O lúpus eritematoso sistémico (LES) é uma doença auto-imune multifactorial específica, caracterizada por múltiplos auto-anticorpos e que pode envolver quase qualquer sistema orgânico do corpo, incluindo através de complexos auto-imunes. O LES pode envolver qualquer parte do sistema respiratório, incluindo a pleura, parênquima pulmonar, vasculatura pulmonar e músculos respiratórios. As principais manifestações são: infecções pulmonares, pleurisia, pneumonia lupus aguda, hemorragia alveolar, hipoxemia reversível aguda, pneumonia intersticial crónica (fibrose), bronquite obstrutiva com pneumonia mecanizada, fraqueza muscular respiratória, hipertensão pulmonar, tromboembolismo pulmonar, doença pulmonar obstrutiva e disfunção das vias aéreas superiores.
A incidência de envolvimento pulmonar no LES pode ocorrer em qualquer fase da doença e os relatos variam, com alguns sugerindo até 60%, enquanto outros relatam envolvimento pleural em 17% dos casos e envolvimento pulmonar em 3% dos casos no início do LES, e até 36% no envolvimento pleural e 7% no envolvimento pulmonar ao longo do curso da doença. As manifestações clínicas, imagiológicas e mesmo histopatológicas das várias lesões pulmonares no LES podem sobrepor-se, e alguns pacientes podem apresentar mais do que um sintoma pulmonar ao longo do curso da doença. Neste artigo, as manifestações pulmonares do LES são revistas.
I. Lesões pleurais
O envolvimento pleural é mais comum no LES do que noutras doenças do tecido conjuntivo. A pleurisia é também a manifestação pulmonar mais comum do LES, com uma prevalência de 17-60%, e a incidência de pleurisia ou derrame pleural confirmada por autópsia pode ser de 50-93%. A pleurisia pode ser o primeiro sintoma do LES, com 45-60% dos doentes a apresentarem dores no peito, frequentemente acompanhadas de dispneia, tosse e febre baixa, com ou sem derrame pleural.
A patologia da pleurisia caracteriza-se por infiltração linfocítica e plasmocítica, fibrose, pleurisia fibrinoide com graus variáveis de mecanização e corpos raros de hematoxilina. A toracoscopia revela nódulos sobrepondo-se à pleura suja e a imunofluorescência revela a imunoglobulina e depósitos complementares. As efusões pleurais são geralmente amarelas e de aspecto límpido ou pálido e não têm geralmente sangue. É um exsudado com níveis aumentados de proteínas e lactato desidrogenase (LDH). ANA (título >1:320), antidsDNA e células lupus típicas podem ser detectadas em efusões pleurais com relativa especificidade mas não de alta sensibilidade. complemento C3 e C4 são reduzidos, os níveis de complexo imunológico são aumentados e o factor reumatóide é positivo nas efusões pleurais do LES, mas alterações semelhantes podem ser observadas na artrite reumatóide (AR). Ao contrário destes últimos, os níveis de GLU são mais elevados em derrames pleurais de LDH (>56 mg/dl em comparação com <20 mg/dl em AR), enquanto que os níveis de LDH são mais elevados em derrames pleurais de AR (>500 IU/L).
Os derrames pleurais podem ser detectados por radiografia em 16-50% dos doentes com LES, mas Fenlon et al [13] analisaram 34 casos de LES e encontraram apenas 21% com derrames pleurais por TC de alta resolução (TCAR). Os derrames pleurais são geralmente pequenos a moderados em volume e distribuídos bilateralmente ou unilateralmente (50% cada um). As grandes efusões pleurais devem ser notadas para outras condições. Os novos derrames pleurais devem ser diagnosticados através de perfuração. Uma pequena quantidade de espessamento pleural permanece frequentemente após uma efusão pleural ter sido resolvida. Os doentes com LES com patologia pleural, cardíaca e/ou pulmonar combinada são mais propensos a ter uma recorrência ou uma exacerbação rápida da efusão pleural do que aqueles com envolvimento pleural isolado.
II. Pneumonite Lupus Aguda (ALP)
A ALP é um início súbito de pneumonia não infecciosa, frequentemente com febre, e é relatada como um caso isolado ou minoritário com uma incidência estimada de 1-4%. As principais manifestações são dispneia de início súbito, tosse (com ou sem expectoração), dores no peito, hipoxemia, febre e, em alguns casos, hemoptise. ALP pode ser o primeiro sintoma de LES ou pode aparecer em qualquer fase da doença. Devido à sua elevada taxa de mortalidade de 50%, é crucial um diagnóstico rápido e decisivo. As mulheres jovens, infiltrados pulmonares inexplicáveis, e aquelas com evidência de doença lupus activa devem estar particularmente atentas à ALP. As pacientes do sexo feminino estão em alto risco de ALP nos dias a semanas após o parto.
A patologia da ALP não é específica e caracteriza-se por danos e necrose da parede alveolar, infiltração de células inflamatórias, hemorragia, edema e formação de membrana hialina. Os corpos de hematoxilina e células de lúpus são ocasionalmente vistos e considerados altamente específicos para o diagnóstico de LES. Podem ser vistos depósitos de imunoglobulina e complemento. As alterações vasculíticas nos grandes vasos são raras, e microangite envolvendo capilares, trombose fibrinoide com pneumonia intersticial em pequenos vasos, e infiltração necrosante de neutrófilos são por vezes observadas, mas são pouco comuns. O mecanismo pelo qual estas alterações de tecido ocorrem é controverso.
As radiografias do tórax mostram sombras sólidas, bilaterais ou unilaterais, fragmentadas, predominantemente na base do pulmão, atelectasias focais e elevação do músculo septal. A maioria está associada a efusões pleurais.
Hemorragia Alveolar Difusa (DAH)
O DAH é raro, com uma incidência de aproximadamente 2% de LES, 1,5-3,7% de hospitalizações de LES e 22% de hospitalizações de LES para lesões pulmonares. DAH é uma complicação potencialmente crítica do LES, com uma taxa de mortalidade superior a 50%, que diminuiu nos últimos anos, com Badsha et al. a relatar 36% e Santos-Ocampo et al. a observar um grupo de 7 pacientes com uma taxa de sobrevivência de 100%, mas a maioria dos relatórios continua a relatar uma taxa de mortalidade de cerca de 50%. A maioria das taxas de mortalidade relatadas ainda ronda os 50%. O mau prognóstico está associado à ventilação mecânica, co-infecções (especialmente infecções nosocomiais), e tratamento com ciclofosfamida na apresentação.
DAH é mais comum em mulheres jovens e apresenta-se com hemoptise, dispneia, hipoxemia, tosse e anemia, sendo que mais de metade dos pacientes têm de ser ventilados mecanicamente. Alguns dos principais sintomas tais como hemoptise e hipoxemia podem estar ausentes na apresentação (aproximadamente 42-66%) e muitas hemorragias alveolares graves podem mesmo permanecer completamente ausentes de hemoptise. Estas manifestações clínicas atípicas e não específicas tornam difícil o diagnóstico. Uma diminuição da hemoglobina e uma diminuição da pressão eritrocitária é um sinal característico de hemorragia alveolar e uma pista importante, especialmente em doentes sem hemoptise; Zamora et al. relataram uma diminuição média da pressão eritrocitária de 7,1%, com a diminuição mais grave a ser de 18%. Uma taxa mais elevada de positividade de anticorpos antifosfolípidos (ACL) foi relatada no LES combinado com DAH do que na população habitual de LES, mas Zamora et al. não chegaram à mesma conclusão no seu relatório.
O DAH ocorre geralmente em doentes com LES estabelecido, muitas vezes com títulos elevados de anticorpos anti-dsDNA positivos e sinais de actividade extrapulmonar. O DAH é frequentemente visto em combinação com a nefrite lupus, mas esta última não é um factor no mau prognóstico da hemorragia alveolar. Quase um terço dos doentes com DAH podem ter infecções pulmonares coexistentes, tais como citomegalovírus, vírus do herpes simples, Aspergillus, Staphylococcus, e Legionella.
As alterações patológicas em DAH são na sua maioria inespecíficas e incluem pneumonia intersticial, membranas hialinas, necrose alveolar e edema, e trombose microvascular. A vasculite ou necrose é rara. 80% dos doentes têm danos difusos na microvasculatura pulmonar, chamados “capilarites” ou “endotelites”. 50% dos doentes têm depósitos granulares de IgG, C3 ou complexos imunitários na parede alveolar. A patogénese da DAH é desconhecida e podem estar envolvidos factores como lesões mediadas por complexos imunitários, vasculite microvascular ou capilar, danos alveolares difusos associados à infecção ou outros factores.
Radiograficamente, aparece como uma sombra difusa, bilateral, mal definida e indistinta, predominantemente na faixa inferior dos campos pulmonares. As sombras pulmonares são geralmente bilaterais, mas também podem ser assimétricas ou mesmo unilaterais. Nas fases iniciais da doença, os nódulos aparecem como nódulos dispersos de tamanho uniforme, de 1-3 mm de diâmetro, e nas fases progressivas da doença, quando está presente uma hemorragia alveolar aguda, a TC pode revelar uma sombra de vidro borrado e peludo que obscurece os nódulos originais e por vezes uma sombra sólida que contém a fase do ar brônquico. As alterações crónicas de fase são principalmente espessamento da septa lobular, o que pode ser um sinal de fibrose estromal precoce.
ALP e DAH são quase idênticos em termos de sintomas clínicos, imagiologia ou características patológicas e curso natural. Ambas são provavelmente duas manifestações do mesmo espectro de doença de lesão alveolar-capilar aguda que leva a lesões pulmonares. São também difíceis de distinguir de outras complicações pulmonares comuns do LES, tais como infecção, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca, e uremia. Contudo, a identificação destas etiologias é crucial, especialmente em doentes em terapia hormonal e imunossupressora, onde várias infecções bacterianas ou oportunistas são mais comuns. Por conseguinte, as culturas de sangue, culturas da expectoração, broncoscopia ou biopsia pulmonar aberta devem ser activamente realizadas para excluir outras causas de patologia pulmonar.
Pneumonia Intersticial Crónica (CIP)
A pneumonia intersticial crónica é menos comum em doentes com LES do que outras doenças do tecido conjuntivo, tais como AR e esclerodermia, com uma prevalência de cerca de 3-13%, mas a prevalência pode ser maior naqueles com envolvimento assintomático, com até dois terços dos doentes com LES reportados a terem testes de função pulmonar anormal.
O LES combinado com o CIP pode apresentar-se em qualquer fase da doença, mas os sintomas pulmonares são frequentemente a manifestação inicial e mais dominante da doença. Os sintomas clínicos, imagiologia e características patológicas são semelhantes aos da fibrose pulmonar intersticial idiopática (IPF), mas a primeira tende a ser mais suave e progride mais lentamente, sendo rara a progressão rápida e crítica. A idade média de início da CIP é de 46 anos e as características clínicas incluem dispneia progressiva e tosse seca. As características clínicas incluem dispneia progressiva e tosse seca. Ao exame, observam-se febre, cianose, dedos de pilão e sons de estalos na base de ambos os pulmões. Os testes de função pulmonar caracterizam-se por uma diminuição do volume corrente, do volume pulmonar total e do volume de difusão.
As características patológicas do CIP são semelhantes às do IPF. As manifestações iniciais da doença são alveolite, com grande número de células imunitárias e inflamatórias activadas na parede alveolar e no lúmen, hiperplasia linfóide peribrônquica e hiperplasia de células alveolares tipo II. A inflamação repetida resulta na destruição estrutural e deformação dos alvéolos. A proliferação de fibroblastos e a produção de grandes quantidades de colagénio e matriz extracelular levam à formação de cicatrizes densas. A lesão progride de forma heterogénea, com actividade inflamatória coexistindo com fibrose densa. Um grande número de células inflamatórias, imunoglobulinas, complexos imunitários, citocinas e factores de crescimento são observados no fluido de lavagem alveolar.
Descobertas de imagens anormais (6-24%) podem ser ligeiramente mais prevalecentes do que os sintomas clínicos de CIP. No início do curso da doença, os raios-X podem não mostrar alterações anormais mesmo naqueles que são sintomáticos ou que já têm uma função pulmonar anormal. À medida que a doença progride, as radiografias mostram uma desfocagem linear irregular das bases pulmonares e alterações semelhantes às do vidro peludo. A TCAR caracteriza-se por uma desfocagem linear irregular das bases pulmonares, alterações vítreas, alterações do favo de mel, e distensão dos pulmões. As sombras nodulares dispersas e o espessamento do septo lobular são menos comuns. O ligeiro alargamento dos gânglios linfáticos mediastinais também é comum. Embora o papel da TCAR no diagnóstico da fibrose pulmonar no LES precise de ser mais investigado, a TCAR é de facto um teste não-invasivo altamente recomendado para compreender a extensão das alterações ou inflamação do favo de mel pulmonar.
V. Lesões vasculares pulmonares
1. hipoxemia aguda reversível
A hipoxemia aguda reversível foi recentemente notificada como sendo mais comum em doentes críticos. As manifestações clínicas incluem dor ou desconforto no peito, dispneia, hipoxemia, disfunção de difusão devido a doença vascular obstrutiva, e alargamento da diferença de concentração alveolar-arterial de oxigénio. Não está associado a lesões pulmonares parenquimatosas difusas. A patogénese provável é a estase dos neutrófilos na vasculatura pulmonar devido à proliferação de células endoteliais e activação do complemento, com um papel para o factor de adesão das células vasculares (VCAM) e o factor de adesão intercelular (ICAM). A maioria dos doentes responde melhor à terapia hormonal de altas doses. A combinação de hormonas de dose baixa com aspirina de dose alta ajuda a melhorar os sintomas pulmonares mas não é suficiente para controlar a actividade da doença sistémica.
2. doenças vasculares (incluindo a hipertensão pulmonar)
As lesões parenquimatosas pulmonares no LES podem ser combinadas com o envolvimento vascular pulmonar, mas a vasculite não é o dano subjacente na maioria das lesões parenquimatosas pulmonares. O mecanismo para o desenvolvimento da hipertensão pulmonar no LES não é claro, mas os possíveis mecanismos incluem pneumonia intersticial, vasculite da pequena artéria pulmonar, trombose in situ ou tromboembolismo pulmonar, e vasoconstrição pulmonar. A apresentação clínica é semelhante à da hipertensão pulmonar primária. As principais manifestações são a dispneia progressiva, a diminuição da tolerância à actividade, a insuficiência cardíaca direita e eventualmente a progressão para a doença cardíaca pulmonar. 75% dos casos são combinados com o fenómeno de Raynaud e a taxa de LCA é de 60-68%. O edema periférico, especialmente nas extremidades inferiores, é frequentemente indicativo de doença cardíaca pulmonar, e a combinação do LES com a hipertensão pulmonar sugere um mau prognóstico, com uma taxa de sobrevivência de dois anos inferior a 50%.
O envolvimento vascular pulmonar está frequentemente presente no LES, com quase 50% dos doentes com patologia vascular pulmonar, embora a incidência varie entre os relatórios. Os danos agudos manifestam-se por necrose fibrinoide e vasculite. Os danos crónicos manifestam-se por fibrose intimal ou peri-arterial, hipertrofia da camada média e dissecção elástica da lâmina. Normalmente estão envolvidos apenas pequenos vasos, sendo as artérias mio-hioidóides as mais comuns e as mais severas. Também pode haver vários graus de hipertrofia e hiperplasia do músculo liso (camada média), fibrose da camada interna, infiltração de pequenas artérias pulmonares com células inflamatórias, destruição da lâmina elástica e trombose in situ.
As radiografias podem ser normais nas fases iniciais da doença. A progressão mostra o aumento do ventrículo direito, artéria pulmonar central dilatada e artérias distais acidentadas devido à obstrução vascular. A ventilação pulmonar/imagens de fluxo e a arteriografia pulmonar podem excluir embolia pulmonar. O ultra-som cardíaco mede as pressões do ventrículo direito e da artéria pulmonar, o diâmetro interno de cada átrio, e pode excluir shunts intracardíacos com alta sensibilidade.
3. embolia pulmonar
O anticoagulante lúpus positivo em doentes com LES é um factor de risco de trombose intravascular. A embolia pulmonar aguda e crónica está associada a anticorpos antifosfolípidos (LCA). Um estudo de 842 pacientes com LES mostrou que 24% e 13% dos pacientes com LCA positivos tinham ambos os subtipos IgG e IgM, respectivamente, com uma incidência significativamente maior de embolia pulmonar em comparação com os pacientes com LCA negativos (30% e 9%, respectivamente). Outra análise de 390 pacientes com LES encontrou uma taxa de LCA positiva de 47%, mas sem correlação com embolia pulmonar. É portanto possível que apenas um certo subtipo de LCA esteja associado ao embolismo pulmonar.
Os pacientes com tromboembolismo recorrente devem estar em anticoagulação vitalícia. Além disso, a terapia agressiva hormonal e imunossupressora deve ser dada concomitantemente para controlar o trombo.
VI. miopatia respiratória
Os doentes com LES têm frequentemente um diafragma elevado e uma redução progressiva do volume pulmonar nas radiografias torácicas, com dispneia progressiva, conhecida como síndrome do pulmão encolhido. A miopatia diafragmática primária pode ser uma causa, especialmente nos casos mais graves de dispneia restritiva. O movimento diafragmático diminuído pode também ser associado a aderências pleurais. A manifestação principal é dispneia, mas também podem estar presentes dores no peito, febre e uma pequena quantidade de efusão pleural. A febre e pleurisia melhoram principalmente com a terapia hormonal, mas a dispneia não melhora significativamente, especialmente em pacientes que desenvolveram uma elevação diafragmática significativa. O prognóstico geral da disfunção diafragmática é bom, apesar dos sintomas de respiração restrita e dispneia na apresentação. Após muitos anos de acompanhamento, muitos doentes não experimentam uma maior redução do volume corrente.
A elevação do diafragma de ambos os lados é comum nas radiografias de tórax de doentes com LES, juntamente com a diminuição do movimento do diafragma. As atelectasias pulmonares sub-segmentais também podem ser vistas acima do diafragma, com sombras ocasionais e fragmentadas com fronteiras mal definidas.
VII. lesões do tracto respiratório
1. lesões do tracto respiratório superior
As lesões do tracto respiratório superior são incomuns no LES em comparação com a artrite reumatóide, granulomatose de Wegener e policondrite recorrente. Tem sido relatado que o LES é complicado por úlceras subfaríngeas, inflamação da laringe, epiglote, estenose subglótica e paralisia da corda vocal. O LES activo é particularmente propenso a complicações das vias aéreas superiores após entubação traqueal.
2. lesões das vias respiratórias inferiores
Bronquiolite Obliterante Organizador da Pneumonia (BOOP) é uma patologia caracterizada por tampões de tecido granulomatoso nas pequenas vias aéreas e condutas alveolares, frequentemente em combinação com a inflamação dos pequenos brônquios e parênquima pulmonar. Há uma variedade de doenças presentes. A BOOP pode ser aguda ou subaguda no início e tem uma apresentação clínica não específica, consistindo principalmente em febre, tosse, dispneia, hipoxemia e infiltrados intersticiais irregulares ou difusos. Os testes de função pulmonar são típicos e sugerem perturbações restritivas da ventilação. O diagnóstico definitivo requer frequentemente biopsia pulmonar e a terapia hormonal é eficaz. O prognóstico geral é bom, com um terço dos doentes a resolverem-se espontaneamente.
A patologia da BOOP caracteriza-se por obstrução fibrosa dos brônquios respiratórios e dos canais alveolares por fibroblastos imaturos e corpos Masson, com alterações inflamatórias nos brônquios e no interstitio circundante.
A imagem de imagem típica de BOOP é uma sombra bilateral vítrea peluda dispersa ou sombra sólida contendo ar, com todas as bandas pulmonares envolvidas. A alteração mais comum da TAC é uma sombra sólida bilateral contendo ar. 50-60% são aparentemente distribuídos ao longo da pleura. Bronquiectasia, alterações vítreas e nódulos lobulares centrais dispersos são vistos. O aumento do gânglio linfático mediastinal e a efusão pleural são vistos cada um num terço dos casos.
BOOP, como um tipo clinicopatológico separado, tem semelhanças clínicas e de imagem com outras lesões pulmonares no LES e é, portanto, subdiagnosticada. medida que a taxa de biópsias pulmonares em doentes com LES combinadas com danos pulmonares agudos ou subagudos aumenta, a compreensão do LES combinada com BOOP tornar-se-á mais sofisticada.
VIII. infecções pulmonares
As infecções respiratórias são altamente prevalentes em doentes com LES com base nas seguintes razões: primeiro, disfunção imunitária e baixa actividade antibacteriana dos macrófagos alveolares em doentes com LES; segundo, o uso de hormonas e outros agentes imunossupressores; e terceiro, o edema pulmonar e a fraqueza muscular respiratória exacerbam a infecção. As infecções respiratórias são uma causa significativa de morbidade e mortalidade no LES, atrás apenas da sepsis e da insuficiência renal. Por conseguinte, quaisquer novos infiltrados pulmonares em doentes com LES devem concentrar-se primeiro na exclusão das infecções pulmonares, especialmente naquelas que se referem à terapia hormonal e imunossupressora.
As infecções oportunistas em doentes com LES incluem Aspergilose, Criptococose, infecção por Pneumocystis carinii, infecção por citomegalovírus, e infecção por S. syringae. As infecções por nocardia geralmente progridem rapidamente e têm uma elevada taxa de mortalidade se não forem tratadas. A maioria dos pacientes é diagnosticada precocemente e melhora com tratamento agressivo. As radiografias do tórax mostram frequentemente múltiplas sombras irregulares ou massas nodulares, com algumas cavidades em formação.
Estudos mostraram uma incidência de 5% de tuberculose em doentes com LES, mas devido ao atraso no diagnóstico, há uma maior incidência de tuberculose cornificada e de tuberculose extrapulmonar. Como sintomas como o desperdício e a febre causada pela TB podem também ser os primeiros sintomas do LES, o diagnóstico inicial da TB não é muitas vezes suficientemente atempado, resultando em progressão e num mau prognóstico. A tuberculose é uma causa directa de morte no LES, e o diagnóstico inoportuno é uma das razões da sua elevada taxa de mortalidade.
IX. Resumo
Mais de metade de todos os doentes com LES desenvolverão, mais cedo ou mais tarde, o envolvimento pulmonar pleural ou parenquimatoso no seu curso da doença. Como as lesões pulmonares são uma das principais manifestações clínicas do LES e são frequentemente indicativas de regressão, é importante para os clínicos sensibilizar para os sintomas clínicos e manifestações imagiológicas do envolvimento pulmonar no LES, a fim de diagnosticar precocemente e proporcionar um tratamento precoce e adequado.