Via aérea central
A estenose da via aérea central (CAS) é um estreitamento da traqueia, do brônquio principal e do brônquio médio direito causado por uma lesão. Pacientes com estreitamentos centrais das vias aéreas presentes com sibilância progressiva, o que frequentemente leva à insuficiência respiratória ou asfixia, resultando em morte. O diagnóstico é frequentemente confirmado por imagem e broncoscopia. Os doentes com estenose benigna das vias aéreas têm um longo período de sobrevivência e as expectativas dos doentes e das suas famílias são elevadas, esperando muitas vezes um alívio sintomático a longo prazo. A cirurgia é o tratamento tradicional, mas o procedimento em si comporta muitos riscos e muitos pacientes são inadequados ou incapazes de o tolerar devido às características das suas lesões ou insuficiência cardiopulmonar. Com o desenvolvimento de intervenções broncoscópicas, muitas lesões de estenose das vias aéreas que anteriormente exigiam cirurgia ou não podiam ser tratadas cirurgicamente podem ser tratadas satisfatoriamente com a ajuda de intervenções broncoscópicas [1].
1. dados e métodos
1.1 Dados clínicos Um total de 135 pacientes com estenose benigna das vias aéreas tratados sistematicamente de Janeiro de 2006 a Dezembro de 2011 no Departamento de Medicina Respiratória do Hospital Geral do Carvão foram analisados retrospectivamente. Havia 76 machos e 59 fêmeas. A idade variou de 5 a 84 anos, com uma média de 42,2 anos. Havia 29 estenoses endotraqueais (21,5%), 91 estenoses de parede (67,4%), 5 estenoses extraductais (3,7%) e 10 estenoses mistas (7,4%). Todos os pacientes apresentavam dispneia grave antes da cirurgia e a presença de estenose traqueal foi confirmada por TC e broncoscopia.
1.2 Materiais e métodos Instrumentos e métodos utilizados para intervenção traqueoscópica: (1) broncoscópio dobrável: um broncoscópio electrónico dobrável feito por Pentax, Japão; (2) coagulação de plasma de árgon: um instrumento de tratamento APC 300 feito por ERBE, Alemanha. O tratamento de coagulação de plasma de árgon foi realizado ajustando o caudal de ar para O,3-2 L/min e a potência de saída para 0,03-0,05 J/s; cada tempo de cautério foi de 2-5 segundos. (3) Balão de alta pressão: principalmente utilizando os Estados Unidos Boston
O tamanho e a pressão do balão é gradualmente aumentada quando o balão é expandido, com 8-10 atmosferas de pressão seleccionadas para cada expansão, durando 1 a 3 min de cada vez, e cada operação pode ser repetida 3-4 vezes; (4) congelação: o aparelho de congelação produzido pela empresa alemã ERBE é utilizado para congelar a lesão. (4) congelação: utilizando o aparelho de congelação produzido pela empresa alemã ERBE, a congelação é aplicada à lesão, são seleccionados 5 a 6 pontos para cada tratamento, geralmente cada ponto de congelação dura cerca de 1-2
(5) Stenting: foi utilizado o stent sobreposto do tipo Jiangsu Sigma Z, e o stent adequado foi seleccionado de acordo com o grau de estenose e comprimento da lesão. Sob visão traqueoscópica directa, o stent foi libertado alinhando a secção central do stent com a secção total da estenose, e depois a posição e dilatação do stent foram verificadas através do traqueoscópio, e a posição do stent podia ser ajustada através de uma pinça de biopsia, se necessário.
1.3 Critérios de estadiamento da estenose 1. tipo endotraqueal: tumor benigno intraluminal ou granuloma, corpo estranho, material necrótico. 2. tipo de parede: (1) estenose torcida ou curvada (2) estenose cicatrizada (3) estenose cónica (tipo ampulheta) (4) estenose em forma de teia (5) estenose em forma de crostas (6) colapso de membrana (7) fístula de via aérea (8) cartilagem traqueal calcificada. 3. tipo extra-traqueal: estenose de pressão externa, causada por lesões extra-traqueal que comprimem a traqueia, se malignas 4. tipo misto: granuloma + cicatriz (ou tipo ampulheta), fístula de via aérea + cicatriz / tipo ampulheta/granuloma.
1.4 Avaliação da eficácia
O índice de falta de ar foi pontuado de acordo com a escala de classificação da American Thoracic Society: Grau 0: normal; Grau 1: falta de ar durante caminhada rápida; Grau 2: falta de ar durante caminhada habitual; Grau 3: paragem devido a falta de ar durante caminhada habitual; Grau 4: falta de ar durante actividade ligeira.
Remissão completa (CR): remissão de estenose de 100-70% durante 1 mês; remissão significativa (SR): remissão de estenose de 69-40% ou mais durante 1 mês; marginalmente eficaz (MR): remissão de estenose de 39-10% durante 1 mês; não eficaz (NR): remissão de estenose inferior a 10%. Taxa de eficácia clínica = CR+SR/ número total de casos. Taxa de benefício clínico = CR+SR+MR/ número total de casos.
2 , Resultados
2.1 Tipagem da estenose e análise etiológica Neste grupo de pacientes com estenose central benigna das vias aéreas, houve 29 casos de estenose intraductal, 91 casos de estenose de parede, 5 casos de estenose extraductal e 10 casos de estenose mista. Entre as estenoses endotraqueais, 10 casos (34,5%) eram massas benignas, 9 casos (31,0%) eram corpos estranhos e 10 casos (34,5%) eram estenoses sarcóides; a classificação das estenoses endotraqueais é mostrada no Quadro 1; a etiologia das estenoses endotraqueais é principalmente a das estenoses cicatrizadas, que é mostrada no Quadro 2. (40%). No tipo misto de estenose, houve 5 casos de pós-pneumonectomia (50%), 4 casos de tuberculose (40%) e 1 caso de tumor neurofibrilar intradistalino que invadiu as vias aéreas.
Quadro 1
Estenose das vias aéreas tipo parede
Tipo de estenose tubulointersticial n (%)
Tipo de estenose das vias aéreas tipo parede n (%)
Torcido ou dobrado
2 (2.2)
Tipo bochecha
2 (2.2)
Estenose cicatrizada
61 (67.0)
Desabamento de membranas
5 (5.5)
Estenose cónica (tipo ampulheta)
12 (13.1)
Fístula das vias aéreas
4 (4.4)
Estenose semelhante à da web
4 (4.4)
Calcificação da cartilagem traqueal
1 (1.2)
Quadro 2 Etiologia da estenose das vias aéreas cicatrizadas
Classificação etiológica da estenose cicatrizada das vias aéreas n (%)
Classificação da etiologia da estenose cicatricial das vias aéreas n (%)
Entubação pós-traqueal, traqueotomia
33 (54.1)
Após a colocação do stent nu
9 (14.7)
Tuberculose
10 (16.3)
Radioterapia
2 (3.2)
Queimaduras
2 (3.2)
Anastomose pós-brônquica
4 (6.5)
2.2 Métodos de tratamento e eficácia O tratamento foi baseado nas manifestações broncoscópicas de estenose benigna das vias aéreas centrais, com uma escolha de métodos intervencionais endoluminais únicos ou combinados. 120 pacientes (94,5%) foram curados por métodos intervencionistas broncoscópicos nos casos que terminaram o tratamento até agora. As intervenções broncoscópicas utilizadas neste grupo foram: APC, CO2 crio-degelo, dilatação por balão e endopróteses (todas as endopróteses sobrepostas). Entre os pacientes curados, os diferentes tipos de estenoses tratadas são apresentados na Tabela 3. Os casos em que as intervenções traqueoscópicas falharam foram aqueles em que a colocação do tubo T foi realizada para estenoses mistas que tinham falhado 3-4 tratamentos; os dois casos tratados cirurgicamente falharam para estenoses de ampulheta. Uma das mortes foi devida a enfarte agudo do miocárdio, uma a hemoptise e outra a choque infeccioso, as duas últimas devido a traqueotomia após um acidente de viação e em estado vegetativo. Quatro dos casos ainda em tratamento eram estenoses mistas e quatro eram estenoses de parede (três eram estenoses cicatrizadas e um era uma estenose de ampulheta).
Quadro 3 Tratamento de casos curados
Tipo intraductal
Tipo de parede
Forma do canal
Misto
Total
Tratamento único
2
17
5
0
24
Dois tratamentos
27
54
0
0
81
Três tratamentos
0
13
0
4
17
Quatro tratamentos
0
7
0
0
7
Tratamentos específicos para cada tipo de estenose: 1. estenose endotraqueal: todos os pacientes curados por um único tratamento foram tratados com congelamento de dióxido de carbono, os restantes 27 foram curados por congelamento de dióxido de carbono combinado com APC. 2. (APC+ congelação 14, congelação+dilatação de balão 10, congelação+stenting 2), três tratamentos 18 (APC+ congelação CO2+dilatação de balão 4, congelação CO2+dilatação de balão 8, APC+dilatação CO2+stenting 6), quatro tratamentos 2 (APC+dilatação CO2+dilatação de balão+stenting); estenose cónica (ampulheta) Estenose em forma de teia: todas tratadas com dilatação por balão e curadas; tipo crosta, membrana colapsada, fístula das vias aéreas e cartilagem traqueal calcificada: todas tratadas com stent interno e lúmen traqueal alargado; alguns pacientes tratados com congelamento e descongelamento de dióxido de carbono ou congelamento-descongelamento combinados com APC para hiperplasia granulomatosa após stent. 3. estenoses extra-tubulares foram tratadas com endopróteses. 4. estenoses mistas: todas foram tratadas com uma combinação de três tratamentos (APC + congelamento de CO2 + balão para 3 pacientes e APC + congelamento de CO2 + stent para 2 pacientes). Os resultados dos vários tipos de estenoses das vias aéreas tratadas por intervenção broncoscópica são apresentados no Quadro 4
Quadro 4
Avaliação da eficácia (x+s)
Estenose endotraqueal
Estenose da parede
Estenose extraductal
Estenose mista
Grau de melhoria da estenose (%)
91.3+3.86
55.6+2.17
82.0+3.74
47.3+6.80
Tempo de tratamento (m)
0.59+0.10
3.34+0.4
*
4.75+0.85
Falta de ar pré-operatório (pontos)
2+0.166
3.23+0.08
3.6+0.25
4.0+0.0
Quanto tempo de falta de ar no pós-operatório (pontos)
0.37+0.09
1.16+0.053
0.8+0.2
1.75+0.45
Remissão completa (CR) (casos)
24
17
5
0
Sinais de Remissão (SR) (casos)
4
47
0
3
Minimamente eficaz (MR) (casos)
1
14
0
1
Nulo (NR) (casos)
0
2
0
2
Taxa de eficácia clínica (%)
96.6
80
100
50
Taxa de benefícios clínicos (%)
100
97.5
100
66.7
*Todos os pacientes com estenose extraductal tiveram a sua estenose das vias aéreas melhorada por endoprótese, seguida de tratamento para a patologia primária.
3. discussão
Apesar da sua origem benigna, a estenose pode afectar seriamente a função respiratória devido à sua localização na via aérea central, ou causar pneumonia obstrutiva ou atelectasia pulmonar, resultando em tosse recorrente, tosse e sibilo, o que pode afectar seriamente a qualidade de vida do paciente e até levar à morte. O desenvolvimento da pneumologia interventiva levou a uma rápida mudança no tratamento da estenose benigna das vias aéreas e permitiu aos pacientes evitar os riscos de cirurgia de coração aberto.
Para a tipagem etiológica dos nossos casos, 45 (33,3%) foram intubação e traqueotomia pós-traqueal, 28 (20,7%) foram tuberculose, 15 (11,1%) foram massas benignas, 14 (10,4%) foram stents nus, 11 (8,1%) foram corpos estranhos, 4 (3%) foram queimaduras, 4 (3%) foram anastomose pós-bronquial, 2 foram pós-radioterapia, poli condromalácia 2, condromalácia traqueal 2, amiloidose 2, estenose traqueal congénita 1, goitre 3, massas mediastinais 2.
A análise deste grupo de casos mostra que a grande maioria dos pacientes com estenose benigna das vias aéreas são curados por intervenção traqueoscópica e não necessitam de tratamento cirúrgico. A maioria destes pacientes foram curados com um ou dois tratamentos, com um pequeno número a exigir uma combinação de três ou mais tratamentos. A estenose endotraqueal é a mais melhorada e pode geralmente ser curada com congelamento de CO2 ou combinada com terapia APC, com um tempo de tratamento curto e bom prognóstico. No entanto, a estenose granulomatosa pode ser transformada em estenose de cicatriz muralhada se se tratar de uma ampla lesão de base. As causas mais comuns de estenose da parede são estenose cicatrizante: intubação traqueal, pós-traqueotomia e tuberculose endobrônquica. No nosso grupo, registaram-se 33 casos (68,7%) de pós-traqueotomia e 8 casos (16,7%) de tuberculose. A estenose cicatricial requer normalmente uma combinação de dois ou mais métodos de tratamento, sendo o congelamento do dióxido de carbono o principal tratamento. Entre as estenoses da parede do canal, as estenoses cicatrizadas e as estenoses cónicas são as que demoram mais tempo a tratar, requerem frequentemente uma combinação de métodos e têm o pior prognóstico. A estenose purulenta requer o menor tempo de tratamento e é geralmente curada por dilatação por balão seguido de congelamento e descongelamento do dióxido de carbono, com alguns pacientes a necessitarem de um stent endotraqueal de curto prazo para o melhor prognóstico. Os stents endotraqueais são preferidos para o tratamento da estenose tubular e podem ser removidos uma vez que a compressão tenha sido removida. O tratamento da estenose mista requer uma combinação de três ou mais tratamentos e requer o maior tempo de tratamento e o pior prognóstico.
Com a melhoria de várias técnicas de reanimação de cuidados críticos e tratamento de apoio respiratório na China, o tempo de sobrevivência dos doentes críticos é prolongado e a proporção de doentes submetidos a intubação ou traqueotomia traqueal a longo prazo está a aumentar gradualmente, pelo que a estenose traqueal devida a estes factores médicos é comum, e este grupo ocupa o primeiro lugar na etiologia da estenose benigna das vias aéreas centrais. Portanto, como prevenir a intubação traqueal e a estenose das vias aéreas induzida pela traqueotomia deve ser levada a sério. Wu Xuan et al. relataram uma análise dos factores de risco para estenose traqueal complicando a intubação traqueal em 560 pacientes submetidos a traqueotomia com ventilação mecânica, na ordem da sua influência: tempo de intubação, infecção respiratória, e diabetes mellitus. Verificou-se que a entubação para além de 7 d resultou em lesão traqueal pós-intubação em 94,5% dos pacientes e lesão significativa resultando em estenose traqueal em 9% dos pacientes. A relação entre a pressão do balão e a lesão da mucosa traqueal depende principalmente da relação entre a pressão do balão e a pressão de perfusão da mucosa traqueal (valor normal 22-32 mmHg). Payne et al [2] relataram que, a uma pressão do balão de 30 cmH2O, o fluxo sanguíneo da mucosa foi parcialmente bloqueado e a pressão de perfusão da mucosa diminuiu 30-60%; a 40 cmH2O, a perfusão foi significativamente reduzida e a mucosa ficou pálida; quando a pressão do balão atingiu 45 cmH2O O fluxo sanguíneo da mucosa está completamente bloqueado até ao ponto de lesão da mucosa traqueal, e complicações pós-operatórias a longo prazo. Para evitar lesões isquémicas na mucosa traqueal devido à hiperinsuflação do balão, muitos estudiosos sugerem que a pressão do balão deve ser inferior a 25 mmHg (34 cmH2O). Liang Hua et al [3] descobriram em estudos com animais que a deflação por balão durante 20 minutos teve um efeito protector sobre a lesão da mucosa traqueal, e que o prolongamento contínuo do tempo de deflação com base nisso não teve qualquer significado prático para melhorar o prognóstico. As soluções actuais para a lesão mucosa causada pela intubação traqueal incluem principalmente: 1. a adopção de fecho mínimo (MOP) e volume de fecho mínimo (MOV); 2. a deflação temporizada do balão; 3. a utilização de novos cateteres traqueais: tais como cateteres traqueais de dois cilindros de um só fio, fecho faríngeo de cateteres traqueais, etc. estão na fase de testes em animais, através da comparação com cateteres traqueais normais de um só fio, tendo-se verificado que a cada 2 horas alternam cateteres traqueais de dois cilindros de um só fio A inflação e a deflação dos dois sacos aéreos tiveram um efeito significativamente menos prejudicial na mucosa traqueal do que com um cateter traqueal normal de um quisto [4]. Em 2008, Li Yaqiang et al [5] relataram que entre 386 casos de estenose benigna das vias aéreas centrais, 248 casos (64,25%) tiveram tuberculose brônquica, 58 casos (15,03%) tiveram intubação traqueal a longo prazo e pós-traqueostomia, e a estenose tuberculosa foi a segunda causa mais comum de estenose neste grupo. A segunda maior incidência de estenose tuberculosa neste grupo esteve provavelmente relacionada com o controlo actual da incidência da tuberculose na China e com o diagnóstico e tratamento precoce da doença.
Neste grupo, 120 pacientes (94,5%) com estenose benigna das vias aéreas centrais foram curados por intervenção broncoscópica, indicando que a maioria dos pacientes com estenose benigna das vias aéreas podem ser tratados satisfatoriamente com intervenções broncoscópicas não invasivas. Existem muitos tratamentos traqueoscópicos disponíveis, e a escolha do tratamento adequado tem sido uma questão de longa data para nós. Existem muitos tipos etiológicos diferentes de estenoses benignas das vias aéreas centrais, e não existe uma orientação clara sobre a escolha de tratamento.