponta, retalhos de cartilagem das costelas e retalhos periosteais do esternocleidomastóideo. Os materiais sintéticos incluem stents de titânio com memória de metal, que são colocados em tubos em T para suporte. Ressecção em cunha da traqueia ou ressecção segmentar da estenose com anastomose término-terminal: A ressecção em cunha da traqueia é adequada para estenoses localizadas no local da traqueotomia ou acima dele e o comprimento da estenose não excede 1,5 cm. A ressecção segmentar da estenose com anastomose término-terminal é adequada principalmente para estenoses segmentares cervicais da traqueia que não excedem 5 cm de comprimento. 2. Resultados A microlaringoscopia com laser de CO2 foi realizada em 5 casos, 4 casos (80,0%) foram curados de uma só vez e 1 caso (20%) foi curado numa segunda vez. ), com uma taxa de cura global de 100%. A reconstrução hilar vocal foi realizada em 11 casos, 10 casos foram curados de uma só vez e 1 caso foi perdido no seguimento, com uma taxa de cura de 90,91%. A laringotraqueoplastia foi realizada em 13 casos, 11 casos foram curados uma vez, 1 caso foi curado duas vezes, 1 caso não foi curado, a taxa de cura geral foi de 92,31%. Houve 40 casos de reconstrução laringotraqueal com retalho rotativo cervical anterior, 35 casos foram curados uma vez e extubados, 2 casos foram curados duas vezes e 2 casos não foram curados. A média com tubo T foi de 1 ano. Houve 9 casos de laringotraqueotomia com enxertos implantados, 1 caso não foi curado, a taxa de cura foi de 88,89%, incluindo 1 caso com stent de liga de memória e 8 casos com cartilagem de costela, osso hioide, retalho de músculo lingual esternoclavicular, etc. A média com tubo T foi de 5,5 meses. Dois casos foram curados por ressecção em cunha da traqueia e dois casos foram curados por anastomose término-terminal do segmento estenótico. Dos 77 casos, 6 casos não foram curados (incluindo perda de acompanhamento), 71 casos (92,21%) foram curados por extubação, 75 casos foram acompanhados por 1-10 anos e 4 casos apresentaram estenose novamente 1 a 3 anos após a cirurgia e foram curados após reoperação. 3. discussão A estenose laringotraqueal é uma das condições clínicas laringológicas mais difíceis, especialmente defeitos extensos da cartilagem, estenose circunferencial e estenose longa, embora existam muitos métodos de reconstrução com resultados variáveis a longo prazo. O diagnóstico de estenose laríngea envolve a determinação do local, comprimento e grau de obstrução e lesões complexas associadas, tais como paralisia das cordas vocais, amolecimento traqueal e fístula traqueo-esofágica. A cirurgia para a estenose laringotraqueal tem duas vertentes: por um lado, o lúmen efetivo da via aérea é aumentado através da excisão da cicatriz e da cobertura da ferida com retalhos de mucosa e pele para evitar a granulação e o crescimento da cicatriz; por outro lado, a integridade do stent laríngeo é restaurada para reduzir o colapso da via aérea devido à pressão negativa durante a inspiração e à compressão por tecidos moles e cicatrizes fora da traqueia laríngea, ou o diâmetro do stent laríngeo é aumentado para contrariar o estreitamento da via aérea devido ao crescimento da cicatriz dentro da laringe. Para as pessoas com cicatrizes limitadas, a excisão da cicatriz deve ser completa até ao tecido mole normal, a excisão da cicatriz deve ser submucosa, para preservar o máximo possível de tecido mucoso normal, e a maioria das feridas pode ser suturada diretamente após uma separação subtil submucosa. No caso de estenose mais grave ou mesmo de atresia, é difícil remover todo o tecido cicatricial. A cicatriz pode ser removida da estenose mais grave e a cicatriz existente pode ser utilizada como um stent parcial para a via aérea, podendo esta ser aumentada através do alargamento e aprofundamento do stent laringotraqueal. O tratamento microlaringoscópico da estenose laríngea com laser de CO2 tem apresentado resultados mais satisfatórios, o que pode estar relacionado à gravidade do quadro. Tratámos quatro doentes com paralisia bilateral dos adutores das pregas vocais após cirurgia da tiroide. Em três casos, foi realizada traqueotomia no momento da admissão e a mucosa de um dos lados da prega vocal foi incisada através da traqueotomia com anestesia e o músculo da prega vocal foi vaporizado com um laser pulsado de baixa potência de 8-10W, 0,1s, e o retalho da mucosa foi reposicionado e colado com bioproteína. Noutro caso, foi efectuada uma excisão parcial da cartilagem aritenoide através de canulação nasal, seguida de excisão parcial das pregas vocais. Num caso, foi removida uma membrana laríngea devido à formação de teias laríngeas. A prevenção de granulação pós-operatória obstruindo a via aérea ou formação de membrana laríngea posterior é a chave para este tipo de procedimento, enquanto a manipulação do laser não deve normalmente exceder 15 minutos para reduzir seu efeito térmico. No caso da estenose traqueal subglótica, pode ser mais difícil de tratar devido à sua exposição limitada e o número de casos tratados ainda é pequeno e precisa de ser mais bem avaliado. A alta taxa de cura da reconstrução hilar vocal e da excisão e reconstrução do tecido cicatricial da laringotraqueotomia também está relacionada à gravidade da doença. Em nosso departamento, temos usado o retalho miocutâneo rotativo cervical anterior para reconstrução laringotraqueal desde 1994 e temos obtido resultados satisfatórios. O retalho miocutâneo rotativo tem bom fluxo sanguíneo, alta viabilidade, suprimento sanguíneo principalmente da artéria tireóidea superior, extração flexível e conveniente, lesão mínima e bom suporte na mesma área cirúrgica da laringectomia. O retalho miocutâneo tem certa tensão e força, que pode efetivamente substituir a cartilagem aritenoide e as cordas vocais, e a superfície da cavidade laríngea reconstruída é lisa, e a superfície da pele fica voltada para a cavidade laríngea após a cirurgia, o que não é fácil de crescer granulação. O retalho deve ser feito o mais largo possível para garantir que a cavidade laríngea reconstruída seja espaçosa, de modo a não separar a pele do músculo ao fazer o retalho, o que pode afetar o fluxo sanguíneo do retalho, e não colocar muita tensão na anastomose ao fechar a cavidade laríngea, o que pode afetar a cicatrização. A reconstrução laríngea com um retalho do músculo rotador permite a remoção da cânula traqueal durante um longo período de tempo após a laringectomia parcial e a recuperação da função de respiração pela boca e pelo nariz, bem como o aspeto normal do pescoço e resultados funcionais satisfatórios de proteção da articulação e da deglutição. O retalho periosteal esternocleidomastóideo é utilizado principalmente para a reparação de estenoses subglóticas e traqueais. Ao cortar o retalho periosteal, o tecido mole na superfície deve ser preservado tanto quanto possível, o músculo esternocleidomastóideo não deve ser libertado excessivamente e os vasos de fornecimento de sangue deste músculo devem ser protegidos, o retalho periosteal com ponta tem um bom fornecimento de sangue e não é facilmente infetado e necrótico e, num futuro distante, o retalho periosteal pode produzir osso após o transplante. O enxerto de retalho hioide com ponta tem uma ponta muscular e um bom fornecimento de sangue e pode ser utilizado sem suporte, mas o osso hioide é duro e não pode ser facilmente suturado à cartilagem, pelo que falha frequentemente após a cirurgia devido à deslocação. A cartilagem livre da costela pode ser suturada firmemente à cartilagem ou pode ser aplicado um expansor, mas tem de ser feita uma incisão no tórax e a cartilagem da costela é propensa a necrose isquémica e é menos resistente a infecções. Um stent metálico de titânio com memória pode proporcionar um bom suporte, mas é propenso à regeneração do tecido de granulação no pós-operatório e deve ser utilizado com maior precaução em doenças benignas. O tratamento da estenose traqueal deve ser determinado de acordo com a localização e a extensão do seu estreitamento. Durante a operação, é importante evitar danificar os vasos sanguíneos de ambos os lados da traqueia e proteger o nervo laríngeo recorrente na fáscia paratraqueal, bem como manter a cabeça em flexão para a frente de 10-20° durante 2 semanas após a operação e efetuar exames de raios X regulares para compreender a situação do lúmen traqueal. Durante o tratamento deste grupo de casos, foi dada atenção suficiente para cobrir o trauma, não houve crescimento de granulação no pós-operatório e o tempo de extubação foi encurtado. Foram utilizados vários métodos durante a operação e foi dada atenção à reconstrução do stent laringotraqueal, e a cavidade laríngea reconstruída era suficientemente espaçosa, de modo que a taxa de cura deste grupo foi maior e o período de tratamento foi significativamente encurtado em comparação com o relatado por outros académicos no país e no estrangeiro.