Nova Meta-Análise: Cirurgia vs. Tratamento Conservador para Ruptura Aguda de Tendão de Aquiles
Antecedentes do estudo
A ruptura aguda do tendão de Aquiles é actualmente a forma mais comum de ruptura do tendão de Aquiles, e o seu tratamento pode ser classificado como conservador ou cirúrgico. A visão tradicional é que o tratamento conservador da ruptura aguda do tendão de Aquiles tem uma taxa de ruptura mais elevada com relativamente poucas outras complicações; foram publicadas duas meta-análises do tratamento cirúrgico versus tratamento conservador da ruptura aguda do tendão de Aquiles, ambas com pontos de vista semelhantes, com resultados pós-operatórios a longo prazo semelhantes entre o tratamento conservador e cirúrgico da ruptura aguda do tendão de Aquiles, diferindo apenas em termos de taxas de ruptura e complicações como a infecção.
Foram publicados estudos randomizados controlados mais recentes sobre a ruptura aguda do tendão de Aquiles, e os dados do artigo recentemente publicado foram reorganizados e analisados por Alexabdra et al. dos EUA, e os resultados publicados em JBJS USA, 2012.12.5, Número 94.
Estratégia de pesquisa de literatura: ‘tendão de Aquiles’ [MeSH ou TW], ‘ruptura ou laceração’ [MeSH ou TW], ‘aleatório’ [MeSH ou TW], 615 relevante literatura, dos quais 596 não preenchiam os critérios de inclusão, com 19 artigos restantes, 9 dos quais foram excluídos devido a temas inconsistentes ou informação incompleta, e 10 artigos restantes que preenchiam os critérios de inclusão no estudo.
Resultados do estudo.
Taxas de re-ruptura: todos os 10 artigos relatados sobre taxas de re-ruptura tanto para o tratamento conservador como cirúrgico, e a meta-análise mostrou uma diferença absoluta de risco de 5,5% entre os grupos de tratamento conservador e cirúrgico, com uma taxa de re-ruptura menor no grupo cirúrgico (p=0,002), e a análise diferencial da heterogeneidade entre os grupos constatou que os exercícios de reabilitação precoce realizados após a cirurgia foram um factor de heterogeneidade mais significativo, e uma mudança no factor diferencial baseada em O ajustamento para análise de dados revelou que se o exercício funcional precoce foi realizado no grupo de tratamento conservador, não houve diferença significativa na taxa de re-ruptura entre os grupos de tratamento cirúrgico e conservador (1,7%, p=0,45); enquanto que se o exercício funcional precoce não foi realizado no grupo conservador, houve uma diferença significativa na taxa de re-ruptura entre os grupos de tratamento cirúrgico e conservador, sendo o grupo cirúrgico capaz de reduzir significativamente a taxa de re-ruptura (redução de 8,8%, p=0,01).
Outras complicações: Nove artigos relataram complicações para além da re-ruptura, tais como infecção superficial ou profunda, necrose cutânea ou tendinosa, aderências cicatriciais, lesão do nervo peroneal, movimento reduzido do tornozelo, alongamento do tendão de Aquiles, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, etc. Estudos de metanálise sugeriram que estas complicações eram menos frequentes no grupo de tratamento conservador (redução de 15,8%, p=0,016).
Tempo de regresso ao trabalho após a cirurgia: Quatro comunicações relatam o tempo de regresso ao trabalho após a cirurgia. A análise dos dados mostrou um retorno ao trabalho mais rápido no grupo tratado cirurgicamente do que no grupo tratado conservadormente.
Mobilidade do tornozelo: 3 trabalhos relataram a recuperação da mobilidade do tornozelo após cirurgia nos membros saudáveis e afectados e não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos para comparação.
Diâmetro do gastrocnémio da panturrilha: 3 artigos relataram a comparação do diâmetro do gastrocnémio entre o membro saudável e o membro afectado após a cirurgia; não foram encontradas diferenças significativas entre grupos na análise dos dados.
Força do tendão de Aquiles: 6 trabalhos relataram a recuperação da força muscular, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos.
Prognóstico funcional: 4 artigos relataram recuperação funcional pós-operatória, não foram encontradas diferenças significativas entre grupos na análise de dados.
Análise dos resultados.
Os resultados do estudo sugeriram que se os pacientes tratados de forma conservadora fossem tratados com exercício funcional de reabilitação precoce formal, não havia diferença significativa entre a taxa de re-ruptura do tendão de Aquiles pós-operatório e o tratamento cirúrgico; enquanto que se os pacientes não recebessem exercício de reabilitação precoce, a sua taxa de re-ruptura era 8,8% superior à do grupo cirúrgico; a taxa de complicações era 15,8% superior no grupo de tratamento cirúrgico à do grupo de tratamento conservador, enquanto que o seu regresso ao trabalho pós-operatório era 19,16 dias mais rápido do que o grupo conservador, mas Os investigadores concluíram que, dada a inconsistência na literatura que fornece critérios para o retorno pós-operatório ao tempo de trabalho, este benefício não pode ser utilizado como base teórica para a superioridade da cirurgia sobre o tratamento conservador e precisa de ser esclarecido em estudos mais aleatórios numa fase posterior; embora não houvesse diferenças significativas entre grupos em termos de movimento do tornozelo, diâmetro gastrocnémico da panturrilha, força do tendão de Aquiles e prognóstico funcional.
Conclusões do estudo.
O tratamento conservador da ruptura do tendão de Aquiles tem de ser considerado em primeiro lugar em todos os centros de tratamento de trauma onde está disponível um exercício funcional precoce normalizado; se o centro de tratamento de trauma não oferecer medidas eficazes de reabilitação precoce, recomenda-se o tratamento cirúrgico da ruptura do tendão de Aquiles do paciente para evitar taxas excessivas de re-ruptura após o tratamento conservador.
Esta Meta-análise difere das anteriores na medida em que eleva o papel dos exercícios de reabilitação pós-operatória precoce a um nível relativamente elevado para os pacientes do grupo de tratamento conservador, e conclui que uma ruptura funcional precoce normalizada pode alcançar uma hipótese de re-ruptura semelhante à do grupo de tratamento cirúrgico. O conselho ortopédico de Clove Park tem actualmente postos documentados de médicos camaradas com experiência em primeira mão de tratamento conservador de rupturas agudas do tendão de Aquiles. Há uma discussão fascinante sobre o tratamento conservador e cirúrgico nesse posto, e todos são bem-vindos a participar.
Mas o facto é que até agora, a maioria dos cirurgiões ortopédicos na China ainda se detém no tratamento cirúrgico da ruptura do tendão de Aquiles. As conclusões desta Meta-análise recentemente publicada sobre o tratamento conservador versus cirúrgico do tendão de Aquiles agudo também concluíram que o tratamento cirúrgico é mais vantajoso em centros de trauma onde não estão disponíveis estratégias de reabilitação padronizadas precoces para o tratamento conservador, mas isto não deveria ser a base para a decisão dos médicos de preferir o tratamento cirúrgico. Os médicos só devem escolher estratégias cirúrgicas ou não cirúrgicas com base na sua familiaridade com o tratamento conservador e estratégias de fractura de reabilitação pós-operatória, tendo em conta as necessidades reais da condição do paciente. Actualmente, as estratégias de tratamento conservador são raramente mencionadas, e o tradutor gostaria muito de acreditar que o actual ambiente médico excessivamente pobre na China levou os médicos a evitar o tratamento conservador, mas não há também uma razão pela qual a maioria dos cirurgiões ortopédicos não estejam suficientemente conscientes do tratamento conservador.
Apesar das dificuldades do actual dilema médico, há um caminho difícil pela frente e espero que todos possamos trabalhar em conjunto.