Este artigo foi publicado em
Departamento de Cirurgia Abdominal, Centro de Cirurgia Minimamente Invasiva, O Primeiro Hospital Filiado da Faculdade de Medicina de Guangzhou
[Objectivo: Explorar um método simples, eficaz e não invasivo para a avaliação e pontuação das aderências abdominopélvicas. Métodos:O ultra-som combinado com capturas de ecrã de técnicas laparoscópicas foi utilizado para avaliar qualitativa e quantitativamente o grau de aderências por processamento de imagem. Resultados:A sensibilidade e especificidade do ultra-som para o diagnóstico qualitativo das aderências foi superior a 93%, e não houve diferença significativa entre o diagnóstico quantitativo da área e a extensão das aderências e a laparoscopia. Conclusão: O ultra-som pode ser utilizado como um método eficaz e não invasivo para avaliar o grau de aderências. Zhang Chengpeng, Departamento de Cirurgia Geral Minimamente Invasiva, O Primeiro Hospital da Universidade Médica de Guangzhou
[Palavras-chave] Adesões abdominopelvicas; Ultra-som; Método de avaliação
As adesões pós-operatórias sempre foram uma questão problemática para os cirurgiões, e de acordo com um estudo recente, há entre 2.000 e 14.000 casos de problemas relacionados com a adesão no Reino Unido todos os anos [1], e o custo do tratamento de complicações relacionadas com a adesão nos Estados Unidos foi de 1,3 mil milhões de dólares em 1994 [2]. As adesões pós-operatórias representam aproximadamente 90% de todas as adesões abdominopélvicas [3], e um grande número de estudos tem sido realizado por académicos no país e no estrangeiro para prevenir adesões, mas poucos estudos clínicos quantitativos sobre a prevenção e o tratamento das adesões pós-operatórias têm sido relatados, principalmente devido à falta de métodos apropriados de avaliação da adesão clínica. ct, mri e ultra-som têm sido mais estudados nos últimos anos como métodos não invasivos de avaliação diagnóstica, mas não foram propostos critérios de diagnóstico quantitativos maduros [4 ]. Realizámos um estudo comparativo de 23 casos de adesões utilizando tanto ultra-sons como laparoscopia de Outubro de 2004 a Março de 2006, numa tentativa de encontrar um conjunto de estudos de pontuação de adesão e de avaliação que pudessem ser utilizados clinicamente. Isto é relatado abaixo.
1 Dados e métodos
1.1 Dados gerais:Os critérios de inclusão foram: ① história anterior de cirurgia abdominal e pélvica com um período pós-operatório de >1 semana. ②Recent necessidade de cirurgia laparoscópica repetida. Critérios de exclusão: ① aqueles com lesões murais peritoneais congénitas que afectam os resultados da ecografia. (ii) os que sofrem de tuberculose peritoneal ou tumor. (iii) as que têm hérnia incisional. Foi seleccionado um total de 23 casos com 37 incisões na parede abdominal. Entre eles, 10 casos eram masculinos e 13 casos femininos; a idade variou entre os 33 e os 90 anos.
1.2 Métodos de estudo: Foram utilizados dois métodos para comparar a avaliação por ultra-sons e a avaliação laparoscópica.
1.2.1 Critérios de diagnóstico por ultra-sons das aderências: (i) continuidade dos ecos de ultra-sons do peritoneu; (ii) mobilidade dos órgãos a diferentes níveis sob a parede abdominal; (iii) deformação dos órgãos aderentes.
1.2.2 Diagnóstico qualitativo das aderências: antes do diagnóstico por ultra-sons, o doente deve ser informado da presença de doenças que causam redução da respiração, tais como doença pulmonar obstrutiva crónica e obesidade excessiva, e se o deslizamento paralelo dos órgãos subabdominais em áreas normais da parede abdominal é inferior a 1 cm quando o doente está a respirar calmamente. Se as aderências directas do fígado, útero ou intestinos à parede abdominal forem consideradas, ou se houver uma deformação das vísceras quando deslizam de ângulos diferentes, usando a gravidade, isto é positivo. É estabelecida uma adesão não densa se uma destas condições estiver presente. No caso de aderências densas, deve haver: (i) perturbação da continuidade peritoneal; (ii) deslizamento visceral espontâneo com menos de 1 cm de actividade ou inactividade visceral durante a respiração profunda, e movimento angular das vísceras a diferentes níveis.
1.2.3 Diagnóstico quantitativo das aderências: isto inclui uma avaliação da área de aderências, bem como uma avaliação do grau de aderências. Os pacientes que preenchem os critérios de selecção são submetidos a um exame de ultra-sons um dia antes da laparoscopia, com a sonda de ultra-sons pontuada com merocianina a intervalos de aproximadamente 1 cm e o centro do ponto marcado no bordo da aderência. O diagnóstico laparoscópico é feito no momento da cirurgia estabelecendo primeiro um pneumoperitôneo, colocando o laparoscópio, primeiro explorando a cavidade abdominal e observando a presença ou ausência de aderências para diagnóstico qualitativo, e depois marcando a extensão laparoscópica das aderências com uma fonte de luz vermelha com a lente laparoscópica perto da borda das aderências num ponto em que a lente é visível fora da parede abdominal, com o centro da fonte de luz 0,5 cm fora do centro do marcador original (uma vez que o tamanho da fonte de luz laparoscópica é de 1 cm). A área laparoscópica de aderências é marcada com uma cor diferente com base na representação original do ultra-som, e a distância do desvio é marcada dentro ou fora do limite original do marcador. Fotografias foram tiradas e introduzidas no computador. Pela primeira vez, o software Photoshop foi utilizado para calcular a área de aderências, ou seja, para fazer pleno uso da capacidade do próprio Photoshop de ler os valores de pixel dentro das imagens seleccionadas para derivar a área contida dentro do locus do ultra-som e das imagens laparoscópicas separadamente para comparação.
1.2.4 Avaliação do grau de aderência da parede abdominal Foi desenvolvida uma escala, como se pode ver no Quadro 1. O grau de aderências da parede abdominal sob ultra-sons foi pontuado como uma percentagem da área total de aderências densas; o grau de aderências da parede abdominal sob laparoscopia foi pontuado como uma percentagem da área total de aderências que exigia uma separação nítida das aderências separadas intra-operatoriamente.
2 Resultados
2.1 Diagnóstico qualitativo das aderências por ultra-sons: a análise estatística foi realizada utilizando o teste Qui-quadrado emparelhado. a estatística SPSS mostrou que P=1.000 para o diagnóstico de aderências densas por ultra-sons versus laparoscopia, P=0,688 para o diagnóstico de aderências soltas por ultra-sons versus laparoscopia, e P=1.000 para o diagnóstico qualitativo de aderências totais por ultra-sons versus laparoscopia. 1.000, indicando que a diferença entre o diagnóstico qualitativo das aderências por ultra-sons e o diagnóstico qualitativo das aderências por laparoscopia não era significativa, nem para aderências densas nem para aderências soltas. A sensibilidade diagnóstica global do ultra-som para a presença de aderências foi de 94,7% e a especificidade global para excluir a presença de aderências foi de 94,1%.
2.2 Diagnóstico quantitativo de aderências por ultra-som – software Photoshop para obter a área de aderências: foi utilizado o teste de soma emparelhada para análise estatística. os resultados da análise SPSS podem concluir que o diagnóstico definitivo da área de aderências densas por ultra-som em comparação com o diagnóstico laparoscópico P=0,099; o diagnóstico quantitativo da área de aderências soltas por ultra-som em comparação com o diagnóstico laparoscópico P= 0,079; indicando que não há diferença estatística no diagnóstico quantitativo (de área) de aderências densas e soltas com ultra-sons em comparação com a laparoscopia.
2.3 Diagnóstico quantitativo das aderências por ultra-sons – avaliação do grau: a análise estatística foi realizada utilizando um teste t emparelhado. A análise SPSS comparando a pontuação das aderências diagnósticas por ultra-sons com a pontuação das aderências diagnósticas por laparoscopia produziu P=1.000, indicando que não houve diferença significativa no diagnóstico quantitativo da pontuação das aderências por ultra-sons em comparação com a laparoscopia.
3 Discussão
As causas das aderências intra-abdominais são principalmente adquiridas, excepto para um número muito pequeno de anomalias congénitas na cavidade abdominal. As causas comuns incluem inflamação abdominal, lesão, hemorragia, corpos estranhos intra-abdominais, radiação abdominal e injecção intra-abdominal de quimioterapia (quimioterapia). As aderências peritoneais são uma resposta comum ao trauma peritoneal e ocorrem principalmente após a cirurgia. Apesar dos grandes avanços nas técnicas cirúrgicas modernas, as aderências intra-abdominais pós-operatórias são ainda uma complicação comum após a cirurgia abdominal, com uma incidência de até 90% [3].
A formação de aderências ocorre na camada peritoneal e a sua ocorrência é determinada pelo contacto entre as duas superfícies de plasma feridas e a inibição da actividade fibrinolítica entre 5-7 d após o início da lesão peritoneal; a formação de aderências e a reepitelização não adesiva são os dois resultados após a lesão peritoneal.
No passado, o diagnóstico das adesões intra-abdominais baseava-se principalmente em julgamentos subjectivos baseados na história e apresentação clínica do paciente ou, no caso de experiências com animais, o método de dissecação após a execução do animal era utilizado para as estudar, o que não podia ser aplicado em estudos clínicos. Nos últimos anos, a utilização da laparoscopia forneceu alguma base para o diagnóstico de aderências intra-abdominais, mas a laparoscopia como teste invasivo não pode obviamente ser amplamente utilizada para o diagnóstico de aderências intra-abdominais, mas o desenvolvimento da cirurgia laparoscópica requer um elevado grau de julgamento pré-operatório da presença de aderências intra-abdominais, a fim de evitar complicações tais como danos nos órgãos intra-abdominais, perfuração do canal intestinal, hemorragia, hematoma e peritonite causada pela colocação cega do laparoscópio para melhorar a qualidade do procedimento.
Foram escolhidos três indicadores independentes para determinar a avaliação das adesões intra-abdominais, a fim de melhorar a sensibilidade do diagnóstico.
3.1 A continuidade do peritoneu no ultra-som: Borzellino et al. concluíram que se não houver aderências sob a parede abdominal, então a ecogenicidade do peritoneu mural deve ser contínua, e que se houver uma quebra nesta continuidade ou se se tornar irregular com ecos pontilhados ou lamelares, então a mudança é considerada como sendo devida à presença de aderências, com uma sensibilidade diagnóstica de 100% no seu estudo.
3.2 Movimento relativo entre as vísceras subabdominais e a parede abdominal: Normalmente, na ausência de aderências, o movimento das diferentes profundidades das vísceras intra-abdominais deve ser linear e paralelo ao do peritoneu mural. Sigel et al. propuseram primeiro a utilização de ultra-sons para diagnosticar a presença de aderências da parede abdominal através da observação do movimento das vísceras em resposta ao movimento respiratório ou impacto de sondas artificiais, a fim de identificar o local das aderências e seleccionar opções cirúrgicas, com uma sensibilidade e especificidade de 95% e A sensibilidade e especificidade são de 95% e 100% respectivamente. Também medimos a distância de deslizamento visceral utilizando uma estrutura intra-abdominal relativamente estável a vários níveis de profundidade como marcador, e colocando o umbigo ou um fio entre a sonda e a parede abdominal, o que produz uma sombra acústica como marcador de referência de movimento relativo.
3.3 Deformação dos órgãos aderentes: Zhang Xiaoying et al [5] propuseram a ideia da injecção directa intra-abdominal de fluido de equilíbrio (ou seja, ultra-sons com meios abdominais) para a detecção da aderência por ultra-sons. Zhu Fu et al [6] relataram a utilização de ultra-sons para diagnosticar a presença de aderências, explorando o movimento restrito dos órgãos devido às aderências, que se deformam durante o movimento. Utilizámos estes mesmos princípios e concentrámo-nos nas adesões de órgãos, tais como as do fígado e do útero.
Os sistemas de avaliação quantitativa anteriormente utilizados para adesões incluem o sistema de avaliação Nair, o sistema de avaliação de lixiviação e o sistema de pontuação da gravidade da aderência Oncel. Estas avaliações têm de ser realizadas a olho nu, ou seja, os resultados são obtidos dissecando o animal após a execução e fazendo observações grosseiras, e estes métodos não são clinicamente aplicáveis. Neste estudo, baseámo-nos na classificação da lixiviação e da aderência de Oncel, com o objectivo de especificar um sistema de pontuação adequado tanto para a avaliação ultra-sónica como laparoscópica das aderências.
O ultra-som é um teste de imagem clínica amplamente utilizado que é actualmente simples de realizar, barato e não invasivo. Uma comparação entre ultra-som e laparoscopia para aderências abdominais mostra que o ultra-som pode ser utilizado para o diagnóstico qualitativo das aderências e pode diferenciar entre aderências densas e soltas; o ultra-som pode ser utilizado para o diagnóstico quantitativo das aderências e não há diferença significativa entre o diagnóstico da área de aderência e o grau de aderência em comparação com a laparoscopia. O sistema de pontuação da aderência, que pode ser combinado com a área de aderências (quantas) pode ser utilizado para estudos de controlo clínico da aderência. Como esta experiência foi uma avaliação comparativa no trabalho clínico, ainda há falta de comparação e acumulação de amostras de modelos experimentais animais, pelo que este estudo ainda precisa de ser mais desenvolvido.
Referências]
[1] MOSCOWITZ I,WEXNER S. Contribuições das adesões ao custo dos cuidados de saúde.Administração do financiamento dos cuidados de saúde.Base de dados MEDPAR 1990-1996 [M]// DIZEREGA G, DECHERNEY A,DIAMOND M,et al. Peritoneal Suegery.New York:Springer Ver-lag,2000.
[2] REY N F, DENTON W G,THAMER M,et al. Abdominal adhe-siolysis:nos cuidados e despesas dos doentes nos Estados Unidos em 1994 [J]. Am Coll Surg,1998,186:1-9.
[3] Cao WG, Zhang JZ. A ocorrência de adesões peritoneais e as suas estratégias de prevenção [J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2002, 22(3):181-183.
[4］ LINEMEN A,SPRENGER D, STEITZ H O, et al. Detecção e mapeamento de aderências intra-abdominais através da utilização de imagens funcionais de cine- MR:resultado preliminar [J radiology,2000,217:421-425.
[5] Zhang S Y, Li G J, Gui Chang Q. Detecção de aderências abdominais pós-operatórias através de injecção intraperitoneal guiada por ultra-sons de líquido de equilíbrio [J]. Chinese Journal of Ultrasound Diagnosis, 2004, 5(4): 263-266.
[6] Zhu F, Wang T D, Gao J. Diagnóstico ultra-sónico das aderências da parede abdominal anterior e uterina em 16 casos [J]. Journal of Clinical Ultrasound Medicine, 2005, 6(7): 204.