Estudos recentes descobriram que no hemisfério cerebral, tumores de crescimento lento (por exemplo, gliomas de baixo grau ou meningiomas) são mais susceptíveis de causar convulsões do que tumores de crescimento rápido (por exemplo, glioblastomas), especialmente os gliomas de baixo grau com o corpo principal do tumor localizado no córtex cerebral, onde os pacientes têm frequentemente epilepsia como primeiro sintoma [1]. A cirurgia é ainda o principal tratamento para pacientes com epilepsia relacionada com tumores, e há muitos factores que influenciam o prognóstico da epilepsia antes e depois da cirurgia, que são revistos abaixo. 1. factores pré-operatórios 1.1 Factores relacionados com a epilepsia 1.1.1 Idade de início e duração da doença: É geralmente aceite que quanto mais precoce for o início da epilepsia em pacientes adultos com glioma de baixo grau, melhor será o prognóstico. O prognóstico é mais pobre para os que têm >40 anos em comparação com os que têm ≤40 anos, como evidenciado por tempos de sobrevivência mais curtos e um pior controlo das apreensões. Além disso, quanto mais curta a duração da epilepsia, mais cedo o tumor é detectado e tratado cirurgicamente, e melhor o prognóstico para a epilepsia.Chang et al[3] descobriram que aqueles com epilepsia pré-operatória de >1 ano tinham dificuldade em controlar a epilepsia após a cirurgia. No entanto, Zhou Yanhong et al[4] concluíram que não havia correlação significativa entre a duração da epilepsia e o prognóstico. 1.1.2 Tipo e frequência das convulsões: Estudos demonstraram que: as formas de convulsões simples têm um prognóstico melhor do que as formas de convulsões múltiplas; as convulsões tónico-clónicas generalizadas e as convulsões afásicas simples têm um prognóstico melhor; as convulsões parciais complexas têm um prognóstico pior, como evidenciado por uma tendência de recorrência após a retirada de drogas no pós-operatório; as convulsões parciais são mais susceptíveis de recorrência do que as convulsões generalizadas, cujas razões ainda não são compreendidas[3]. No Reino Unido, Shorvon [5] seguiu 792 pacientes com convulsões de início precoce durante uma média de 7,2 anos e mostrou que a frequência das convulsões no prazo de seis meses após o primeiro início era o preditor mais importante de remissão, tendo os pacientes que tiveram apenas duas convulsões no prazo de seis meses uma probabilidade de 95% de conseguir uma remissão de um ano e uma probabilidade de 47% de uma remissão de cinco anos no prazo de seis anos após o diagnóstico, enquanto que os que tiveram ≥10 convulsões no prazo de seis meses tinham uma probabilidade de 95% de conseguir uma remissão de um ano e uma probabilidade de 47% de uma remissão de cinco anos. 10 apreensões no prazo de seis meses, as taxas de remissão de 1 ano e 5 anos foram de 75% e 24%, respectivamente. Os resultados podem fornecer uma referência para a avaliação da frequência das convulsões antes e depois da cirurgia em pacientes com gliomas de baixo grau. Chang et al[3] dividiram estes pacientes em convulsões controladas por drogas e convulsões não controladas e descobriram que o prognóstico de epilepsia era significativamente melhor no primeiro grupo do que no segundo. O prognóstico para o primeiro era significativamente melhor do que o do segundo. 1.1.4 Manifestações do EEG: Muitos estudos demonstraram que aqueles com descargas síncronas bilaterais no EEG têm um prognóstico melhor do que aqueles com anomalias num hemisfério, anomalias difusas ou focais; aqueles com picos focais localizados nos lobos temporais parietais, occipitais, centrais, médios ou anteriores têm um prognóstico melhor do que aqueles nos lobos temporais frontal e posterior. O risco de mau prognóstico é aumentado naqueles cuja forma básica de onda EEG é lenta; aqueles que apresentam disritmias de alta amplitude, ondas de convulsões patológicas difusas ou multifocais, e que não melhoram significativamente com o tratamento, tendem a ter um mau prognóstico. Estudos estrangeiros relataram[6-7] que a localização do foco epiléptico pelo EEG está de acordo com a TC, RM e outras imagens na faixa de 60%-80%, e quanto maior for a taxa de conformidade entre os dois, melhor será o controlo da epilepsia após a remoção cirúrgica do tumor. 1.2 Factores relacionados com o tumor 1.2.1 Manifestações de imagem: ①Tumour localização: Como os lobos frontal e temporal têm as características anatómicas da condução das fibras nervosas e da circulação sanguínea, os pacientes com gliomas de baixo grau nos lobos frontal e temporal têm uma maior incidência de epilepsia, e o seu prognóstico de epilepsia após a remoção do tumor não é tão bom como o dos pacientes no lobo parieto-occipital, especialmente quando o tumor está localizado no lobo temporal, o hipocampo, amígdala e outras estruturas do sistema límbico estão frequentemente envolvidos. O prognóstico após a ressecção tumoral não é tão bom como o dos pacientes com epilepsia do lóbulo parieto-occipital. Rossi et al[8] descobriram que o tamanho do tumor teve um impacto significativo no prognóstico da epilepsia, tendo os pacientes com tumores de diâmetro >4cm tido um controlo de convulsões pós-operatório mais fraco do que os que tinham tumores ≤4cm. Estas características são factores que reflectem as características de crescimento e agressividade do tumor. Podem levar a uma redução da pressão de perfusão cerebral local, vascularização e microcirculação prejudicada, alterações isquémicas e perturbações metabólicas, que por sua vez induzem a formação de uma certa gama de focos epilépticos e, em última análise, afectam o resultado cirúrgico e o prognóstico da epilepsia. No entanto, há falta de relatórios definitivos, tanto a nível nacional como internacional, demonstrando o impacto destes factores no prognóstico da epilepsia. 1.2.2 Tipos patológicos: Os gliomas de baixo grau são clinicamente definidos como astrocitomas, oligodendrogliomas e oligodendro-astrocitomas com uma classificação de Kernohan grau I ou II ou OMS grau I ou II. Schramm et al[9] sugeriram num estudo recente que existe um novo subtipo de astrocitoma com uma longa história de epilepsia que apresenta um prognóstico clínico benigno, com uma patologia de infiltrados astrocíticos bem diferenciados, baixa densidade de células tumorais, nenhuma fase cariotípica e um índice de proliferação imunohistoquímica MIB-1 de <1% e P53(-). 1%, P53 (-), célula glial CD34 e MAP2 (-); os autores concluíram que a classificação deveria ser de grau I da OMS. No entanto, se isto indica que quanto mais baixo o grau do glioma, melhor o prognóstico, permanece por estudar. 2. factores intra-operatórios 2.1 Extensão da ressecção tumoral A prática clínica demonstrou que a ressecção completa da organomegalia por si só não pode eliminar completamente as descargas epilépticas, e que a taxa de eliminação das descargas epilépticas só pode ser melhorada através da expansão da ressecção de parte do tecido cerebral que envolve a lesão, especialmente a matéria branca do cérebro. Zhou Yanhong et al[10] descobriram que havia uma relação significativa entre o grau de ressecção tumoral e o prognóstico de epilepsia, e a taxa de desaparecimento de epilepsia pós-operatória foi significativamente maior nos doentes com ressecção tumoral completa (82,3%) do que naqueles com ressecção tumoral incompleta (incluindo ressecção quase total e subtotal, 55,5%); isto é consistente com os resultados de Chang et al[3]. 2.2 A monitorização do EEG cortical e abordagem cirúrgica Luan et al [11] trataram 600 pacientes com electrocoagulação de baixa potência e cautério térmico sozinho ou em combinação com ressecção de focos epilépticos, e os resultados mostraram que a percentagem de pacientes com o Engel grau I após electrocoagulação e cautério térmico sozinho foi de cerca de 50% e a taxa de eficiência (Engel grau I e II) foi de cerca de 75%, enquanto a taxa de eficiência global de electrocoagulação e cautério térmico em combinação com ressecção de focos epilépticos foi de cerca de 90%. A eficiência total da electrocoagulação e cautério combinado com a ressecção de focos epilépticos foi de cerca de 90%. No seu estudo, Zhou Yanhong et al[10] mostraram que o prognóstico dos doentes com epilepsia foi melhorado pela ressecção da lesão tumoral seguida de transecção subperitoneal múltipla (MST) do córtex com espinhas do que apenas pela ressecção da lesão (p = 0,021). Num estudo de Liu Yunlin et al[12] , foram utilizadas diferentes abordagens cirúrgicas (incluindo a ressecção de focos epilépticos, MST, calosotomia selectiva do corpus, ressecção do pólo temporal, etc.) dependendo do EEG pré-operatório e do desempenho do EEG cortical intra-operatório, e os pacientes mostraram uma melhoria significativa do EEG (P < 0,01) e desaparecimento ou redução significativa das convulsões com 1 semana e 5 anos de pós-operatório em comparação com o pré-operatório. Pode-se ver que o tratamento cirúrgico selectivo da epilepsia baseado no ECoG intra-operatório após ressecção tumoral em pacientes com gliomas de baixo grau pode ajudar a melhorar o prognóstico da epilepsia. 3 Factores pós-operatórios 3.1 Complicações pós-operatórias 3.1.1 Infecção intracraniana: Os casos de infecção intracraniana que causam epilepsia não são incomuns no campo da neurocirurgia, e os mecanismos envolvidos são amplamente debatidos. Contudo, em qualquer caso, é benéfico e não prejudicial para o clínico minimizar o risco de infecção no doente durante o período perioperatório para assegurar o prognóstico da epilepsia do doente. 3.1.2 Hemorragia intracraniana: Inclui a hemorragia subaracnoídea, a hemorragia intracerebral e a hemorragia subdural, e está principalmente associada a manipulação intra-operatória inadvertida ou hemostasia inadequada. Qualquer forma de hemorragia tem o potencial de provocar convulsões, sendo a hemorragia subcortical mais frequentemente relatada na literatura como levando à epilepsia interictal [13]. A hemorragia intracraniana, uma complicação da cirurgia do glioma, tem frequentemente um mau prognóstico quando leva a um estado persistente de epilepsia [14]. Portanto, a prática intra-operatória rigorosa e a observação pós-operatória próxima da condição, a detecção atempada e a gestão rápida são essenciais para evitar a ocorrência de epilepsia pós-operatória. 3.1.3 Edema cerebral e pressão craniana elevada: isto pode agravar a hipoxia cerebral, que pode levar a uma descarga neuronal anormal de células e causar epilepsia. Portanto, o tratamento activo do edema cerebral e a redução da hipertensão craniana após a cirurgia é benéfico na redução das convulsões. 3.2 O uso pós-operatório de DEA tem um impacto significativo no prognóstico a curto prazo da epilepsia. Datta et al [15] relataram que cerca de 70%-80% das apreensões podem ser controladas com a administração atempada e regular de DEA, com taxas de remissão de cerca de 70% com monoterapia e apenas um aumento de 6,0% com polifarmácia. Numerosos estudos na China também demonstraram que a taxa de controlo completo da epilepsia e a taxa efectiva global são significativamente maiores nos doentes que recebem medicação formal do que nos que recebem tratamento informal e nos que não recebem tratamento. De acordo com Shi Baolin et al [16], um mau controlo da epilepsia pela primeira vez com uma única droga é um factor de risco para o prognóstico. Embora a maioria das conclusões acima sejam retiradas da eficácia do controlo de drogas na epilepsia primária, a eficácia do uso correcto do DEA pós-operatório em pacientes com gliomas de baixo grau pode ser usada como referência. 3.3 Radioterapia pós-operatória Jenrow et al[17] concluíram que doses baixas de raios X podem suprimir convulsões sem complicações graves, e Kortmann et al[18] mostraram que 80% dos pacientes com gliomas de baixo grau tinham um controlo eficaz das convulsões após radioterapia, e Ruda et al[19] estudaram 25 pacientes com gliomas de baixo grau que se apresentavam como epilepsia refratária e descobriram que, após radioterapia pós-operatória, 19 deles tinham mais convulsões do que os outros. Num estudo de 25 pacientes com glioma de baixo grau que se apresentam como epilepsia refractária, Ruda et al. Num estudo da Organização Europeia de Investigação em Terapia do Cancro (EORTC22845) [20], a taxa de remissão da epilepsia a 1 ano foi mais baixa no grupo de radioterapia pós-operatória do que no grupo de observação (25% vs 41%). Estão em curso estudos clínicos sobre a eficácia da radioterapia pós-operatória imediata na redução de convulsões em doentes. 3.4 A terapia genética demonstrou ser mais sensível à quimioterapia em doentes com oligodendroglioma com deleções heterozigóticas dos cromossomas 1p e 19q. Existem poucos relatórios de terapia genética para o controlo da epilepsia. Se for possível identificar "genes epilépticos" induzidos por tumores, os medicamentos de terapia genética também podem ser um novo tratamento para a epilepsia. Actualmente, estão disponíveis vários métodos de imagem tais como a tomografia por emissão de fotões simples (SPECT), a tomografia por emissão de pósitrões (PET), a espectroscopia de ressonância magnética (MRS) e a magnetoencefalografia (MEG) para avaliar a perfusão cerebral do sangue, o metabolismo da glucose, o consumo de oxigénio e o metabolismo energético, e a actividade eléctrica dos neurónios no cérebro. Isto, por sua vez, orienta a cirurgia de epilepsia e assim maximiza o prognóstico da epilepsia. No entanto, estes testes não estão amplamente disponíveis devido a várias restrições. Espera-se que estas técnicas avançadas estejam amplamente disponíveis num futuro próximo, trazendo benefícios à maioria dos pacientes epilépticos.