A escleroterapia é a injecção de um agente esclerosante líquido ou de espuma numa veia anormalmente dilatada ou esteticamente desfigurada, causando danos endoteliais através da reacção do agente esclerosante com o endotélio do vaso, resultando no fecho e esclerose do vaso alvo, que é eventualmente absorvido pelo tecido circundante. A escleroterapia é um tratamento minimamente invasivo para doenças venosas crónicas dos membros inferiores e é actualmente utilizada para dilatação capilar, dilatação reticular, varizes e algumas malformações venosas. Tanto para fins estéticos como terapêuticos, a escleroterapia é um tratamento longo, testado e seguro. Seleccionando o paciente certo, a escleroterapia tem a certeza de dar resultados satisfatórios. Existem dois tipos principais de escleroterapia, o mais utilizado é o polidocanol e o outro é o sulfato de tetradecilo de sódio. Ambos têm a estrutura molecular de ácidos gordos de cadeia longa e são anfifílicos, de modo que formam partículas com uma estrutura de bílis. Estas partículas interagem com as membranas celulares das células endoteliais causando a desnaturação das proteínas nas membranas celulares e a destruição das células endoteliais, causando assim a fibrose vascular. Estes agentes esclerosantes podem ser injectados tanto como líquido como, devido às suas propriedades moleculares, também podem ser utilizados sob a forma de espuma. Dependendo do diâmetro dos recipientes visados para tratamento, deve ser utilizado o agente esclerosante líquido ou de espuma apropriado. Em geral, a escleroterapia líquida é recomendada para dilatação capilar, enquanto a escleroterapia de espuma é mais eficaz do que a escleroterapia líquida para dilatação reticular, veias safenas varicosas, pequenas veias safenas varicosas e algumas malformações venosas. As principais indicações para a escleroterapia são dilatação capilar, dilatação reticular, veias safenas varicosas, pequenas veias safenas varicosas, veias varicosas com veias penetrantes incompetentes, veias varicosas residuais ou recorrentes após tratamento, úlceras venosas e malformações venosas. As contra-indicações absolutas à escleroterapia incluem: alergia a agentes esclerosantes; doença sistémica grave onde o paciente não pode tolerar escleroterapia; trombose venosa superficial aguda ou trombose venosa profunda; infecção local na área tratada; infecção sistémica grave; paciente que requer travagem ou repouso prolongado no leito; doença arterial oclusiva grave; forame oval patenteado sintomático é também uma contra-indicação para pacientes tratados com escleroterapia com espuma. Embora o forame oval patenteado sintomático seja uma contra-indicação, não se recomenda o ultra-som cardíaco para todos os pacientes injectados com escleroterapia de espuma para descartar o forame oval patenteado. As contra-indicações relativas incluem: gravidez; edema dos membros inferiores; mau controlo glicémico em doentes com diabetes; complicações avançadas da diabetes; doença oclusiva arterial moderada; mau estado geral do doente; asma brônquica; e alergias significativas. Além disso, para pacientes que requerem escleroterapia, a presença de um estado hipercoagulável, distúrbios de coagulação e um histórico de trombose venosa profunda precisam de ser considerados, e embora não sejam contra-indicações, precisam de ser pesados pelo paciente que os trata. Resultados clínicos Os resultados da escleroterapia no tratamento da dilatação venosa capilar e reticular são relativamente satisfatórios e a recidiva pós-operatória é incomum, sendo a maioria dos casos de recidiva devida a tratamento inadequado. No tratamento de varizes, a escleroterapia com espuma de varizes proporciona um alívio significativo dos sintomas e melhora a qualidade de vida dos pacientes. No entanto, estudos randomizados controlados demonstraram que a escleroterapia com espuma tem uma taxa de recorrência ligeiramente mais elevada de veias varicosas pós-operatórias do que a cirurgia convencional. Um estudo prospectivo de Chapman et al. mostrou uma taxa de recanalização de 27% a 1 ano e até 64% a 5 anos após a escleroterapia com espuma, com 16,5% dos pacientes susceptíveis de necessitarem de ser tratados de novo com escleroterapia com espuma dentro de 2 anos após a cirurgia. A eficácia da escleroterapia com espuma é também satisfatória para úlceras causadas por varizes, com taxas de cura de úlceras de 79%-96% relatadas na literatura. As vantagens da escleroterapia em relação ao tratamento cirúrgico são menos invasivas, recuperação mais rápida e menos dor para o paciente. Além disso, a escleroterapia é relativamente barata em comparação com outros tratamentos minimamente invasivos para varizes, tais como laser e radiofrequência. Embora a segurança da escleroterapia para a doença venosa dos membros inferiores tenha sido bem documentada, existem complicações associadas à escleroterapia que não podem ser ignoradas, algumas das quais podem afectar a estética do membro afectado, tais como a dilatação capilar localizada e a hiperpigmentação, e outras que podem afectar a qualidade de vida do paciente e até ameaçar a vida, tais como necrose da pele, acidente vascular cerebral e trombose venosa profunda. Iremos agora discutir as complicações associadas à escleroterapia e os tratamentos preventivos associados. 1. a dilatação capilar local pode ocorrer como resultado de escleroterapia causando obstrução dos vasos de saída, destruição endotelial e alterações no ambiente hormonal dos tecidos circundantes, resultando na proliferação local de pequenos vasos. As injecções de escleroterapia para dilatação capilar e dilatação reticular devem ser cuidadosamente examinadas para abordar adequadamente o refluxo venoso que pode levar à dilatação capilar ou reticular. Outras precauções incluem: 1) Selecção da concentração apropriada de agente esclerosante para os diferentes diâmetros de vasos e minimização da concentração de agente esclerosante utilizado. 2) Redução do volume injectado em cada local. 3) Compressão apropriada após tratamento. Para uma dilatação capilar localizada onde o refluxo possa estar presente, os agentes esclerosantes podem ser reaplicados para tratar estes refluxos venosos. 2. a incidência de hiperpigmentação relatada na literatura não é a mesma, variando de 6% a 80%, devido ao tipo e concentração do agente esclerosante utilizado. A hiperpigmentação pode ocorrer como resultado de depósitos de heme sérico e hiperpigmentação pós-inflamatória. A hiperpigmentação devida à escleroterapia tende a ser auto-cura, com a grande maioria a desaparecer após 1 ano, ou se tal não for possível, o tratamento a laser pode ser utilizado. 3. a necrose da pele é muito rara. A principal causa de necrose da pele é a injecção inadvertida de agentes esclerosantes em pequenas artérias, que causa espasmo arterial sustentado e isquemia distal do tecido resultando em necrose da pele. Para além da embolia arterial local que causa isquemia distal do tecido, pode haver complicações tais como síndrome do compartimento fascial, necrose tecidual e danos nos nervos. Em geral, a necrose de pele <4mm de diâmetro pode sarar com mudanças de penso regulares, mas podem permanecer pequenas cicatrizes e, em casos raros, a lesão necrótica pode precisar de ser removida e suturada de novo. Para reduzir o risco de injecção acidental de pequenas artérias, o recipiente injectado deve ser cuidadosamente observado durante o tratamento para distinguir entre artérias e veias. Outras medidas de tratamento incluem a infiltração local de 1% de lidocaína, compressas frias, heparinização sistémica, aplicação intravenosa de dextrano, vasodilatadores orais, e terapia trombolítica. Além disso, em áreas ósseas com menos tecido mole, como o tornozelo, a terapia de compressão pós-operatória deve evitar a pressão excessiva para evitar a necrose local da pele. A incidência de trombose venosa superficial não é elevada, com alguma literatura a relatar uma incidência de 4 ou 4% de trombose venosa superficial. Clinicamente, a esclerose venosa após a escleroterapia não é frequentemente facilmente distinguida da trombose venosa superficial e da tromboflebite, e o diagnóstico de trombose venosa superficial baseia-se frequentemente em sintomas associados à tromboflebite, tais como eritema duro com pressão, pelo que a trombose venosa superficial sem sintomas pode não ser detectada. A trombose venosa superficial tende a sarar espontaneamente e o tratamento inclui compressão contínua com meias de compressão, elevação do membro afectado e o uso de anti-inflamatórios não esteróides. A anticoagulação não é um tratamento de rotina. 5. a incidência de trombose venosa profunda após escleroterapia com espuma varia ao longo da literatura, possivelmente porque alguns pacientes assintomáticos com trombose venosa profunda não são detectados a tempo. Num estudo de registo francês que incluiu 12.173 casos, apenas uma pessoa desenvolveu trombose numa veia proximal profunda e cinco desenvolveram trombose venosa profunda na perna inferior. Um estudo britânico que incluiu 11.537 casos mostrou uma incidência de trombose venosa profunda de 0,5%. Em contraste, no estudo de Myer et al, a incidência de TVP foi de 3,2%, mas nenhum destes pacientes apresentava sintomas. Existe portanto o risco de que alguns pacientes com trombose venosa profunda após escleroterapia clínica de espuma possam não ser atendidos, mas se isto tem um impacto no prognóstico do paciente requer um estudo mais aprofundado. Estados hipercoaguláveis, doses excessivas de injecção e tratamento cirúrgico simultâneo aumentam o risco de ocorrência de TVP. A aplicação de meias com gradiente de compressão após a escleroterapia e o encorajamento dos pacientes a serem activos precocemente pode reduzir o risco de trombose venosa profunda. 6. a incidência da escleroterapia não é elevada, com uma incidência relatada de 0,6% na literatura. Os pacientes devem ser seleccionados com cautela para os que sofrem de alergias e devem ser descontinuados e tratados com terapia de apoio adequada logo que ocorram manifestações alérgicas durante a injecção de escleroterapia. 7. as complicações neurológicas incluem perturbações visuais, enxaqueca, ataque isquémico transitório e AVC. A incidência de perturbações visuais após a escleroterapia com espuma é de 1,4%. Uma é a presença de uma derivação da direita para a esquerda, especialmente se o forame oval não estiver fechado, de modo que parte do gás no agente esclerosante de espuma possa entrar na circulação através destas derivações, especialmente no sistema carotídeo, o que pode causar os sintomas correspondentes; a outra é a reacção entre o agente esclerosante e os vasos sanguíneos, causando um aumento de 5-hidroxitriptamina e endotelina-1, resultando em vasoconstrição parcial e causando enxaquecas e perturbações visuais. O outro agente esclerosante reage com os vasos sanguíneos causando um aumento de 5-hidroxitriptamina e endotelina-1, levando a vasoconstrição parcial e causando enxaquecas e distúrbios visuais. A incidência tanto de ataques isquémicos transitórios como de AVC é muito baixa, com uma incidência de 0,01% de AVC relatada na literatura. A incidência de ataques isquémicos transitórios e de AVC está principalmente relacionada com a via de derivação da direita para a esquerda, onde os gases ou trombos embólicos causados por agentes esclerosantes entram no sistema arterial intracraniano através da derivação e causam sintomas. A escleroterapia deve portanto ser administrada numa quantidade cuidadosamente controlada, com os membros inferiores do paciente elevados durante a injecção, e depois o paciente deve ficar quieto durante 5-10 minutos e evitar a manobra de Valsalva. Em geral, a escleroterapia é segura e eficaz no tratamento de doenças venosas associadas dos membros inferiores e pode satisfazer as exigências de alguns pacientes em termos de invasividade e estética mínimas. Desde que as indicações e contra-indicações sejam estritamente respeitadas, que os procedimentos padrão sejam seguidos e que sejam tomadas precauções, a maioria das complicações devem ser evitadas.