1 Stent Shunt Transjugular Intra-hepático Portosistémico (TIPSS) Em 1988, a técnica Transjugular Intra-hepático Portosistémico (TIPSS) foi formalmente aplicada à prática clínica na Universidade de Freiburg na Alemanha e foi bem sucedida. Após mais de 20 anos de uso clínico e melhoramento técnico, tornou-se um tratamento fiável para a hemorragia variácea esofágica rompida devido à PHT. Indicações e contra-indicações para o TIPSS As principais indicações para o TIPSS são: (i) hemorragia esofagogástrica varizes aguda ou recorrente, para a qual o TIPSS tem uma taxa de hemostasia de mais de 90% e reduz significativamente a taxa de reanimação e mortalidade; (ii) pacientes para os quais outros tratamentos não cirúrgicos falharam e pacientes com função hepática de grau B ou C que não são adequados para outros procedimentos; (iii) ascite intratável ou líquido pleural; (iv) síndrome hepatorrenal; (v) síndrome de Budd-Chiari; e (vi) síndrome hepática e renal. Síndrome de Budd-Chiari; (6) Preparação pré-operatória para transplante de fígado. Contra-indicações à TIPSS: (i) contra-indicações relativas: sepsis, trombose venosa portal ou trombose cancerígena, doença pulmonar obstrutiva crónica grave, hipertensão portal devido à fístula artéria-portal hepática, etc.; (ii) contra-indicações absolutas: insuficiência cardíaca, insuficiência renal, insuficiência hepática avançada, doença cística hepática, degeneração espongiforme portal, carcinoma hepatocelular próximo do 1o e 2o hilo hepático, encefalopatia hepática avançada, etc. Métodos de TIPSS O método Seldinger e o método Richter são normalmente utilizados, e aqui apenas introduzimos o método do estudioso alemão Richter. Preoperatoriamente, o paciente deve ser examinado por TC e RM para identificar a relação espacial entre a veia hepática e a veia porta e para melhorar o estado nutricional do paciente. A veia jugular interna direita é perfurada e a Rups-100 é entregue através da veia jugular interna, veia cava superior, átrio direito, veia cava inferior e para a veia hepática direita sob a orientação de um fio-guia. A veia hepática direita ou a veia cava inferior do segmento hepático é seleccionada por orientação ultra-sónica como ponto de partida da punção, e o ramo direito ou esquerdo da veia porta é perfurado em direcção à veia porta para reduzir a punção cega e a lesão. Depois de confirmar que a veia porta é penetrada, um fio-guia hidrofílico de 0,035 polegadas é entregue através da cânula à veia mesentérica esplénica ou superior, um cateter de porta lateral recta 5F é utilizado para venografia portal directa e medição de pressão, e depois os quatro componentes Rups-100 são empurrados ao longo do fio-guia para a veia mesentérica esplénica ou superior. A localização do ponto de perfuração pode ser observada por contraste depois de perfurar a veia porta. O tracto perfurado é dilatado com um balão de 8-10 mm/6 cm, e o tracto de derivação directa é examinado angiograficamente para o derrame de contraste ou tráfego com o canal biliar, e é colocada uma endoprótese metálica de 8-10 mm de diâmetro. O stent deve ser colocado para cobrir completamente o canal parenquimatoso hepático e o canal não deve estar num ângulo em relação à veia hepática. Mais uma vez são realizadas a venografia e a manometria directa do portal. Os critérios para um procedimento bem sucedido são: uma redução da pressão portal de 10-20 cmH2O em comparação com o nível pré-operatório e uma diferença de pressão óptima de 1,6 kPa entre as duas veias do shunt. A eficácia do TIPSS O TIPSS é um tratamento minimamente invasivo que serve o duplo objectivo de shunt mais dissecção, prevenindo eficazmente a hemorragia da re-ruptura da veia varicosa; uma vez estabelecido o canal TIPSS, reduz a pressão portal, melhora parcialmente a função renal e tem um efeito duplo sobre O controlo das ascite refractárias tem um duplo significado clínico. A contagem de células sanguíneas e plaquetas do paciente foi elevada. Uma função hepática criança-Pugh grau C e um fígado gravemente esclerótico reduzido afectam o sucesso do procedimento e o resultado é fraco. A estenose ou oclusão de acesso ao stent e a encefalopatia hepática são duas complicações pós-operatórias importantes das DIC que também afectam o resultado a médio e longo prazo das DIC. A estenose ou oclusão do stent pode estar relacionada com a angulação do stent com a veia hepática, irritação da bílis local, impacto do fluxo sanguíneo dentro do stent, e comprimento excessivo do stent. A reestenose do stent pode voltar com hemorragia e deve ser acompanhada regularmente após a cirurgia para detecção precoce, e a maioria dos pacientes pode manter a patência com a reintervenção. Novos avanços técnicos no TIPSS A utilização de stents Viatorr A técnica TIPSS combina as vantagens das derivações restritivas com a dissecção de fluxo para criar um shunt portal intra-hepático eficaz, reduzir a pressão portal e proporcionar um alívio significativo a curto prazo da hipertensão portal, mas a estenose, oclusão ou migração de stents são complicações que afectam seriamente o resultado a médio e longo prazo do TIPS. A obstrução precoce do shunt está associada a trombose aguda dentro do shunt e a implantação incompleta do apoio interno, enquanto que a estenose e a obstrução tardias do shunt podem ser o resultado de uma hiperplasia intimal elevada do shunt. A fim de melhorar o resultado a médio e longo prazo dos TIPS, vários centros clínicos na China e no estrangeiro conduziram uma investigação extensiva em termos tanto de técnicas operativas como de novos materiais para stents. O novo stent de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) revestido, o stent Viatorr, é auto-expansível e melhor anastomoses para o vaso. Tem uma zona nua de 2cm na extremidade da veia portal e uma camada de politetrafluoroetileno (ePTFE) sobre a porção parenquimatosa e a extremidade da veia hepática, que permite o fluxo de sangue portal desobstruído para o fígado após o TIPSS, enquanto que a parte da camada isolante isola o parênquima e previne a hiperplasia pseudo-endotelial causada pelo transbordamento da bílis. Christophe Bureau et al. demonstraram que as taxas de patência a 2 anos eram de 76% e 36% (p=0,001) nos grupos de stent sobremoldado e nu, respectivamente, e que não ocorreu qualquer encefalopatia hepática. As taxas de 67% e 51% (P<0,05), recorrência dos sintomas clínicos 10% e 29% (P<0,05), e mortalidade 58% e 45% (P<0,05) foram estatisticamente significativas. A utilização generalizada do novo stent TIPS overlay melhorou significativamente a taxa de patência do shunt, reduziu a incidência de hemorragias e ascite, e a incidência de encefalopatia hepática foi reduzida ou não aumentou em comparação com o stent tradicional, reduzindo a monitorização pós-operatória e a reintervenção, melhorando a eficácia a médio e longo prazo e a relação económica, e tem boas perspectivas de aplicação. Técnicas de punção melhoradas A aplicação de técnicas de reconstrução 3D vascular por TC e RM para mostrar a anatomia e variação hepática e portal das veias, a distância e o ângulo entre vasos, e para identificar a adjacência do tecido hepático, fornece uma base importante para a cirurgia e evita lesões desnecessárias. A utilização da perfuração directa dos ramos do portal através da veia cava inferior do segmento hepático, que cria uma derivação curta e recta, pode resolver o problema da angulação do stent. A análise mostrou que a taxa de estenose do stent é mais baixa no grupo portal do que no grupo de veia hepática direita. Selecção do diâmetro do stent A encefalopatia hepática portal-corpo shunt é outra complicação comum da TIPSS, e um shunt moderado é um factor chave para reduzir a ocorrência de tais complicações. A incidência da encefalopatia hepática é de 5-10%, enquanto a incidência da encefalopatia hepática é de cerca de 20%-30% para o stent nu e o stent de 10mm de diâmetro. A incidência da encefalopatia hepática pode ser evitada. TIPSS combinado com embolização das veias coronárias Embora a punção percutânea percutânea portal das veias com embolização coronária (PTVE) por si só possa controlar eficazmente a hemorragia por varizes esofágicas, a taxa de recorrência da hemorragia num curto período de tempo é de 35%-65%, e existe um risco de hemorragia abdominal e embolia ectópica, pelo que raramente é utilizada isoladamente na prática clínica. Tesdal et al. compararam prospectivamente 95 pacientes com hipertensão portal tratados com TIPS e TIPS mais embolização das veias coronárias, respectivamente, com um seguimento de (48,7±37,8) meses, e o efeito hemostático foi melhor do que o do PTVE sozinho. As taxas sem sangramento a 2 e 4 anos foram de 61% e 53% e 84% e 81%, respectivamente. As DICAS combinadas com a embolização coronária varicosa podem reduzir a ocorrência de reblemas gastrointestinais, aumentar o fluxo sanguíneo portal, aumentar a perfusão hepática, melhorar a função hepática, reduzir o calibre das shunts intra-hepáticas, reduzir a ocorrência de encefalopatia hepática, e ajudar a prevenir a estenose e a trombose venosa portal, melhorando os resultados clínicos. Em resumo, o TIPSS, com o seu sistema menos invasivo e satisfatório? Na aplicação clínica, o procedimento deve ser seleccionado racionalmente, o método de operação deve ser aperfeiçoado, e devem ser escolhidos materiais avançados de stents internos para minimizar as complicações.