Esophagus – cardia incontinentia: também conhecido como espasmo cardiaco e megaesófago, é uma desordem causada pela disfunção neuromuscular do esófago, que se caracteriza principalmente pela falta de peristaltismo, alta pressão do esfíncter esofágico inferior (LES) e uma resposta de relaxamento reduzida aos movimentos de deglutição. As manifestações clínicas são disfagia, refluxo alimentar e desconforto ou dor por detrás do esterno inferior. É uma doença rara (estimada em apenas cerca de 1 em 100.000) e pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no grupo etário dos 20-39 anos. É raro em crianças e ocorre em número aproximadamente igual em homens e mulheres, e é mais comumente visto como uma doença de tubos dilatados. A doença é mais frequentemente observada em adultos jovens. A principal alteração patológica é a redução ou mesmo o desaparecimento do número de células ganglionares no plexo intersticial da parede do esófago, o que pode envolver todo o segmento torácico do esófago, sendo o esófago inferior e médio o mais óbvio. Principais manifestações clínicas (a) Disfagia: A disfagia indolor é o sintoma mais comum e mais precoce da doença, sendo responsável por mais de 80% a 95% dos casos. O início da doença é geralmente lento, mas também pode ser urgente, e pode ser suave no início, com uma sensação de plenitude após uma refeição. A disfagia é intermitente e é frequentemente desencadeada por mudanças de humor, raiva, preocupação, choque ou alimentos irritantes tais como alimentos frios e picantes. No início da doença, a disfagia é esporádica, por vezes suave e por vezes grave, mas mais tarde torna-se persistente. Alguns pacientes têm mais dificuldade em engolir líquidos do que alimentos sólidos, e este sinal tem sido utilizado para distinguir a disfagia de outras estruras orgânicas do esófago. Contudo, a maioria dos pacientes tem mais dificuldade em engolir sólidos do que líquidos, ou têm igual dificuldade em engolir alimentos sólidos e líquidos. (ii) Dor: aproximadamente 40% a 90% dos casos são de natureza variável e podem ser maçadores, queimados, beliscados, cortados ou dores de cone. A dor está principalmente atrás do esterno e no abdómen médio e superior; pode também estar na parte de trás do peito, no lado direito do peito, na margem direita do esterno e na zona do quarto esquerdo das costelas. Os ataques de dor por vezes assemelham-se a angina de peito e podem mesmo ser aliviados por comprimidos de nitroglicerina sublingual. O mecanismo da dor pode ser devido a uma forte contracção do músculo liso do esófago, ou a uma esofagite de retenção alimentar. À medida que a disfagia aumenta gradualmente e o esófago acima da obstrução se dilata ainda mais, a dor pode diminuir gradualmente. (iii) Refluxo alimentar: a incidência é de até 90%. medida que a disfagia aumenta e o esófago se dilata mais, uma quantidade significativa do conteúdo pode ser retida no esófago durante horas ou dias e refluxo quando a posição é alterada. O conteúdo do esófago refluxado não tem as características de vómito no estômago, uma vez que não entrou na cavidade gástrica, mas pode ser misturado com grandes quantidades de muco e saliva. Em casos de esofagite complicada ou úlceras de esófago, o refluxo pode conter sangue. (iv) Perda de peso: A perda de peso está associada à disfagia que afecta a ingestão de alimentos. Em casos de disfagia, embora os pacientes tendam a escolher os seus alimentos, comer lentamente, lavar os alimentos com mais sopa durante ou depois de comer, ou endireitar o peito e as costas depois de comer, respirar profunda e vigorosamente para ajudar a acção de deglutição, de modo a que os alimentos possam entrar no estômago e assegurar a ingestão nutricional. Aqueles que estão doentes há muito tempo podem ainda ter perda de peso, desnutrição e deficiência vitamínica, mas aqueles que são caquéticos são raros. (v) Hemorragia e anemia: Os doentes podem frequentemente ter anemia e ocasionalmente sangramento devido a esofagite. (vi) Outros sintomas: O paciente raramente sofre de eructação devido ao aumento do tom do esfíncter esofágico inferior, que é uma característica importante da doença. Em casos avançados, o esófago extremamente dilatado pode comprimir os órgãos da cavidade torácica e produzir tosse seca, falta de ar, cianose e rouquidão. Testes auxiliares de diagnóstico 1. Imagem gastrintestinal superior: A farinha de bário é frequentemente difícil de passar através do cárdio e fica presa na extremidade inferior do esófago, e mostra uma estrictura em forma de funil de 1 a 3 cm de comprimento, simétrica, com uma mucosa estriada, e a parte superior do esófago mostra graus variáveis de dilatação, comprimento e curvatura, sem ondas peristálticas. Uma radiografia de bário do esófago mostra bário retido no cardiaco e uma estrictura em forma de bico de ave com bordos suaves na parte inferior do esófago, com o bário a entrar lentamente no estômago num fluxo fino. 2.Gastroscopy: A gastroscopia mostra vários graus de dilatação do esófago, atraso ou ausência de relaxamento da cárdia, e dificuldade em passar o corpo espelho. 3.High resolução manometria de esôfago: Este teste é actualmente mais avançado e tem uma maior especificidade para o diagnóstico da acalasia cardiaca. Depois de o paciente ser instruído a engolir água, o orifício cardiaco é visível na manometria como não-relaxamento ou taxa reduzida de relaxamento, não há onda peristáltica coordenada no corpo do esófago, e o lúmen do esófago pode ser difusamente comprimido. Tratamento 1. alterar os hábitos alimentares: é aconselhável comer menos e mastigar mais, evitar uma dieta demasiado fria, demasiado quente e estimulante. O tratamento psicológico pode ser dado para o nervosismo. A nitroglicerina sublingual pode aliviar a dor espasmódica do esófago e aliviar temporariamente o desconforto. 2. dilatação de balão: Um balão ou sonda é utilizado para dilatar o esófago para soltar a junção com o estômago. O balão é inserido através da boca sob fluoroscopia com a sonda como guia anterior, de modo a que a sonda entre na boca do estômago, enquanto o balão é fixado na ligação entre o esófago e o estômago, e o ar ou líquido é injectado. É deixado no seu lugar durante 5-10 minutos e depois retirado. Após 5 anos de acompanhamento após um tratamento, a taxa efectiva é de 60% a 80%. O critério eficaz é que a dificuldade devida ao mais baixo desaparece e uma dieta normal pode ser retomada. Contudo, este tratamento tem uma alta incidência de perfuração de esófago e deve ser operado com cautela. 3, tratamento cirúrgico: esfincterotomia Heller laparoscópica, miotomia laparoscópica do esófago cardiaco será realizada para cortar o esófago inferior e o músculo circunferencial na junção do gastroesófago para libertar a obstrução em torno do cárdia, com as características de pequeno trauma, seguro e eficaz. A taxa de melhoria sintomática com tratamento cirúrgico é de cerca de 80%, mas pode ocorrer ruptura da mucosa esofágica. Se a fundoplicação for feita ao mesmo tempo, a possibilidade de refluxo é muito reduzida. 4. terapia endoscópica de injecção de toxina botulínica: a injecção local de toxina botulínica sob o esofagoscópio bloqueia a libertação de acetilcolina pré-sináptica na junção neuromuscular do esfíncter cardiaco pela toxina para relaxar o músculo e aliviar os sintomas. As vantagens desta injecção incluem facilidade de operação, boa tolerabilidade, baixo custo de tratamento, poucos efeitos adversos e eficácia recente próxima da dilatação por balão, mas o efeito não é duradouro, propenso a recorrência e requer injecções repetidas. É adequado para pacientes idosos e pacientes com doenças múltiplas que não podem tolerar cirurgia ou dilatação por balão, ou aqueles que tiveram maus resultados de cirurgia ou dilatação repetida por balão.