Desde 1 de Agosto de 2012, os departamentos de Pediatria, Medicina Respiratória e Otorrinolaringologia do Centro Médico Infantil de Xangai têm vindo a dirigir uma clínica de sono pediátrica conjunta todas as quartas-feiras à tarde para se concentrarem nas perturbações do sono pediátrico e para melhor servirem a saúde das crianças.
Cada pessoa tem dois estados fisiológicos: a vigília e o sono. O sono é um processo fisiológico importante na criação, desenvolvimento e manutenção da consciência do corpo vivo. Só quando as actividades de vida em ambos os estados de vigília e sono são realizadas normalmente é que um indivíduo humano saudável com um corpo e uma mente saudáveis pode ser capaz de perceber sensivelmente as várias mudanças no ambiente externo e produzir os reflexos correspondentes para se adaptar às várias mudanças no ambiente. Se houver uma perturbação do sono ou privação parcial do sono durante muito tempo, as células nervosas do cérebro terão de estar continuamente activas, o que levará a um mau funcionamento do sistema nervoso central, especialmente da actividade cortical, a uma redução da actividade mental, a um enfraquecimento de vários reflexos e mesmo de comportamentos anormais, e a um sério impacto negativo no crescimento, desenvolvimento e eficiência da actividade humana.
A investigação actual descobriu que o sono deficiente pode fazer com que as crianças experimentem um crescimento e desenvolvimento relativamente retardados, prejudicando funções multi-sistemas tais como imunidade, atenção, memória, organização, criatividade e capacidades motoras, bem como problemas comportamentais e emocionais. As perturbações do sono afectam as crianças de três formas principais.
1. baixa função cognitiva: A privação do sono pode levar a uma baixa função neurocognitiva devido ao impacto da privação do sono na amplitude da atenção, memória e capacidade de pensar de forma abstracta. Em crianças de todas as idades, a privação do sono também aumenta o risco de acidentes.
2. problemas comportamentais: Alguns estudos descobriram que os problemas de sono na infância podem continuar até à primeira infância, com essas crianças a terem mais sono, bem como problemas comportamentais quando são um pouco mais velhas do que as crianças que dormem bem, e podem também causar uma série de problemas comportamentais emocionais, tais como sonolência diurna, agressividade, hiperactividade, irritabilidade, impulsividade, má concentração, choro excessivo, birras temperamentais, auto-controlo deficiente, etc. Os sintomas são também mais graves.
3. efeitos no desenvolvimento físico: Os problemas de sono podem perturbar a secreção de hormonas de crescimento durante o sono profundo, que afecta os sistemas endócrino e metabólico das crianças. O seu sistema imunitário também está em risco e o seu crescimento físico e desenvolvimento é afectado.
A fim de garantir que as crianças tenham uma boa qualidade de sono para assegurar o seu desenvolvimento físico e psicológico saudável, é necessário realizar uma investigação aprofundada sobre esta medicina do sono, com especial atenção a uma série de questões.
Em primeiro lugar, as perturbações do sono ocorrem em crianças em diferentes idades e estão intimamente relacionadas com diferentes idades e fases de desenvolvimento.
1) Infância: principalmente é difícil estabelecer um padrão de sono estável, formando insónias comportamentais e perturbações do sono, que se manifestam por dificuldades em adormecer e continuar o sono e podem durar até à primeira infância ou mesmo à infância tardia. A principal razão para isto é que durante as primeiras 8-12 semanas de vida, esta importante fase do desenvolvimento do sono não recebe a atenção adequada e o ciclo do sono diurno não está bem estabelecido, e o desenvolvimento comportamental não desenvolve a capacidade de “auto-suavizar” durante o ciclo sono/vigília.
2) Primeira infância: Terrores nocturnos, sonambulismo e distúrbios do sono são comuns. Alguns estudos sugerem que os terrores nocturnos podem ocorrer no meio de uma interacção entre factores biológicos, factores ambientais e o desenvolvimento cognitivo da criança, enquanto que o sonambulismo e o sonambulismo estão na sua maioria associados ao desenvolvimento imaturo do sistema nervoso central.
3. 4-9 anos: Pronto a ressonar frequentemente durante o sono, distúrbios de ranger os dentes e pesadelos. As razões para isto estão principalmente relacionadas com o surto de crescimento fisiológico dos tecidos linfáticos na faringe (adenoides, amígdalas, etc.) durante esta idade, o estreitamento das vias respiratórias e a tendência para a infecção, a erupção dos dentes permanentes para substituir os dentes de leite e a imaturidade do sistema nervoso central durante este período.
4. depois da idade de 10 anos até à adolescência: privação de sono mais frequente, insónia e doença do sono episódica. A incidência de insónia na adolescência é de 10-20%, principalmente devido a influências ambientais que perturbam o ciclo rítmico endógeno que regula o ciclo sono-vigília.
As doenças comuns do sono incluem doenças relacionadas com o sono, insónia de alergia alimentar, síndrome da alimentação nocturna, doenças do ritmo circadiano, síndrome da apneia obstrutiva do sono, doenças episódicas do sono, enurese e muitas mais. Iremos concentrar-nos na síndrome da apneia obstrutiva do sono.
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (OSAS) nas crianças refere-se a uma série de alterações fisiopatológicas causadas pela obstrução frequente parcial ou total das vias respiratórias superiores durante o sono, que perturba a ventilação normal e a arquitectura do sono nas crianças.
A chave para o desenvolvimento da apneia obstrutiva do sono é o colapso das vias respiratórias faríngeas durante o sono. O local da obstrução das vias aéreas pode ser na nasofaringe, orofaringe e laringofaringe, sendo que mais de 80% dos pacientes têm obstrução combinada orofaríngea e laringofaríngea. As causas da obstrução das vias aéreas superiores são tanto anomalias anatómicas (amígdalas e adenoides aumentadas, malformações locais, etc.) como defeitos funcionais. Todos eles actuam aumentando a possibilidade de colapsamento da via aérea faríngea e afectando o contraste entre as forças que a abrem e fecham. Os factores etiológicos incluem doenças comuns (otite média, dor de garganta e amigdalite), reacções alérgicas, obesidade, recessão da mandíbula e fenda palatina, bem como qualquer factor que possa causar um maior esforço para inalar o ar.
A prevalência da doença é de 1,0-7,1% nos países europeus, 1,3%-4,2% nos japoneses e 3,4% na China (possivelmente até 7%-13%).
Os sintomas da apneia do sono são numerosos. Os sintomas mais marcantes são o ronco e a dispneia durante o sono, frequentemente manifestados como pausas na respiração durante alguns segundos, mas também como respiração pela boca a maior parte do tempo (à noite e durante o dia), respiração anormal do peito e abdominal ao contrário, tosse frequente ou asfixia à noite, agitação, suor excessivo, perda de urina, terrores nocturnos ou pesadelos, e também sonambulismo. Durante o dia manifesta-se frequentemente como dores de cabeça matinais, sonolência, irritabilidade, congestão nasal, fraca concentração, e infecções respiratórias superiores recorrentes.
A SAOS leva a hipoxia nocturna e hipercapnia, que, se frequente ou prolongada, pode causar hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca direita e doença cardíaca pulmonar. Os episódios de hipoxia também podem causar bradicardia, arritmias e mesmo paragem cardíaca e convulsões hipóxicas. A hipoxia crónica pode interferir com o metabolismo da energia cerebral, causando sono agitado à noite e vigília nocturna frequente, resultando em alterações neuro-comportamentais; pode também causar deficiência relativa da hormona de crescimento, e uma má deglutição e mastigação pode levar à desnutrição. Como resultado, crianças com episódios prolongados de SAOS podem ter sinais de crescimento atrofiado, hipertensão, coração aumentado, insuficiência cardíaca direita e doença cardíaca pulmonar. Além disso, a obstrução da faringe faz com que a criança respire pela boca para reduzir a resistência, e a respiração prolongada de boca aberta pode levar a malformações dos maxilares e do rosto; a pressão intratorácica reduzida devido à inspiração forçada, despertares frequentes e atiramentos frequentes podem também causar refluxo gastro-esofágico.
O diagnóstico da OSAS, a avaliação do núcleo pode ser realizada por vários testes laboratoriais.
A polissonografia (PSG) é o instrumento de diagnóstico mais importante para os distúrbios respiratórios do sono e é o padrão ouro para o diagnóstico dos distúrbios do sono e um indicador objectivo para a avaliação da eficácia. Pode ser utilizada para determinar o tipo de distúrbio respiratório do sono (por exemplo, ronco simples, síndrome da resistência das vias aéreas superiores e síndrome da apneia central ou obstrutiva do sono) e a sua gravidade e, se necessário, para efectuar o ajuste da pressão para a terapia de ventilação por pressão positiva contínua.
Os critérios de diagnóstico recomendados para OSAS em crianças no Centro de Sono do Hospital Infantil de Pequim são.
① apnoea de ≥ 5 segundos ou mais de 2 ciclos respiratórios.
② índice apnoea (IA) ≥ 1 respiração/hora, a hipoventilação é diagnosticada como uma diminuição de 50% na amplitude do fluxo de ar oral e nasal a partir da linha de base (linha de base refere-se à amplitude média da respiração durante pelo menos 2 minutos ou 3 ciclos respiratórios antes do fluxo de ar parar ou diminuir) durante mais de 5 segundos ou 2 ciclos respiratórios, acompanhada por uma diminuição da saturação de oxigénio no sangue de 0,03 ou mais ou pelo despertar.
A OSAS é diagnosticada em crianças com um Índice de Apneia Hipopneia (AHI) de ≥ 5 respirações/hora
AHI 5-10 respirações/hora é considerado suave; 11-20 respirações/hora é considerado moderado e mais de 20 respirações/hora é considerado severo.
Radiografia nasofaríngea frontal e lateral: a hipertrofia adenoideana obstrui a via aérea nasofaríngea, a hipertrofia amigdalar e o aumento do palato mole contribuem para a obstrução da via aérea palatofaríngea; um osso hioide anterior baixo também contribui para o ronco.
Uma radiografia nasofaríngea é uma boa medida da via aérea superior e das suas estruturas circundantes e é valiosa no estudo da estrutura da via aérea superior em crianças com ronco.
Função pulmonar: Num estudo realizado para correlacionar os diferentes estados de ronco do sono em crianças, incluindo a apneia/hipoventilação, com alterações patológicas na função pulmonar, verificou-se que o ronco persistente na maioria das crianças com história de apneia durante mais de um ano pode causar alterações patológicas na função pulmonar. Esta alteração patológica na função pulmonar pode causar hipoxia no corpo, especialmente hipoxia crónica a longo prazo no cérebro, afectando a inteligência, capacidade de aprendizagem e memória da criança. Em alguns casos individuais, o grau de ronco é inconsistente com os resultados do teste de função pulmonar, um fenómeno que pode explicar porque é que as crianças com ligeira obstrução ao ronco (AHI) têm uma grave queda na saturação de oxigénio (SaO2).
Em critérios diagnósticos futuros, serão utilizados três indicadores objectivos: saturação de oxigénio (SaO2) e fluxo de ar oronasal (AHI/AI) e relação volume corrente/respiração/expiração/tempo de pico para determinar o grau suave, moderado ou grave de SAOS, pelo que é importante realizar uma avaliação da função pulmonar.
Avaliação da função cognitiva: As perturbações do sono são uma perturbação multiórgão, multi-sistema e multi-disciplinar. Numerosas observações clínicas demonstraram que as crianças com SAOS têm uma deficiência cognitiva significativa, o que coloca um pesado fardo sobre a sociedade e as famílias. a deficiência cognitiva nos doentes com SAOS é principalmente nas áreas de inteligência geral, atenção, concentração, memória (tanto fragmentária como processual), vigilância e função executiva.
Uma vez diagnosticada a SAOS, como pode ser tratada?
Os princípios de tratamento para OSAS em crianças são diagnóstico e tratamento precoce, remoção de factores obstrutivos das vias aéreas superiores, e prevenção e tratamento de complicações. A cirurgia é o principal tratamento da SAOS em crianças, dependendo da localização e da causa da obstrução
I. Tratamento cirúrgico – adenoidectomia + amigdalectomia (T&A)
1) Indicações para o tratamento cirúrgico.
(1) Crianças com SAOS provocadas por amígdalas e adenóides aumentadas
(2) Ressonar simples com inflamação recorrente das amígdalas e/ou inflamação crónica das adenoides
2. métodos cirúrgicos T&A: incluindo ablação de plasma, corte por electrocoagulação, descasque de amígdalas, raspagem de adenóides, corte do sistema endoscópico nasal (adenóides). Para detalhes, consultar um especialista na área da pentacologia.
Tratamento não cirúrgico
(i) Ventilação por pressão positiva não invasiva (VNI)
1. tipos de modos de ventilação VNI
(1) Ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas (CPAP)
(2) Auto-regulação da pressão positiva contínua nas vias aéreas (Auto-CPAP)
(3) Ventilação por pressão positiva das vias aéreas de dois níveis (BiPAP)
2. a VNI funciona fornecendo à criança um suporte de pressão fisiológica através da cavidade nasal para assegurar a abertura da via aérea superior durante o sono. Isto é conseguido através da aplicação de dispositivos electrónicos para fornecer pressão contínua das vias aéreas acima da pressão atmosférica através da máscara nasal durante as fases inspiratória e expiratória do ciclo respiratório, resultando na expansão passiva das vias aéreas e no aumento da ventilação alveolar para assegurar uma via aérea clara durante o sono em crianças com SAOS.
3) Indicações para o NIV
(1) Contra-indicação aos procedimentos cirúrgicos
(2) Crianças com amígdalas pequenas ou adenoides ou com OSAS após amígdalas ou adenoidectomia e as que optam por tratamento não cirúrgico
(3) Tratamento perioperatório de crianças com factores de alto risco para SAOS. A ventilação doméstica não invasiva com pressão positiva é um tratamento muito importante para crianças com factores de alto risco para OSAS.
Factores de alto risco para OSAS: bebés e crianças com anomalias craniofaciais, síndrome de Down, paralisia cerebral, doença neuromuscular, doença pulmonar crónica, estreptocitose, síndrome de hipoventilação central e doença de armazenamento metabólico sistémico.
(ii) Perda de peso
A obesidade afecta o sono: a acumulação de tecido adiposo à volta das vias respiratórias em pessoas obesas pode comprimir as vias respiratórias e reduzir significativamente o diâmetro interno das vias respiratórias superiores. A acumulação de gordura na membrana mucosa da orofaringe e sob a pele do pescoço provoca o estreitamento das vias respiratórias superiores. Devido à hipertrofia das paredes das cavidades torácica e abdominal em crianças obesas, a acumulação de gordura abdominal faz com que o diafragma se desloque para cima, reduzindo a capacidade pulmonar e limitando os movimentos respiratórios, fazendo com que muitos doentes obesos fiquem com falta de ar e suados quando se movimentam um pouco. Os próprios puramente obesos reduziram a função pulmonar no estado de vigília, manifestando-se como ventilação inadequada e aumento da resistência das vias aéreas, agravando ainda mais os sintomas na posição supina, aumentando ainda mais o colapso das vias aéreas e causando mais probabilidades de obstrução das vias aéreas.
(iii) Tratamento farmacológico
Medicação para rinite alérgica Congestão nasal grave, corrimento nasal e tosse frequente induzem e agravam a SAOS em crianças e podem desencadear asma, o que tem afectado seriamente a respiração, a aprendizagem, a capacidade cognitiva e a vida normal das crianças. Isto precisa de ser diagnosticado e tratado prontamente por um especialista. Os medicamentos específicos incluem cromoglicato de sódio, colecalciferol e endosulfan, que são escolhidos de acordo com o intervalo entre os ataques e o grau de exacerbação na criança. O tratamento pode reduzir a resistência nasal, melhorar a ventilação nasal e reduzir a pressão negativa na faringe durante a inspiração, com o objectivo de reduzir e tratar a SAOS.
(iv) Utilização de órteses orais
Utilizado principalmente para aqueles cujo desenvolvimento da mandíbula foi largamente concluído. A utilização para crianças com SAOS de mandíbula pequena ligeira a moderada que não funcionam ou que não podem tolerar o tratamento CPAP precisa de ser decidida pelo dentista.
(v) Instrução de sono, tal como ajuste da posição de sono
Há muitos elementos de instrução do sono, principalmente em termos de ambiente de sono, alimentação e hábitos de higiene do sono para diferentes crianças.
Para crianças com OSAS, as posições de sono são particularmente relevantes. Os especialistas recomendam deitar-se de lado tanto quanto possível e, se necessário, coser um pequeno objecto tipo bola elástica na parte de trás do pijama da criança para ajudar a controlar a posição de sono corrigida e reduzir as probabilidades de deitar-se de barriga para baixo. Por vezes é difícil aderir ao tratamento e é necessária a cooperação dos pais.
Finalmente, vejamos um caso clássico de uma criança com síndrome da apneia obstrutiva do sono
Pergunta dos pais: “Todas as noites, o meu filho, Pengpeng, deixa muitas vezes de respirar e cada vez que isso dura tanto tempo que me preocupo se ele voltará a respirar. Para facilitar o seu despertar, deixei Pengpeng dormir comigo. Há algum tempo atrás, houve algumas noites em que as paragens de respiração de Pengpeng foram novamente significativamente mais longas, mas quando o levei ao médico, ele disse que estava bem”.
Orientação: A apneia do sono é um distúrbio grave do sono que se manifesta principalmente como episódios recorrentes de apneia e hipoventilação durante o sono. Pensa-se anteriormente que a apneia do sono é, de facto, acompanhada pela apneia em 1-3% das crianças, com uma elevada prevalência naqueles com 2-6 anos de idade. Muitos pais desconhecem actualmente que o seu filho tem apneia, e alguns, como a mãe de Pengpeng, desconhecem-na mas não sabem para onde ir em busca de ajuda.
Os sintomas mais notáveis nas crianças com apneia do sono são o ronco e a falta de ar durante o sono, manifestando-se frequentemente como pausas na respiração durante alguns segundos, mas também como respiração pela boca a maior parte do tempo (à noite e durante o dia), respiração inversa do peito e abdominal anormal, posições anormais do sono, tosse e asfixia frequentes à noite, agitação, suor excessivo, perda de urina, terrores nocturnos ou pesadelos. Durante o dia apresenta frequentemente dores de cabeça matinais, sonolência excessiva, sonolência, e muitas anomalias: comportamento inadequado, irritabilidade, hiperactividade, alterações súbitas de personalidade, dificuldades de alimentação, atraso no crescimento; diminuição do desempenho académico em crianças mais velhas, etc. Além disso, alguns estudos encontraram uma alta correlação entre o transtorno de défice de atenção/hiperactividade (TDAH) e a apneia do sono, com 25% das crianças com TDAH a terem apneia do sono. Estes valores não significam que as crianças com TDAH tenham apneia, mas estas crianças precisam de ser especificamente rastreadas.
Existem muitas causas de apneia do sono, começando com adenóides e amígdalas aumentadas, bem como doenças comuns (otite média, dor de garganta e amigdalite), reacções alérgicas, obesidade, tónus muscular reduzido, maxilar recuado e palato fendido. Quando houver suspeita de apneia, a criança deve ser levada a um especialista em medicina do sono ou a um otorrinolaringologista e deve ser recomendado um exame físico e uma monitorização completa do sono nocturno.
Para a maioria das crianças, a remoção de adenoides e amígdalas aumentadas é a opção de tratamento preferida e uma vez removida a massa, os sintomas da apneia desaparecem rapidamente. Em algumas crianças, a obstrução das vias aéreas deve-se a pólipos nasais ou estruturas locais não correspondentes na orofaringe, e pode ser realizada uma excisão apropriada ou cirurgia ortopédica maxilofacial. Se a apneia estiver relacionada com alergias ou asma, a criança terá de ser tratada em consulta com um pneumologista ou alergologista. Em crianças obesas, a perda de peso é também um tratamento eficaz. Além disso, o tratamento da apneia com pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP), que anteriormente era comum nos adultos, está a ser gradualmente aplicado nas crianças, mas deve ter-se o cuidado de acompanhar regularmente durante a sua utilização, uma vez que os requisitos do CPAP e os níveis de pressão devem variar de acordo com o crescimento e desenvolvimento da criança.