A gestão da doença de Crohn (CD), tal como a oncologia, está cada vez mais centrada num modelo integrado de cuidados multidisciplinares. Tanto os gastroenterologistas como os médicos devem estar cientes das noções básicas da gestão do IBD.
A incidência e prevalência da DC está a aumentar em todo o mundo, sendo a DC mais comum em adultos jovens, com o pico da idade de início a ser de 18-35 anos e ligeiramente mais homens que mulheres, a DC pode ocorrer em qualquer parte do tracto gastrointestinal desde a boca até ao ânus e é frequentemente segmentar ou descontínua na distribuição.
Não existe um padrão de ouro para o diagnóstico da DC, então como deve ser diagnosticada exactamente a doença de Crohn?
Que doentes devem ser considerados para uma possível doença de Crohn?
A apresentação clínica do CD é variada. Os pacientes não estão necessariamente presentes com todos os sintomas.
Manifestações gastrointestinais: diarreia e dores abdominais, que podem incluir fezes com sangue.
manifestações sistémicas: perda de peso, febre, perda de apetite, fadiga, anemia, e em doentes adolescentes, retardamento do crescimento.
Complicações: fístulas, abcessos abdominais, estrangulamentos e obstruções intestinais, lesões perianais (abcessos perianais, fístulas perianais, dermatomas, fissuras anais, etc.) e, menos comummente, hemorragia gastrointestinal e perfuração aguda.
Manifestações extra-intestinais: manifestações de pele e mucosas (por exemplo, úlceras orais, eritema nodoso e pioderma gangrenoso), danos articulares (artrite periférica, espondiloartrite), lesões oculares (irite, esclerose, uveíte), colangite esclerosante primária, doença tromboembólica, etc.
Em resumo, a diarreia, a dor abdominal e a perda de peso são sintomas comuns da doença de Crohn e a presença destes sintomas, especialmente em pacientes mais jovens, deve ser considerada como uma possibilidade da doença. A doença é altamente suspeita se acompanhada de manifestações extra-intestinais ou (e) lesões perianais. Abcessos perianais e fístulas perianais podem ser a primeira apresentação numa pequena proporção de doentes com DC. Os princípios de tratamento são diferentes dos das fístulas anais comuns e deve ser dada alta prioridade.
Qual é o primeiro passo para estabelecer um diagnóstico?
A colonoscopia (que deve envolver o acesso ao íleo terminal) e a biopsia é o primeiro passo para estabelecer um diagnóstico. A apresentação microscópica é geralmente segmentar e assimétrica com várias manifestações inflamatórias da mucosa, sendo as manifestações endoscópicas características lesões descontínuas, úlceras longitudinais e um aspecto sebáceo.
Os granulomas não caseiros são uma marca histológica da DC, mas nem todos os doentes com DC têm este tipo de lesão, com apenas cerca de 30% dos doentes com DC a apresentarem lesões granulomatosas não caseosas. Além disso, os granulomas não casuais podem ser observados noutras doenças como a sarcoidose e a sífilis. Portanto, os granulomas não casuais não são necessários para o diagnóstico da DC. Em contraste com a biopsia microscópica da mucosa, a excisão cirúrgica da amostra permite ver mais lesões, tais como inflamação transmural segmentar, úlceras lacunares, úlceras afetas, estruturas de cripta anormais, e formação de folículos linfóides.
Que outros testes devem ser feitos após a colonoscopia?
Se a colonoscopia confirma um diagnóstico de DC ou suspeita de DC, o envolvimento do intestino delgado e do tracto gastrointestinal superior deve ser esclarecido. A tomografia computorizada ou a enterografia por ressonância magnética (CTE/MRE) ou a gastroscopia do intestino delgado com bário devem ser realizadas rotineiramente para compreender as alterações inflamatórias na parede intestinal, a localização e extensão das lesões, a presença e possível natureza das estrias (estrias inflamatórias activas ou fibrosas), e complicações extra-intestinais tais como formação de fístulas, abcessos abdominais ou celulite. Os resultados típicos do CTE em CD activo incluem espessamento marcado da parede intestinal (>4 mm); aumento marcado da mucosa intestinal com alterações na estratificação da parede intestinal, aumento marcado da mucosa interna e anéis de plasma externos, com um sinal de “alvo” ou “dupla auréola”; vasos mesentéricos aumentados, dilatados e distorcidos Os vasos mesentéricos são aumentados, dilatados e distorcidos, com um “sinal de pente de madeira”; a gordura mesentérica correspondente é densa e desfocada; os gânglios linfáticos mesentéricos são aumentados, etc.
Se houver suspeita de CD mas a colonoscopia e a radiografia do intestino delgado forem negativas, é realizada a endoscopia em cápsulas. Microscopia do intestino delgado assistida por balão para lesões confinadas ao intestino delgado suspeito de ser CD.
RM pélvica na presença de uma fístula perianal (combinada com endoscopia ultra-sónica ou ultra-som perianal percutâneo, se necessário). O ultra-som do abdómen pode ser utilizado como teste primário de rastreio para suspeitas de abcessos abdominais, massas inflamatórias ou fístulas.
A que doenças se deve diferenciar o CD?
A doença mais difícil de diferenciar da DC é a tuberculose intestinal. Também pode ser difícil diferenciar entre aqueles com uma apresentação sistémica atípica de leucoaraiosis intestinal (doença de Behcet). Outras doenças que precisam de ser diferenciadas incluem enterite infecciosa (por exemplo, enterite associada ao VIH, esquistossomose, enteropatia amebica, peste de Yersinia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, citomegalovírus), colite isquémica, enterite por radiação, enteropatias relacionadas com drogas, tais como anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), enterite eosinofílica, várias doenças reumáticas com lesões intestinais proeminentes (por exemplo, sistémica lúpus eritematoso, vasculite primária, etc.), linfomas malignos do intestino, diverticulite, e enterite diversa.
As rotinas das fezes e os testes patogénicos necessários, testes sanguíneos, albumina sérica, electrólitos, taxa de sedimentação de eritrócitos, proteína C reactiva e anticorpos auto-imunes relacionados devem, portanto, ser realizados. A calprotectina fecal e a lactoferrina sérica podem ser realizadas como testes adjuvantes, se disponíveis. Os testes para excluir a tuberculose intestinal também devem ser realizados: raio-X torácico, teste de tuberculina (PPD), e teste de libertação de interferão gama (por exemplo, T-SPOTqTB), se disponível.
A DC cólica é por vezes difícil de diferenciar da UC e pode ser clinicamente diagnosticada como IBD tipo indeterminada (doença inflamatória intestinal não classificada, IBDU). A colite indeterminada (CI), por outro lado, refere-se ao exame patológico após colectomia e ainda não é capaz de distinguir entre UC e CD.
Como deve ser feito o diagnóstico?
O diagnóstico pode ser feito com base na exclusão de outras doenças de acordo com os seguintes pontos: (1) se estiverem presentes manifestações clínicas, o diagnóstico clínico pode ser suspeito e podem ser organizadas mais investigações; (2) se estiverem presentes características colonoscópicas ou microscópicas do intestino delgado (se a lesão estiver confinada ao intestino delgado) e imagiologia (CTE ou MRE, ou imagiologia do intestino delgado com bário, se não estiverem disponíveis), o diagnóstico clínico pode ser feito; (3) se a biopsia indicar alterações características da DC e da tuberculose intestinal podem ser excluídas, o diagnóstico clínico pode ser feito; (4) se estiver presente uma cirurgia, o diagnóstico pode ser feito. (4) Se existirem amostras de ressecção cirúrgica (incluindo ressecção de segmentos intestinais e gânglios linfáticos na proximidade da lesão), a confirmação patológica pode ser feita de acordo com os critérios; (5) Em casos sem confirmação patológica, o diagnóstico clínico pode ser feito após um período de seguimento de 6-12 meses ou mais, com base na resposta ao tratamento e alterações da condição, e se for consistente com o curso natural da DC. Se houver confusão com a tuberculose intestinal mas a doença for susceptível de ser tuberculose intestinal, o doente deve ser tratado como tuberculose intestinal durante 8 a 12 semanas e depois diferenciado.
Como é encenado o CD?
Dactilografia Montreal
Idade do diagnóstico (A)
A1
≤16 anos
A2
17 a 40 anos
A3
>40 anos
Sítio de lesão (L)
L1
Íleo terminal
L1+L4b
L2
Cólon
L2+L4b
L3
Ileum
L3+L4b
L4
Tracto gastrointestinal superior
Comportamento em caso de doença (B)
B1a
Não estenótico não penetrante
B1pc
B2
Estenose
B2pc
B3
Penetração
B3pc
Nota: a ao longo do tempo B1 pode evoluir para B2 ou B3; b L4 pode coexistir com L1, L2, L3; c p é uma lesão perianal e pode coexistir com B1, B2, B3
Como é determinada a gravidade da doença?
O Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) é utilizado clinicamente para avaliar a gravidade da actividade da doença de CD e para avaliar os resultados, e o CDAI é também amplamente utilizado na investigação.
Doença de Crohn (ileocólica, estenose + fístula anal, activa moderada)