Weiner e Lipscom relataram em 1956 que as rupturas fechadas do tendão de Aquiles eram a terceira ruptura mais comum de todas as rupturas fechadas do tendão do corpo. Em 1989, Jozsa et al. relataram que a ruptura do tendão de Aquiles foi responsável por 40% de todas as rupturas de tendões tratados cirurgicamente e foi a primeira. (i) Etiologia A causa exacta da ruptura do tendão de Aquiles fechado não é bem compreendida. Muitos factores têm um impacto na ruptura do tendão de Aquiles. Segundo Zhang Jianzhong do Departamento de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital Tongren de Pequim, a teoria da degeneração tendinosa é que o fornecimento de sangue no tendão é danificado por degeneração, doença ou trauma, levando a alterações degenerativas no tendão de Aquiles. Sob stress repetido, ocorrem pequenas lágrimas no tendão de Aquiles, que não podem ser reparadas eficazmente devido à redução do fornecimento de sangue, e finalmente ruptura. 2. a teoria mecânica é que a ruptura do tendão de Aquiles é causada pela acção anormal das forças mecânicas. Outras hormonas, tais como hormonas sistémicas ou tópicas, podem causar um desenvolvimento deficiente das fibras de colagénio, reduzindo a força do tendão de Aquiles e aumentando o risco de ruptura do tendão de Aquiles. 3. os antibióticos de quinolona têm um efeito tóxico no tendão de Aquiles e podem causar tendinite de Aquiles, o que pode eventualmente levar à ruptura do tendão de Aquiles. Por exemplo, a pefloxacina pode reduzir a produção de glicoproteínas do núcleo, alterando assim a estrutura do tendão e as suas propriedades biomecânicas, tornando o tendão propenso à ruptura por fadiga. 4. outras: algumas doenças sistémicas tais como espondilite anquilosante, artrite reumatóide e gota podem causar inflamação do tendão de Aquiles e ruptura sob forças externas. A incidência de ruptura do tendão de Aquiles tem sido relatada como sendo maior no grupo sanguíneo O. Arner e Lindholm sugeriram três tipos de lesões indirectas no tendão de Aquiles: 1) quando o joelho é endireitado e o antepé é impelido com peso, por exemplo, ao começar a correr ou ao fazer alguns movimentos de salto; 2) quando o tornozelo é repentina e inesperadamente dorsiflexão após uma queda ou escorregamento; 3) quando o tornozelo é repentina e forçosamente dorsiflexão plantar, por exemplo, ao cair de uma altura após um salto. As lesões directas são menos comuns do que as indirectas e podem ser fechadas ou abertas. As lesões fechadas ocorrem frequentemente quando o tendão de Aquiles é rompido por um golpe directo de uma força externa sob baixa tensão. As lesões abertas ocorrem frequentemente quando o tendão de Aquiles está sob tensão e é cortado por um objecto cortante ou esmagado. As lágrimas crónicas do tendão de Aquiles podem ser o resultado de uma lesão aguda que não é diagnosticada precocemente ou tratada adequadamente. Também pode ser o resultado de inflamação crónica após síndrome de uso excessivo e tendinite de Aquiles. Rupturas parciais ou pequenas lágrimas do tendão de Aquiles também podem ser causadas por tensões repetitivas e o tecido cicatrizado pode alongar o tendão de Aquiles e causar fraqueza. Lea, Smith e Shields et al. relataram que o local da ruptura do tendão de Aquiles foi 4%-14% na junção musculotendinosa, 72%-73% no meio do tendão de Aquiles e 14%-24% perto da fixação do osso do calcanhar. (ii) Apresentação clínica e diagnóstico A ruptura do tendão de Aquiles ocorre principalmente em homens jovens e de meia-idade. A idade máxima de ruptura do tendão de Aquiles é de 30-40 anos. A relação da esquerda para a direita é de 1,2:1, com um ligeiro aumento do lado esquerdo. As rupturas bilaterais são extremamente raras. Os pacientes têm geralmente um historial de trauma, tal como ouvir um som súbito no calcanhar durante o exercício, ou sentir-se chutado por trás. Imediatamente após a lesão, o paciente sente dor no calcanhar, fraqueza na parte inferior da perna e coxear. Mais tarde o calcanhar vai inchar. Alguns pacientes podem ter menos dor ou não ter inchaço. Alguns pacientes podem ter uma ruptura sem dor. Outros pacientes têm sintomas tais como dor localizada e rigidez antes do tendão de Aquiles ser rompido. Se a lesão for causada por um instrumento cortante, pode ser vista uma ferida aberta no tendão de Aquiles e o tendão de Aquiles pode ser exposto. Ao exame, o paciente pode ter fraqueza na plantarflexão e dorsiflexão passiva do tornozelo do lado afectado, em comparação com o lado saudável. Uma depressão pode ser palpada no local da ruptura do tendão de Aquiles e há uma dor de pressão significativa. Se a lesão for prolongada e o inchaço for grave, a extremidade interrompida do tendão de Aquiles não é facilmente palpável. A articulação do tornozelo ainda pode ser parcialmente flexionada devido à integridade dos outros tendões flexores. Cerca de 20% dos doentes falham e o tratamento é atrasado. Um teste de Thompson positivo é útil para o diagnóstico. O paciente é colocado numa posição propensa ou ajoelhado com os pés pendurados na borda da cama e o músculo do bezerro afectado é apertado com a mão imediatamente abaixo da parte mais estendida do músculo gastrocnémio do lado saudável e imediatamente plantar flexiona o tornozelo do lado saudável, enquanto o tornozelo afectado não se move. Em doentes com lesões abertas, a ruptura do tendão de Aquiles pode ser examinada a partir da ferida. Raios-X: Os raios-X são úteis tanto para identificar fracturas concomitantes como para sinais indirectos nas imagens laterais para ajudar no diagnóstico. Por exemplo, a margem do triângulo do calcanhar anterior é irregular, distorcida ou mesmo inexistente. Ultra-som: é menos caro, mais rápido, mais reprodutível e não-invasivo. Pode ajudar o cirurgião a determinar o intervalo entre as rupturas do tendão de Aquiles e fornecer uma base para o tratamento não cirúrgico quando o intervalo entre as rupturas do tendão de Aquiles na plantarflexão do tornozelo é pequeno. No entanto, a ecografia requer um certo grau de habilidade e não é fácil distinguir entre uma ruptura total e parcial do tendão de Aquiles. MRI: tem boa resolução de tecidos moles, mas é caro e não é normalmente usado como um teste de rotina. (iii) Tratamento As rupturas agudas fechadas têm sido objecto de debate durante muitos anos sobre se devem ser tratadas de forma não operacional ou cirúrgica. O consenso geral é que a cirurgia deve ser realizada em atletas profissionais, pacientes mais jovens, pacientes mais velhos com requisitos funcionais elevados, e pacientes que tenham tido uma ruptura do tendão de Aquiles durante mais de uma semana. Tem a vantagem de uma menor taxa de re-ruptura e uma restauração mais precisa do comprimento do tendão. Como a reparação cirúrgica do tendão permite que este seja sujeito a stress precoce, facilita a reconstrução das fibras de colagénio, restabelecendo a força muscular mais rapidamente e prevenindo a atrofia muscular. A reabilitação precoce também permite que o tendão funcione próximo do normal após a lesão. O tratamento não cirúrgico é adequado para os idosos, aqueles que não têm requisitos funcionais elevados e aqueles que não desejam ser operados. As vantagens do tratamento não cirúrgico são que não há complicações cirúrgicas, nem hospitalização, menos custosos, menos tempo de recuperação global do que a cirurgia, e resultados funcionais aceitáveis. No entanto, o tratamento não cirúrgico não permite um alinhamento preciso do tendão, a cura fibrosa ou o alongamento do tendão, resultando em fraqueza. A taxa de re-ruptura é elevada. Tratamento não cirúrgico O princípio principal do tratamento não cirúrgico é a fixação do tornozelo em plantarflexão com um molde ou uma tala. Taylor recomenda um molde acima do joelho para uma flexão suave do joelho (20-30°) e uma flexão plantar passiva do tornozelo. Após 8 semanas, o molde é removido e substituído por uma cinta removível ou fundido com uma almofada de calcanhar de 2-2,5cm. A reparação cirúrgica do tendão de Aquiles pode ser dividida em três categorias principais: (1) sutura directa. Isto é adequado para ferimentos frescos, fechados ou abertos. Incisão ou sutura fechada percutânea. Se o defeito do tendão de Aquiles for grande e não puder ser suturado directamente, a extremidade proximal do tendão de Aquiles pode ser alongada em forma de V e depois suturada. (2) Sutura seguida de reparação com fascia e tendão, por exemplo, reforço com inversão da fascia gastrocnémica ou reforço com tendão metatarso. Para a reparação de rupturas do antigo tendão de Aquiles. (3) Reforço de substituição com fascia, tendão ou outro biomaterial. Para doentes com grandes defeitos do tendão de Aquiles. Por exemplo, reconstrução do tendão de Aquiles utilizando fáscia larga, retalho gastrocnémico da fáscia, tendão curto peroneal, tendão flexor alucis longo, tendão flexor digitorum longo e tendão de Aquiles aloenxerto. Alguns materiais biossintéticos tais como fibra de carbono, malha de Marles e enxerto de Dacron também foram relatados para a reparação do tendão de Aquiles. O exercício funcional após a cirurgia depende da qualidade da reparação do tendão de Aquiles e da força da fixação. Akeson e Rasch propuseram o conceito de “Lei de Wolff” de cura do tecido conjuntivo, que afirma que o tecido conjuntivo cura na direcção do stress aplicado. Amiel et al. sugerem que esta redução do stress provoca uma redução do anabolismo fibroblástico e um aumento do catabolismo, resultando numa redução da produção de colagénio e, consequentemente, num enfraquecimento do tendão. A medida em que esta mudança ocorre depende da duração da redução do stress. Outros estudos mostraram que quando se aplica tensão mecânica ao novo tendão, as protofibras polimerizam-se mais rapidamente em colagénio maduro. A actividade pós-operatória precoce é portanto importante para restaurar a função do tendão de Aquiles e para prevenir a rigidez articular e a atrofia muscular. No entanto, não há nenhum método cirúrgico que permita ao paciente iniciar uma gama completa de movimento e peso activo imediatamente após a sutura do tendão de Aquiles. Existe o risco de re-ruptura do tendão de Aquiles com actividade precoce, sendo necessário um programa de reabilitação pós-operatória razoável.