Weiner e Lipscom relataram em 1956 que a incidência de ruptura fechada do tendão de Aquiles era a terceira maior de todas as rupturas fechadas do tendão do corpo. Em 1989, Jozsa et al. relataram que a ruptura do tendão de Aquiles foi responsável por 40% de todas as rupturas tendinosas tratadas cirurgicamente e foi a primeira.
(i) Etiologia
A causa exacta de uma ruptura do tendão de Aquiles fechado não é bem compreendida. Muitos factores têm um impacto na ruptura do tendão de Aquiles.
1, teoria da degeneração tendinosa que: devido à degeneração do corpo, doença ou trauma e outros factores, danifica o fornecimento de sangue dentro do tendão, resultando em alterações degenerativas no tendão de Aquiles. Sob stress repetido, ocorrem pequenas lágrimas no tendão de Aquiles, que não podem ser reparadas eficazmente devido à redução do fornecimento de sangue e, finalmente, à ruptura.
2. a teoria mecânica sugere que a ruptura do tendão de Aquiles ocorre devido à acção anormal das forças mecânicas. Outras hormonas, tais como o uso sistémico ou local, podem causar um desenvolvimento deficiente das fibras de colagénio, reduzindo a força do tendão de Aquiles e aumentando o risco de ruptura do tendão de Aquiles.
3. os antibióticos de quinolona têm um efeito tóxico no tendão de Aquiles e podem causar tendinite de Aquiles, o que pode eventualmente levar à ruptura do tendão de Aquiles. Como a pefloxacina pode reduzir a produção do núcleo de glicoproteína, o que altera a estrutura do tendão e os seus traços biomecânicos, de modo a que o tendão se rompa facilmente devido à fadiga.
4, outras: algumas doenças sistémicas, tais como espondilite anquilosante, artrite reumatóide, gota, etc., podem causar inflamação do tendão de Aquiles, e a ruptura ocorre sob a acção de forças externas. Tem sido relatado que a incidência de ruptura do tendão de Aquiles é maior no grupo sanguíneo O.
Arner e Lindholm sugerem três tipos de lesões indirectas do tendão de Aquiles.
1. extensão do joelho e propulsão do antepé com peso, por exemplo, no início de uma corrida ou alguma acção de salto.
2, queda acidental súbita ou escorregamento com o tornozelo masturbado e estendido.
3. dorsiflexão forte repentina da articulação plantar-flexível do tornozelo, por exemplo, ao cair de uma altura após saltar para cima. As lesões directas são menos comuns do que as indirectas e podem ser fechadas ou abertas. As lesões fechadas ocorrem frequentemente quando o tendão de Aquiles é rompido por um golpe directo de uma força externa sob baixa tensão. As lesões abertas ocorrem frequentemente quando o tendão de Aquiles está sob tensão e é cortado por um objecto cortante ou esmagado.
As lágrimas crónicas do tendão de Aquiles podem ser o resultado de uma lesão aguda que não é diagnosticada precocemente ou tratada adequadamente. Também pode ser o resultado de inflamação crónica após síndrome de uso excessivo e tendinite de Aquiles. Rupturas parciais ou micro-tears do tendão de Aquiles também podem ocorrer devido a tensões repetitivas e o tecido cicatrizado pode alongar o tendão de Aquiles, causando fraqueza.
Lea, Smith e Shields et al. relataram que o local da ruptura do tendão de Aquiles foi 4%-14% na junção musculotendinosa, 72%-73% no meio do tendão de Aquiles e 14%-24% perto da fixação do calcanhar.
(B) Apresentação clínica e diagnóstico
A ruptura do tendão de Aquiles ocorre principalmente em homens jovens e de meia-idade. A idade máxima de ruptura do tendão de Aquiles é de 30-40 anos. A relação da esquerda para a direita é de 1,2:1, com um ligeiro aumento do lado esquerdo. O bilateral é extremamente raro.
Os pacientes têm geralmente um historial de trauma, tal como ouvir um ruído súbito no calcanhar durante o exercício, ou sentir-se chutado por trás. Imediatamente após a lesão, o paciente sente dor no calcanhar, fraqueza na parte inferior da perna e coxear. Mais tarde o calcanhar vai inchar. Alguns pacientes podem ter menos dor ou não ter inchaço. Alguns pacientes podem ter uma ruptura sem dor. Outros pacientes podem ter sintomas tais como dor localizada e rigidez antes do tendão de Aquiles ser rompido. No caso de um corte cortante, vê-se uma ferida aberta no tendão de Aquiles e o tendão de Aquiles é exposto.
Ao ser examinado, o paciente pode ter fraqueza na flexão plantar do tornozelo afectado e aumento da dorsiflexão passiva do tornozelo em comparação com o lado saudável. Uma depressão pode ser palpada no local da ruptura do tendão de Aquiles e há uma dor de pressão significativa. Se a lesão for prolongada e o inchaço for grave, a extremidade interrompida do tendão de Aquiles não é facilmente palpável. A articulação do tornozelo ainda pode ser parcialmente flexionada devido à integridade de outros tendões com movimento flexor do tornozelo. Cerca de 20% dos doentes falham e o tratamento é atrasado.
Um teste de Thompson positivo é útil para o diagnóstico. O paciente é colocado numa posição propensa ou ajoelhado com os pés pendurados na borda da cama e o gastrocnêmio de vitelo afectado é apertado com a mão imediatamente abaixo da parte mais estendida do músculo do vitelo no lado saudável e afectado respectivamente, o tornozelo saudável é imediatamente plantarflexado enquanto o tornozelo afectado está imóvel. Em doentes com lesões abertas, a ruptura do tendão de Aquiles pode ser examinada a partir da ferida.
Raios-X: O significado dos raios-X é duplo: eles podem identificar fracturas concomitantes e há sinais indirectos nas imagens laterais que podem ajudar no diagnóstico. Por exemplo, a borda do triângulo do calcanhar anterior não está limpa e o contorno está distorcido ou mesmo perdido.
Ultra-som: tem as vantagens de ser menos caro, rápido, reprodutível e não invasivo. Pode ajudar o cirurgião a determinar o intervalo entre a ruptura do tendão de Aquiles e fornece uma base para escolher o tratamento não cirúrgico quando o intervalo entre a ruptura do tendão de Aquiles plantarflexado no tornozelo é pequeno. No entanto, a ecografia requer um certo grau de habilidade por parte do examinador e não é fácil distinguir entre uma ruptura total ou parcial do tendão de Aquiles.
MRI: tem uma melhor resolução de tecidos moles mas é caro e não é normalmente utilizado como exame de rotina.
(iii) Tratamento
As rupturas agudas fechadas, tratamentos não cirúrgicos ou cirúrgicos têm sido controversos durante muitos anos. A opinião geral é que a cirurgia deve ser realizada em atletas profissionais, em pacientes mais jovens, em pacientes mais velhos com elevadas exigências funcionais e em pacientes que tenham tido uma ruptura do tendão de Aquiles durante mais de uma semana. Tem a vantagem de uma menor taxa de re-ruptura e permite uma restauração mais precisa do comprimento do tendão. Como a reparação cirúrgica do tendão permite que este seja submetido a algum stress precoce, facilita a reconstrução das fibras de colagénio, o que pode restaurar a força muscular mais rapidamente e prevenir a atrofia muscular. A reabilitação precoce também permite que o tendão funcione próximo do normal após a lesão. O tratamento não cirúrgico, por outro lado, é adequado para pessoas idosas, para aquelas que não têm requisitos funcionais elevados e para aquelas que não desejam ser operadas. As vantagens dos procedimentos não cirúrgicos são que não têm complicações cirúrgicas, não requerem hospitalização, são menos dispendiosos, têm menos tempo de recuperação global do que a cirurgia e têm um resultado funcional aceitável. Contudo, o tratamento não cirúrgico não preserva o alinhamento preciso do tendão, a cicatrização fibrosa ou o alongamento do tendão, resultando em fraqueza. A taxa de re-ruptura é mais elevada.
1. tratamento não cirúrgico
O princípio principal do tratamento não cirúrgico é a fixação do pé e tornozelo em plantarflexão com um molde ou tala. Taylor recomenda uma fundição acima do joelho em flexão suave do joelho (20-30°) e uma plantarflexão passiva do tornozelo, com substituição após 4 semanas por uma fundição abaixo do joelho para reduzir o ângulo de plantarflexão do tornozelo ou para uma posição neutra para suportar o peso parcial, e remoção da fundição após 8 semanas com uma cinta removível ou Após 8 semanas, o molde é removido e substituído por uma cinta removível ou um molde com um calcanhar de 2-2,5cm.
2. tratamento cirúrgico
A reparação cirúrgica do tendão de Aquiles pode ser dividida em três categorias principais.
(1) Sutura directa. Para ferimentos frescos fechados ou ferimentos abertos. Incisão ou sutura fechada percutânea. Se o defeito do tendão de Aquiles for demasiado grande para ser suturado directamente, é possível um alongamento em forma de V do tendão de Aquiles proximal seguido de sutura.
(2) Sutura seguida de reparação da fáscia e tendão, por exemplo, reforço com inversão da fáscia gastrocnémica ou reforço com tendão metatarso. Para a reparação de rupturas do antigo tendão de Aquiles.
(3) Reforço de substituição com fascia, tendão ou outro biomaterial. Adequado para doentes com grandes defeitos do tendão de Aquiles. Por exemplo, reconstrução do tendão de Aquiles usando fáscia larga, retalho da fáscia gastrocnémica, tendão curto peroneal, tendão flexor digitorum longus, tendão flexor digitorum longus, tendão de Aquiles, etc. Alguns materiais biossintéticos tais como fibra de carbono, malha de Marles e enxerto de Dacron também foram relatados para a reparação do tendão de Aquiles.
O exercício funcional após a cirurgia depende da qualidade da reparação do tendão de Aquiles e da força da fixação. Akeson e Rasch propuseram o conceito de “Lei de Wolff” de cura do tecido conjuntivo, que afirma que o tecido conjuntivo cura na direcção do stress aplicado. Amiel et al. sugerem que esta redução do stress provoca uma redução do anabolismo fibroblástico e um aumento do catabolismo, resultando numa redução da produção de colagénio e, consequentemente, num enfraquecimento do tendão. A medida em que esta mudança ocorre depende da duração da redução do stress. Outros estudos mostraram que a polimerização das protofibras em colagénio maduro é acelerada após a aplicação de tensão mecânica ao tendão do recém-nascido. A actividade pós-operatória precoce é portanto importante para restaurar a função do tendão de Aquiles e para prevenir a rigidez articular e a atrofia muscular. No entanto, não há nenhum método cirúrgico que permita ao paciente iniciar uma gama completa de exercícios de movimento e de suporte de peso imediatamente após a sutura do tendão de Aquiles. A actividade precoce acarreta o risco de re-ruptura do tendão de Aquiles e é necessário um programa de reabilitação pós-operatória sensato (Tabela).