Mais de 70% das rupturas espontâneas ocorrem durante o exercício, principalmente durante jogos de bola, tais como badminton, basquetebol, futebol, ténis ou atletismo como a corrida. Descrição da doença O tendão de Aquiles é o tendão mais grosso e mais forte do corpo. O tendão de Aquiles tem aproximadamente 15cm de comprimento e é formado pela fusão dos tendões dos músculos tríceps da perna inferior (solha, cabeça interna e externa do gastrocnémio). Durante este processo, as fibras tendinosas do tendão de Aquiles têm uma torção de 90°. A função primária do tendão de Aquiles é flexionar o vitelo e plantarflex o tornozelo, e é a estrutura anatómica primária para a transmissão de força dos músculos do vitelo para o pé. É o que permite às pessoas ficarem de pé, paradas, correr e saltar. Se o tendão de Aquiles for rompido unilateralmente, ocorrerá coxear, e se ambos os tendões de Aquiles forem rompidos, será impossível caminhar. A antiga punição de “cortar o tendão de Aquiles” significava que o tendão de Aquiles do prisioneiro era cortado bilateralmente, tornando-o incapaz de andar. Causas A ruptura espontânea ocorre mais frequentemente em pessoas atléticas entre os 30 e 50 anos de idade, mas também em pessoas não-atletas com mais de 50 anos de idade e em mulheres. A incidência pode ser de 8,3/100.000 pessoas/ano. As quebras ocorrem principalmente nos homens, com uma relação homem/mulher entre 2:1 e 18:1. Se ocorreu uma ruptura do tendão de Aquiles num membro, as hipóteses de uma ruptura do outro tendão de Aquiles podem aumentar mais de 18 vezes. As causas da ruptura espontânea podem ser multifacetadas. Anomalias congénitas do colagénio, doenças infecciosas, doenças imunitárias reumáticas, doenças endócrinas, anomalias neurológicas, níveis hormonais anormais, redução do fornecimento de sangue ao tendão de Aquiles com a idade, degeneração do tendão de Aquiles devido a exercício excessivo, uso de esteróides ou fluoroquinolonas como o haloperidol, calor e calcificação tendinosa podem levar à ruptura espontânea do tendão de Aquiles. Apresentação clínica Mais de 70% das rupturas espontâneas ocorrem durante o exercício, mais frequentemente durante jogos de bola, tais como badminton, basquetebol, futebol, ténis ou desportos desportivos como a corrida. Os próprios doentes podem sentir que foram atingidos ou chutados no calcanhar, o que na realidade é a sua própria sensação quando o tendão de Aquiles é rompido e não um trauma genuíno como tal. Não há essencialmente dor significativa, mas o paciente desenvolve imediatamente um coxear e uma incapacidade de levantar o calcanhar sobre um pé, e mais tarde desenvolve gradualmente inchaço e hematomas sobre o calcanhar. Como o inchaço pós-injúrio mascara a depressão causada pela ruptura do tendão de Aquiles, a presença do tendão metatarso e do tendão flexor longo do pé-mãe permite uma compensação parcial da força plantarflexora do tornozelo de modo a que a marcha ainda seja possível, e não haja fractura na radiografia, o paciente ou mesmo alguns profissionais podem falhar o diagnóstico como uma simples lesão dos tecidos moles, atrasando assim o tratamento. Isto não é invulgar, com estatísticas que mostram que até 25% das rupturas do tendão de Aquiles podem falhar na primeira visita. Uma visita a uma clínica especializada em medicina desportiva é essencial para evitar diagnósticos errados semelhantes. Diferenciação diagnóstica Testes de imagem comuns incluem ultra-sons e ressonância magnética. O ultra-som é actualmente o método de diagnóstico mais preciso para diagnosticar a ruptura do tendão de Aquiles. Olhando para a continuidade das fibras do tendão de Aquiles, a ecografia pode determinar não só se o tendão de Aquiles está rompido, mas também a localização da ruptura, o que pode ajudar a determinar o plano de tratamento. Diagnóstico O diagnóstico de uma ruptura do tendão de Aquiles é geralmente estabelecido clinicamente pela história e exame clínico. Ao exame físico, uma depressão devida à perda da integridade do tendão de Aquiles pode ser palpada no local do tendão de Aquiles. Além disso, a força da articulação do tornozelo pode ser observada colocando o paciente de pé sobre um pé na ponta dos pés ou apertando os músculos da barriga da perna na posição flexionada do joelho. Para pacientes inseguros, as imagens podem ser realizadas para ajudar no diagnóstico. Tratamento de doenças Dependendo do momento da ruptura do tendão de Aquiles, pode ser classificado como uma ruptura aguda, uma ruptura subaguda e uma ruptura antiga. Em geral, uma ruptura do tendão de Aquiles que é menos de 3 semanas após a lesão é uma ruptura aguda. Uma ruptura do tendão de Aquiles que é 3-4 semanas após a lesão é uma ruptura subaguda. Se o tendão de Aquiles não for tratado 4-6 semanas após a ruptura, pode ser referido como uma antiga ruptura do tendão de Aquiles (Figura 1). As re-rupturas após o tratamento da ruptura inicial do tendão de Aquiles (incluindo conservador ou cirúrgico) são também geralmente consideradas como rupturas do tendão de Aquiles antigo. Existem diferenças significativas no tratamento destes tipos de rupturas do tendão de Aquiles. Serão descritos separadamente. Ruptura aguda do tendão de Aquiles A ruptura aguda do tendão de Aquiles pode ser tratada de forma conservadora ou cirúrgica. Tratamento conservador O tratamento conservador envolve a imobilização do tornozelo em extrema flexão plantar durante 4 semanas para permitir ao tendão de Aquiles contactar e curar por si só. Durante este período, é necessário caminhar com muletas rígidas e o membro afectado nunca deve suportar peso ou ter contracções musculares da barriga da perna, seguido de 4 semanas de imobilização da cinta para assegurar a cura adequada. O tratamento cirúrgico envolve geralmente a sutura de ambos os lados do tendão de Aquiles e a fixação do tendão de Aquiles com suturas para conseguir um contacto pleno e firme, seguido de imobilização num molde de gesso durante 4-6 semanas para permitir a cicatrização adequada do tendão de Aquiles. Há vantagens e desvantagens tanto para o tratamento conservador como cirúrgico. A vantagem do tratamento conservador é que a cirurgia pode ser evitada. No entanto, é difícil conseguir uma proibição total da contracção muscular da barriga da perna durante a imobilização do gesso. Os pacientes podem inadvertidamente contrair os seus músculos ao caminhar com muletas ou mesmo ao levantar-se, resultando na cicatrização inadequada do tendão de Aquiles, o que pode afectar o resultado. A hipótese de não união e de re-ruptura do tendão de Aquiles após tratamento conservador pode chegar aos 12,6%, em comparação com cerca de 2% para o tratamento cirúrgico. Se o tendão de Aquiles não cicatrizar ou se ressuscitar, será tratado como uma lágrima antiga, que será muito menos eficaz do que uma lágrima aguda, e as complicações da cirurgia aumentarão exponencialmente. A vantagem do tratamento cirúrgico é que é muito eficaz e permite um regresso à marcha normal e exercício moderado após a cirurgia. No entanto, devido ao fraco fornecimento de sangue local ao tendão de Aquiles, as hipóteses de não cicatrização ou de cura retardada e infecção local podem atingir 7,5%, e em alguns casos podem levar à infecção e necrose do tendão de Aquiles. Tratamento cirúrgico Apesar do potencial de complicações cirúrgicas, se o paciente não puder aceitar a qualidade de vida com a subsequente claudicação, a visão predominante é a de realizar a sutura cirúrgica o mais rapidamente possível, dada a elevada probabilidade de não cicatrização e de re-ruptura do tendão de Aquiles após o tratamento conservador, e a resultante dificuldade e complicações acrescidas da cirurgia. A melhor altura para operar numa ruptura aguda do tendão de Aquiles é dentro de 6 horas após a lesão, mas isto é raro na prática clínica. Mais tarde, com o passar do tempo, a porção rompida do tendão de Aquiles retrair-se-á e degenerar-se-á, acabando por impedir a sutura directa. Em geral, a sutura directa é possível para lágrimas agudas do tendão de Aquiles até 3 semanas após a lesão. Para pacientes com mais de 3 semanas pós lesão, a sutura directa pode não ser possível devido à degeneração e retracção do tendão de Aquiles e a sutura indirecta por viragem do tendão ou outros procedimentos cirúrgicos podem ser necessários. Estes pacientes têm também menos probabilidades de ter feridas não cicatrizantes e menos probabilidades de recuperar a função pós-operatória. Tratamento conservador A gestão da ruptura do antigo tendão de Aquiles é ou conservadora ou cirúrgica. Para pacientes idosos, se puderem aceitar uma vida a coxear, podem ser tratados de forma conservadora e usar um aparelho para melhorar a sua função. No entanto, para pacientes mais jovens, a maioria dos quais não pode aceitar o resultado de uma vida inteira de coxear, o tratamento cirúrgico pode ser utilizado. Existem vários tratamentos cirúrgicos para rupturas do tendão de Aquiles antigo, que podem ser amplamente divididos em duas categorias: 1. Usando os tecidos do tendão de Aquiles ruptura: virar o músculo da panturrilha (extremidade proximal da ruptura do tendão de Aquiles) para compensar a ruptura, ou rachar e puxar o músculo para baixo para que a ruptura possa ser anastomosada (reparação em forma de V-Y). Contudo, estes métodos são muito invasivos, difíceis e prolongados, com um aumento correspondente de complicações, e a distância que pode ser compensada é curta, e o tecido disponível para a reparação do defeito é fino e pequeno. 2. enxerto de tendão: Este método utiliza tecido tendinoso normal da área circundante ou de outros locais para substituir o defeito entre as duas extremidades do tendão de Aquiles, minimizando a dificuldade, tempo e complicações da operação. O enxerto pode ser seleccionado de acordo com o comprimento do defeito, assegurando que existe tecido tendinoso suficiente na área do defeito. A literatura mostra que este tipo de abordagem tem melhores resultados clínicos do que o tipo 1. Os enxertos tendinosos utilizados nesta categoria podem ser divididos em quatro categorias: 1) tendões adjacentes ao tendão de Aquiles: estes incluem 1) o tendão flexor longo da mãe do pé e 2) o tendão fibularis curto. Estes tendões são seleccionados pela sua boa histocompatibilidade e cura rápida. No entanto, são necessárias feridas adicionais durante a recuperação do tendão, acrescentando danos neurovasculares adicionais. Além disso, o primeiro resultará no movimento do tornozelo e do dedo grande do pé, que pode ser significativamente limitado em função apesar de uma pequena perda de movimento; o segundo resultará numa força muscular reduzida e num comprometimento do fornecimento de sangue ao tendão de Aquiles durante os movimentos de alta velocidade. 2) Tendões autógenos livres: Os tendões principais são os tendões semitendinoso ou os tendões femorais finos. Estes dois tendões são amplamente utilizados na reconstrução do LCA e podem fornecer tecido tendinoso suficiente para um procedimento muito seguro de recuperação do tendão. No entanto, são necessárias incisões adicionais durante a recuperação do tendão, que podem danificar o nervo safeno. No período pós-operatório pode levar a uma diminuição da rotação interna e da flexão dos músculos do joelho.