A hipertensão portal é uma série de alterações fisiopatológicas provocadas pelo aumento da pressão no sistema venoso portal devido a várias causas de cirrose. A complicação mais grave da hipertensão portal é a hemorragia das varizes rompidas no fundo esofagogástrico. A complicação mais grave da hipertensão portal é a ruptura da hemorragia esofagogástrica varizes. Existe actualmente controvérsia clínica relativamente às indicações para cirurgia, ao momento da cirurgia e à escolha do procedimento para hemorragia gastrointestinal devido à hipertensão portal []. A. A dissecção deve ser a base do tratamento cirúrgico da hipertensão portal. O tratamento cirúrgico da hipertensão portal está amplamente dividido em bypass e dissecção. A base teórica para o seu tratamento é diferente, e a eficácia relatada varia, pelo que há controvérsia sobre se são melhores ou piores. As derivações de portal reduzem a pressão da veia portal e são a forma mais eficaz de prevenir a hemorragia em pacientes com hipertensão portal []. No entanto, o desvio de sangue portal contendo hormonas que promovem o crescimento de hepatócitos, nutrientes e toxinas absorvidos através do intestino directamente para a circulação reduz o fluxo de sangue portal para o fígado, levando ao desenvolvimento de encefalopatia hepática pós-operatória e ao aumento do comprometimento da função hepática. A incidência da encefalopatia hepática em pacientes após shunts portal é de aproximadamente 18-45% [], e alguns pacientes encontram-se num estado subclínico de encefalopatia hepática após cirurgia [], TIPSS, uma forma especial de shunt minimamente invasivo, sofre das mesmas complicações e não corrige o problema da queda dos glóbulos vermelhos e plaquetas devido ao hipersplenismo []. a qualidade de sobrevivência não é melhorada. Em teoria, a cirurgia de bypass reduz a trombose no sistema portal, mas na prática não a elimina completamente; à medida que o tempo passa, a hipótese de trombose e oclusão da anastomose aumenta muito e o efeito do bypass diminui e desaparece. Nos últimos anos, foram utilizadas pequenas shunts portos-sistémicas para tratar a síndrome do pequeno fígado após o transplante do fígado parental, principalmente para reduzir a pressão sinusoidal e facilitar a recuperação da função hepática. A utilização de shunts portos-sistémicos parciais e a função hepática relativamente estável dos pacientes com TIPSS que sobreviveram durante um período de tempo mais longo sugerem também que é possível alguma redução da pressão e do fluxo na veia porta para o fígado, e Toru Ikegami [] relatou o tratamento da síndrome do fígado pequeno com esplenectomia ou ligadura da artéria esplénica. Contudo, acreditamos que a manutenção da função hepática nestas abordagens se deve mais ao facto de a ligação da artéria esplénica aumentar o fluxo de sangue para o fígado a partir da artéria hepática, o que aumenta o fornecimento de nutrientes e oxigénio ao fígado, promovendo assim a recuperação e compensação da função hepática. Ao mesmo tempo, estas medidas também mostram precisamente o outro lado da moeda que a esplenectomia + dissecção dos vasos peripancreáticos, embora causando uma ligeira diminuição da pressão da veia porta e do fluxo sanguíneo, leva a um aumento significativo do fluxo sanguíneo da artéria hepática, facilitando assim a manutenção da função hepática. Isto é de facto consistente com a observação clínica de que a esplenectomia + dissecção vascular peripancreática não é apenas um tratamento fiável e duradouro para a hemorragia gastrointestinal superior devido à hipertensão portal, mas também favorece a melhoria da função hepática [,,,]. O objectivo cirúrgico ideal é proporcionar uma prevenção e tratamento atempado e eficaz a longo prazo da hemorragia gastrointestinal, assegurando simultaneamente a perfusão do sangue venoso portal ao fígado e mantendo a função hepática, bem como uma cirurgia relativamente simples, menos invasiva e com menos complicações. Portanto, a dissecção de fluxo tem maiores vantagens do que a cirurgia de bypass. A partir da dissecção vascular pancreática clássica original (procedimento Hassab), foram desenvolvidos muitos procedimentos modificados, incluindo a fundoplicação esofagogástrica transversal, dissecção selectiva, etc. Alguns defendem a piloroplastia de rotina após a dissecção, etc. Teoricamente, alguns defendem a preservação selectiva do tronco principal da veia coronária gástrica e do ramo de tráfego entre este e o esófago médio superior durante a dissecação, mas não há dados clínicos definitivos disponíveis. A fim de confirmar o significado clínico da preservação deste ramo de tráfego no pós-operatório, seleccionámos pacientes em que este ramo de tráfego estava presente na angiografia venosa portal para tratamento intervencionista (TIPSS), foram colocados cateteres na veia esplénica, foram pressurizadas e empurradas seringas convencionais de contraste e alta pressão com meio de contraste, e a veia coronária gástrica foi visualizada, mas este ramo de tráfego não foi visualizado, demonstrando plenamente que nas condições fisiológicas dos casos de hipertensão portal, embora este ramo de tráfego esteja teoricamente presente A presença deste ramo, apesar de teoricamente presente, não desvia eficazmente o fluxo sanguíneo das veias coronárias e portal nem reduz a pressão na prática clínica. A revascularização 3D por TC ou RM da veia portal pode ser usada tanto para prever a circulação colateral da veia portal pré-operatória como para determinar a evolução residual e pós-operatória das varizes []. A nossa experiência é que o principal objectivo da dissecção da menor curvatura gástrica lateral de acordo com o método da vagotomia altamente selectiva é proteger tanto quanto possível o tronco principal e os ramos do nervo vago, sem necessariamente preservar o tronco principal da veia coronária gástrica. É preferível sacrificar o nervo vago e a veia coronária a fim de se conseguir uma dissecção completa. Teoricamente, o efeito da fundoplicação esofagogástrica transversal é mais completo, mas na prática clínica, embora as varizes esofágicas acima da anastomose desapareçam, a doença gástrica hipertensiva portal do fundo é agravada, e a cirurgia esofágica transversal é traumática, com muitas complicações pós-operatórias e um maior impacto na função sistémica e hepática do paciente. Foram relatadas complicações de fuga e restrição da IG com este procedimento e as consequências são graves e compensam os benefícios se ocorrerem. A nossa experiência é que é viável realizar a fundoplicação esofagogástrica transversal em casos seleccionados com boa função hepática, especialmente naqueles que são qualificados em anastomose gastrointestinal ou anastomose, mas não deve ser promovida como um procedimento de rotina. A piroplastia de rotina após a dissecção foi relatada para evitar o desenvolvimento de gastropareses, mas isto não é realmente necessário. A nossa experiência diz-nos que cortar o tronco vagal também não aumenta a incidência de armazenamento gástrico. Em casos de grande volume gástrico, edema da parede gástrica e peristaltismo gástrico deficiente, o encapsulamento repetido da maior curvatura do estômago pela camada muscular plasmática pode reduzir o volume gástrico, acelerar a recuperação pós-operatória do peristaltismo gástrico e prevenir a ocorrência de retenção gástrica pós-operatória e fugas gástricas, sem qualquer efeito na alimentação gástrica pós-operatória a longo prazo, e pode também reduzir a curto prazo a gastropatia hipertensiva do portal pós-operatório. Em contraste, embora as varizes ainda estejam presentes no esófago médio superior durante a dissecção vascular peripancreática, geralmente estas varizes não causam hemorragias e a maior parte da gastropatia hipertensiva do portal é atenuada. A nossa experiência é que enquanto a dissecção peri-esofagogástrica padrão, incluindo os ramos altos do esófago, for alcançada, o padrão é que o esófago inferior e o fundo do diafragma estão completamente livres dos vasos circundantes e a maioria das varizes no esófago inferior e no fundo do esófago são reduzidas ou desaparecem após a cirurgia. Mesmo que as varizes ainda existam, a pressão é frequentemente reduzida, o sinal vermelho é reduzido ou desaparece e a probabilidade de hemorragia é muito reduzida, com uma probabilidade pós-operatória de re-sangria de 7-13% [], com bons resultados a longo prazo obtidos com tratamento endoscópico adicional, se necessário. A literatura relata que as varizes estão presentes em cerca de 50% dos doentes cirróticos, e cerca de 8% dos que ainda não têm varizes desenvolvem varizes todos os anos; a taxa anual de sangramento de varizes é de 5%-15%, e a taxa de mortalidade dentro de 6 semanas devido a sangramento em condições de tratamento modernas é de cerca de 20%. Hemorragia []. De facto, o risco de hemorragia espontânea é muito aumentado em doentes com varizes graves. O primeiro sangramento em doentes com varizes esofágicas coloca um grande fardo físico, psicológico, hepático e financeiro sobre o doente, e é mesmo fatal. Os riscos associados à cirurgia profiláctica são muito inferiores aos associados à hemorragia espontânea, e a fiabilidade e durabilidade da cirurgia profiláctica foi provada ao longo do tempo como sendo mais fiável e completa do que o tratamento farmacológico e endoscópico. A ligação gastroscópica, que é actualmente o tratamento profiláctico mais utilizado, tem as desvantagens de ser uma condição limitada, ser repetida e ter uma taxa elevada de hemorragia recorrente após o tratamento. A hemorragia gastrointestinal repetida pode levar a isquemia, necrose, atrofia e deterioração funcional do fígado e perda de oportunidades de tratamento posterior. A cirurgia de desconexão de fluxo é teoricamente positiva na protecção da função hepática, visando a primeira ruptura de uma veia gravemente varicosa que sangra sem desviar o fluxo de sangue portal para o fígado. Assim, a dissecção profiláctica demonstrou ter um efeito preventivo positivo e fiável sobre a hemorragia em alguns pacientes. Contudo, há mais consenso, particularmente no Ocidente, que os pacientes com hipertensão portal na presença de varizes devem ser tratados profilaticamente com medicamentos ou ligadura endoscópica. A nossa experiência é que na China de hoje, onde as condições médicas são muito desiguais, especialmente em áreas remotas, e onde a ligadura endoscópica não está disponível ou não está madura, a cirurgia profiláctica deve ser activamente considerada para pacientes que não sangraram mas têm varizes moderadas a graves com sinais vermelhos no esófago (++++ – ++++) e estão em maior risco de hemorragia gastrointestinal superior, especialmente em pacientes com Child B, caso contrário Uma vez ocorrida a primeira hemorragia, a função hepática deteriora-se, perdendo a oportunidade de cirurgia. Os pacientes com cirrose C que são demasiado hipersplénicos para serem tratados com terapia antiviral com interferão necessitarão de esplenectomia para corrigir o hipersplenismo e dissecção profiláctica concomitante das varizes coexistentes. A nossa experiência é que a esplenectomia profilática agressiva para a dissecção vascular peripancreática proporciona bons resultados profilácticos a longo prazo. Os casos em que ocorrem complicações graves, tais como insuficiência hepática ou morte em resultado do procedimento, e os casos em que existe um elevado risco de redobramento pós-operatório, não são defeitos na abordagem cirúrgica em si, mas sim uma selecção inadequada de indicações cirúrgicas, dissecação inadequada ou condições hospitalares []. IV. Esplenectomia é uma parte essencial e importante da cirurgia de desmame de fluxo Nos últimos anos, tem havido muitos relatórios na literatura sobre a função imunológica do baço em questão, e também sobre a ocorrência de infecções fulminantes após a esplenectomia devido à perda do efeito de barreira imunitária do baço, pelo que alguns estudiosos têm sugerido que a cirurgia de desmame de fluxo deve preservar o baço e, portanto, a função imunológica do baço. De facto, na nossa prática clínica, raramente vemos surtos de infecção após a esplenectomia, mas aqueles que retêm o baço vêem frequentemente altas taxas de reabilitações pós-operatórias, hiperesplenismo não resolvido e nenhuma melhoria na função hepática. Morinaga A [] sugeriu mesmo a esplenectomia laparoscópica em pacientes com cirrose como passo transitório antes de aguardar o transplante hepático devido ao aumento da síntese de proteínas e do volume hepático após a esplenectomia. K. Ikezawa [] mostrou que a esplenectomia para pacientes com cirrose da hepatite C era benéfica e não afectava a eficácia da terapia antiviral com interferão, e não ocorreram outras complicações graves. A incidência de infecção fulminante após esplenectomia é de cerca de 0,5% por ano e quando ocorre, a taxa de mortalidade é de cerca de 50%. A incidência de hemorragia e morte por hipertensão portal é muito maior. Portanto, a maior ameaça de esplenectomia não é a ocorrência de infecções fulminantes; de facto, as infecções fulminantes após esplenectomia ocorrem principalmente em crianças e raramente em adultos.Mbaga S [] comparou indicadores imunológicos como CD3, CD4, CD8, CD10, complemento C3, complemento C4, células C4 preparadas e NK na ligação da artéria esplénica, esplenectomia e grupos de controlo, e a imunidade do grupo tratado fez Não houve alteração na imunidade no grupo tratado. É evidente que os danos ao sistema imunitário sistémico causados pela esplenectomia não são apoiados por factos clínicos convincentes. O principal objectivo da cirurgia para hipertensão portal é prevenir e tratar a hemorragia das varizes rompidas no fundo esofagogástrico. Se o baço for retido, a pressão venosa portal não pode ser reduzida, afectando mesmo a completude da dissecção nos vasos gástricos curtos e comprometendo a eficácia na prevenção e tratamento da hemorragia gastrointestinal superior, o que derrota claramente o objectivo original da cirurgia. O sangue venoso esplénico normal representa cerca de 20% do fluxo sanguíneo portal, e na cirrose pode representar mais de 60%-70%. A esplenectomia por si só reduz a pressão da veia portal e o fluxo sanguíneo, enquanto a cirurgia de dissecção desconectará parte da circulação colateral na veia portal, o que provocará um ligeiro aumento da pressão da veia portal. O efeito global de ambas é que a pressão da veia portal permanece equilibrada ou diminui ligeiramente, o que por sua vez desempenha um papel importante na manutenção do fluxo sanguíneo venoso portal para o fígado. A complicação mais óbvia da esplenectomia é a trombose pós-operatória do sistema venoso portal, mas as que causam sintomas são extremamente raras e incluem a necrose intestinal. Com um acompanhamento prolongado, a trombose do sistema venoso volta a diminuir ou a desaparecer. Uma combinação de cuidadosa gestão intra-operatória para reduzir os danos nos tecidos, ligadura da veia esplénica na confluência das veias esplénica e mesentérica superior para eliminar a extremidade cega da veia esplénica após a esplenectomia, ausência de drogas hemostáticas perioperatórias, anticoagulação pós-operatória precoce, e hidroxiureia oral para matar plaquetas em casos de plaquetas anormalmente elevadas, pode efectivamente reduzir a incidência e gravidade da trombose do sistema portal pós-operatório []. Em caso de trombose grave do sistema venoso portal após cirurgia, a trombólise atempada do sistema venoso portal através da via TIPSS ou punção percutânea do fígado pode eliminar ou reduzir eficazmente a trombose do sistema venoso portal formado de forma atempada. Nos últimos 14 anos, o nosso hospital completou mais de 2300 casos de dissecção vascular peripancreática com esplenectomia, e não houve nenhum caso de trombose grave que levasse a necrose intestinal durante o período perioperatório. Apenas um caso de trombose grave com aumento da distensão abdominal e ascite ocorreu e o trombo foi trombolizado e removido com sucesso, e um caso de trombólise da veia porta foi activamente realizado para evitar futuros transplantes hepáticos. A qualidade de sobrevivência foi claramente muito melhor do que nos pacientes que não foram submetidos à dissecação do baço. Em resumo: a nossa experiência é que a esplenectomia com dissecção de vasos peripancreáticos para hemorragia gastrointestinal superior devido a hipertensão portal é simples, eficaz, fiável, e tem sido testada na prática clínica a longo prazo com poucas complicações graves, e é um procedimento recomendado. Quando a hemorragia gastrointestinal superior da hipertensão portal é combinada com um baço gigante ou hipersplenismo grave, “excisão do baço primeiro, preservação do baço segundo”. O baço traumático deve ser preservado se possível, mas o princípio é “preservação da vida em primeiro lugar, preservação do baço em segundo”. Vale a pena defender um tratamento laparoscópico minimamente invasivo. Os hospitais com laparoscopia laparoscópica ou assistida manualmente podem alcançar os mesmos resultados que a cirurgia aberta, enquanto os riscos podem ser reduzidos aos da cirurgia aberta, ou mesmo inferiores aos da cirurgia aberta, porque a cirurgia laparoscópica é mais cuidadosa em hemostasia e operação. Com base na nossa proficiência em cirurgia aberta, realizámos activamente mais de 100 casos de ressecção laparoscópica visceral dos vasos peripancreáticos, tendo apenas um caso sido convertido em cirurgia aberta, e nenhuma das 100 operações laparoscópicas do baço teve quaisquer complicações graves. No entanto, é importante lembrar aos médicos que não são qualificados em cirurgia aberta que não devem realizar esplenectomia laparoscópica precipitada, especialmente para baços gigantes em hipertensão portal, uma vez que os pacientes com hipertensão portal têm abundantes vasos colaterais de circulação na cavidade abdominal e são propensos a sangrar durante e após a cirurgia, ou mesmo hemorragia que é demasiado tarde para ser resgatada. A única forma de evitar isto é uma boa gestão perioperatória, uma manipulação intra-operatória cuidadosa para parar a hemorragia e a prática torna perfeita.