Em artigos anteriores descrevi alguns dos conceitos errados sobre a gestão da acalasia, e este capítulo centra-se em algumas das perturbações associadas às perturbações do tendão de Aquiles e da região do calcanhar posterior. Embora existam algumas semelhanças na apresentação das dores e perturbações do tendão de Aquiles e da região posterior do calcanhar de Aquiles, são muito diferentes na sua gestão. O tendão de Aquiles é susceptível a uma vasta gama de lesões agudas e crónicas em toda a sua extensão devido à vasta gama e exigências funcionais do tendão de Aquiles e da região posterior do calcanhar. Na nossa vida quotidiana cada vez mais activa, as lesões e o excesso de esforço produzem uma série de efeitos, incluindo uma variedade de sintomas dolorosos ao longo de todo o comprimento do tendão de Aquiles e dos seus apegos. Este artigo centra-se neste tipo de desordem, incluindo várias tendinites, lesões da fixação do tendão de Aquiles, bursite posterior de Aquiles e desordem de Haglund, degeneração do tendão de Aquiles, e lágrimas agudas e crónicas. O tendão de Aquiles, o posterior de Aquiles, o posterior de Aquiles bursa e o anterior de Aquiles bursa compõem o aspecto posterior do calcanhar. O músculo metatarso tem origem no epicôndilo lateral do fémur e está localizado imediatamente acima da cabeça lateral do músculo gastrocnémio. A barriga do músculo é curta porque o seu tendão está localizado no bordo medial do tendão de Aquiles e liga-se ao aspecto medial distal do tendão de Aquiles. A cápsula do calcanhar posterior situa-se acima da tuberosidade do calcanhar posterior, que serve para lubrificar e amortecer a borda anterior do tendão de Aquiles e a parte superior da tuberosidade do calcanhar posterior. Assemelha-se à forma de uma ferradura e é uma fonte de dor no retropé, especialmente no que diz respeito à distinção entre a tendinite de Aquiles e a bursite posterior de Aquiles. No seu estudo, estudaram objectivamente a anatomia da bursa do calcanhar posterior e a sua técnica de imagem. Existe uma ligação entre a fixação do tendão de Aquiles e a bursa, pelo que alguns especialistas não-pés e tornozelos podem danificar o tendão de Aquiles ao tratar a dor do calcanhar posterior com injecções de corticosteróides da zona do calcanhar posterior. Uma protuberância excessiva sobre o calcanhar pode fazer com que tanto o tendão de Aquiles como a bursa sejam atingidos, conhecida como uma “deformidade de Haglund”. A anatomia normal do calcanhar posterior é variada e inclui um nódulo posterior de ave e um nódulo posterior largo. Embora pareça haver pouca associação relatada entre a forma do calcanhar e várias patologias da fixação do tendão de Aquiles, as deformidades maiores estão geralmente mais associadas a dores posteriores no calcanhar e distúrbios de impacto. Ao correr, o tendão de Aquiles pode ser submetido a forças até oito vezes o seu peso corporal. Esta enorme procura funcional torna o tendão de Aquiles susceptível à inflamação aguda, ao desgaste (desgaste) ou à degeneração, ou a vários tipos de desgaste. Para além das grandes tensões geradas no tendão de Aquiles, várias variações anatómicas e estruturais do tornozelo podem afectar o tendão de Aquiles (em detrimento do tendão de Aquiles). Por exemplo, pacientes com pés chatos, que rodam excessivamente para a frente em pé, podem acelerar ou piorar estes processos naturais e causar vários tipos de tendinite de Aquiles. Tendinite de Aquiles Tendinite de Aquiles pode ser dividida em: tendinite de Aquiles sem fixação Tendinite de Aquiles e tendinite de Aquiles com fixação. Os pacientes com lesões fatigantes (utilização excessiva) do tendão de Aquiles participam frequentemente em actividades que podem produzir tensões repetitivas no tendão que excedem a sua capacidade de cura fisiológica. Por exemplo, quando uma bailarina clássica executa uma posição de pontinha de pé, a quantidade de stress agindo sobre o tendão de Aquiles pode ser normal, mas a frequência é significativamente aumentada e, portanto, a probabilidade de fadiga (utilização excessiva) é aumentada. Contudo, não podemos considerar a tendinite de Aquiles como um único sinal, uma vez que a epidemiologia, a patogénese e o tratamento são significativamente diferentes. Portanto, de um ponto de vista anatómico e funcional, os autores classificam a desordem como tendinite de Aquiles não aderente ou apegada. Para além de alguns factores anatómicos, a rotação excessiva do pé para a frente pode levar a tensões adicionais actuando sobre o tendão medial de Aquiles, causando tendinite de Aquiles. Este stress é específico dos corredores, por exemplo, e foi relatada uma elevada incidência de tendinite de Aquiles não aderente nesta categoria, variando entre 6,5% e 18%. Condições semelhantes foram também relatadas em bailarinas, jogadores de ténis, jogadores de squash (bola de raquete curta), jogadores de futebol, e jogadores de basquetebol, e a patogénese da tendinite de Aquiles pode ser diferente da dos corredores profissionais. Em geral, a tendinite de Aquiles não aderente parece ocorrer mais frequentemente em atletas de alto nível, onde repetidas tensões biomecânicas elevadas, tais como saltos, empurrando objectos pesados, e movimentos extenuantes podem causar este tipo de tendinite de Aquiles. Pelo contrário, a tendinite de Aquiles anexa é observada em atletas amadores regulares, e em pacientes com excesso de peso, sedentários. Alternativamente, um grande número de doentes com tendinite de Aquiles da ligação pode ter doença inflamatória de início/parada, esta última mais frequentemente em adultos mais jovens do sexo masculino. Tendinite de Aquiles não aderente O sistema de classificação histopatológica da tendinite de Aquiles não aderente engloba os aspectos funcionais, clínicos e patológicos das várias patologias. A tendinite de Aquiles não aderente está normalmente localizada 4cm proximal ao osso do calcanhar, embora a ossificação seja frequentemente vista na fixação do tendão de Aquiles, mas também pode ser vista no tendão de Aquiles propriamente dito. A proporção dos dois é de 2:1, com uma prevalência masculina, e pode ocorrer em todos os grupos etários. A rotação excessiva do pé para a frente parece ser comum nos corredores e isto pode causar tendinite de Aquiles. A explicação mais simples para o desenvolvimento da tendinite de Aquiles pode ser uma lesão por fadiga causada pelo uso excessivo, acompanhada por forças externas excessivas que actuam sobre o tendão de Aquiles. A tensão no tendão de Aquiles durante a corrida é aproximadamente 10 vezes superior ao peso corporal e a sobreactividade repetida só por si pode levar à tendinite de Aquiles. É normalmente uma mudança no estilo de treino, independentemente da actividade, e se o atleta é um amador, profissional ou de elite. As alterações podem ser óbvias, incluindo a duração, intensidade, ou frequência do exercício. Contudo, por vezes estas alterações podem ser mais subtis, combinando alterações na superfície de contacto de corrida, ambiente local (condições), ou escolha de calçado de atletismo. Estes alteram a resposta fisiológica e resultam numa cascata de alterações patológicas dentro e em torno do tendão de Aquiles. Na fase aguda, o doente apresenta dor, inchaço, febre e um ponto de pressão máxima de 2 a 6 cm proximal ao tendão de Aquiles anexo. A apresentação típica é um agravamento progressivo dos sintomas: dor com actividade, dor após treino, e finalmente dor que persiste independentemente do movimento. O diagnóstico é geralmente bastante óbvio com base na história e no exame físico. Parece haver uma ligação directa entre a incidência da tendinite de Aquiles e a intensidade do treino e da corrida. Um académico acompanhou 115 atletas que se preparavam para o treino da maratona e avaliou a ocorrência de todas as suas lesões até 18 meses após a maratona. Encontraram uma clara associação entre lesão e treino e entre lesão e sobretreinamento; encontraram também um aumento gradual no número de pacientes com lesões do tendão de Aquiles durante o treino. Em inflamação paratendinosa aguda, inchaço pyknotic difuso, pronação torcida, e dor de pressão ao longo de todo o comprimento do tendão de Aquiles, com dor persistente ao longo do intervalo de movimento e com o tendão a deslizar da flexão plantar para a dorsiflexão. A compressão gradual do tendão de Aquiles com o polegar e dedo indicador causa dor, e os sons de torção e fricção são total e distintamente sentidos quando a pele é deslizada sobre o tendão. Os pontos de pressão são frequentemente visíveis. A RM também está disponível e pode revelar um ligeiro espessamento do tendão paratendinoso de Aquiles. Na inflamação paratendinosa com tendinite de Aquiles, o ponto de pressão máxima no tendão de Aquiles é irregular, com espessamento difuso, e a lesão é facilmente confinada. A dor é mais pronunciada quando o tendão de Aquiles é espremido (comprimido). A condição difere da tendinite de Aquiles crónica na medida em que a primeira tem uma área irregularmente confinada com dor e espessamento do tendão de Aquiles. A dorsiflexão passiva é normalmente aumentada porque o tendão de Aquiles é alongado e o paciente é mais facilmente identificado quando rodado posteriormente. Embora não seja necessário confiar na ressonância magnética para o diagnóstico, pode ser útil no planeamento do tratamento cirúrgico. Tratamento conservador: Na maioria dos casos agudos, não é necessária nenhuma imagem específica e o diagnóstico pode ser feito com base na apresentação clínica. As mudanças no regime de exercício e mudanças de calçado são largamente eficazes. Para além de reduzir o número de quilómetros percorridos por semana, é importante evitar correr em colinas e ter intervalos de treino mais longos. É necessário esticar o tendão de Aquiles descansando o pé sobre um objecto duro e esticando lenta e continuamente durante 30 segundos. O tratamento da inflamação paratendinosa aguda (com ou sem tendinite de Aquiles) inclui elevação do calcanhar de 0,5 polegadas, gelo, e medicação anti-inflamatória não esteróide. Em casos graves, o uso de terapia de ultra-sons, e o uso de uma bota de caminhada com um tipo de sola de rocha (cinta) pode ser útil. As injecções de corticosteróides (adrenocorticosteróides) não são recomendadas, pois podem estar associadas à abrasão do tendão de Aquiles, lágrimas, ou ambos. Após a fase aguda, cerca de 4 a 14 dias, deve ser iniciada a fisioterapia e a reabilitação, com exercícios de alongamento e fortalecimento possíveis. Se os resultados forem satisfatórios, pode ser realizada uma formação mais sistemática para preparar o regresso à pista. Se houver uma rotação anterior excessiva do pé e uma ligeira sub-correcção, o tratamento ortopédico parece ser eficaz, uma vez que a rotação anterior da articulação subtalar pode compensar a limitação da dorsiflexão do tornozelo, que ocasionalmente se verifica em tais pacientes. Provavelmente as questões mais importantes para o clínico estar ciente são: evitar o sobretreinamento, a profilaxia, e o treino cruzado, incluindo natação e ciclismo, bem como todos os exercícios de reabilitação. Se se encontrar tensão no tendão de Aquiles, recomenda-se a abertura nocturna para manter e aumentar o alongamento passivo do tendão de Aquiles, para além de o esticar. Para inflamação paratendinosa crónica e persistente, tente injectar 3ml de solução salina estéril na bainha do tendão. A terapia de rasgar para separar o tecido paratendinoso aderente doente do tendão de Aquiles é bem sucedida em aproximadamente 30% dos pacientes. Os casos crónicos ou recalcitrantes com duração até 12 a 24 semanas são tratados cirurgicamente. Tratamento cirúrgico: Os pacientes que não responderam ao tratamento conservador regular devem ser considerados para tratamento cirúrgico: o tecido paratendinoso lesionado e espessado é removido espessamente. Após a cirurgia, o paciente é imobilizado durante 10 dias e depois autorizado a suportar peso e a realizar exercícios de reabilitação. Após a cirurgia (o paciente pode andar e movimentar-se em sapatos), o exercício e o peso gradual dentro do intervalo de movimento é iniciado cedo. A reabilitação centra-se num regresso gradual ao desporto, semelhante ao que se verifica após um rasgão agudo. Uma advertência: após uma tendinite de Aquiles crónica, a recuperação do doente pode não ser tão rápida como se esperava. Tendinite adesiva de Aquiles Dor na parte posterior do calcanhar. As alterações histopatológicas na tendinite adesiva de Aquiles incluem a degeneração por abrasão, alterações císticas nos nós posteriores do calcanhar e ossificação do tendão distal de Aquiles. Os doentes queixam-se de dor de calcanhar, que é pior depois de se manterem de pé durante muito tempo, caminhar, correr para cima (colinas), ou correr sobre superfícies duras. As radiografias mostraram uma ossificação parcial da parte mais proximal do tendão de Aquiles e um esporão saliente acima do osso do calcanhar. A partir da anatomia cirúrgica, os autores descobriram que a fixação do tendão de Aquiles não inseriu um esporão ósseo, mas sim que a fixação do tendão de Aquiles estava ligada à parede posterior do osso do calcanhar. Estudos de imagem como a ressonância magnética e a ecografia são geralmente raramente necessários, a menos que seja considerada a possibilidade de degeneração extensa e estes pacientes possam tolerar a cirurgia reconstrutiva. Uma descoberta interessante é que alguns pacientes apresentam esporas ósseas sem sintomas no calcanhar, sugerindo que a inflamação crónica deve apresentar-se com dor. Portanto, a mera presença de um esporão ósseo não sugere adequadamente o diagnóstico. Para a maioria dos pacientes, o tratamento inicial não cirúrgico é eficaz. A maioria dos pacientes com este tipo de tendinite de Aquiles são atletas sedentários ou amadores, e para aqueles que são mais atléticos ou praticam desportos competitivos, o tratamento não cirúrgico deve ser aderido de forma mais consistente. Para os atletas, mudanças no treino, gelo, AINEs, saltos de calcanhar, alongamentos e treino de força são todos eficazes. Outros métodos simples, tais como alargar e aprofundar o calcanhar (volume) do sapato, são também eficazes e, para os atletas, as partes superiores ou palmilhas à base de silicone são também utilizadas para distribuir a pressão. Todos os tipos de palmilhas devem reduzir a pressão sobre a fixação do tendão de Aquiles. Uma almofada de 5-8cm de elevação do calcanhar feita de pele é colocada dentro do sapato, e isto eleva o calcanhar, dando-lhe uma tendência para deixar o sapato. Em casos recentes, o autor acrescentou uma almofada em forma de cunha à sola de um sapato de corrida. Uma almofada de elevação em forma de ferradura é mais eficaz e pode ser usada dentro do sapato ou na parte de trás do calcanhar. Se estas alterações não forem eficazes, os exercícios de alongamento do tendão de Aquiles podem ser reforçados e o pé pode ser imobilizado em dorsiflexão máxima com uma tala nocturna. Se a doença for persistente e difícil de tratar, pode ser utilizado um gesso ou um sapato para caminhar de pernas curtas durante 6 semanas. Se os sintomas persistirem e todos os tratamentos não cirúrgicos falharem, o tratamento cirúrgico pode ser considerado. Após a cirurgia, não é permitido suportar peso até a ferida estar completamente curada e a pele bem alinhada. 2 semanas depois, a maioria dos pacientes pode suportar peso total com uma perna gessada curta ou uma sapata removível para imobilizar o pé numa ligeira posição em ferradura. O tempo de travagem depende da extensão do desbridamento do tendão de Aquiles e é normalmente entre 4 e 8 semanas. Após um período de tratamento progressivo e reabilitação, o objectivo é melhorar a força e reduzir o inchaço e a inflamação. Para a fixação inflamatória tendinite de Aquiles, especialmente após a remoção de um grande esporão ósseo, pode demorar até 12 meses para voltar ao normal. É importante ter isto em mente ao tratar pacientes com espondiloartropatias seronegativas e pacientes com doença do ponto de fixação, pois pode demorar muito tempo para que estes pacientes recuperem a sua função plena.