I. Alguns dados sobre a depressão perinatal 70% das mulheres têm sintomas depressivos durante a gravidez e 10-16% preenchem os critérios para o diagnóstico de perturbação depressiva major (MDD). Cerca de 40% das mulheres com depressão têm o seu primeiro episódio depressivo durante a gravidez e cerca de 33% têm o seu primeiro episódio depressivo após o parto. A depressão pós-natal ocorre em 10-15% das mulheres; o suicídio é responsável por 20% das mortes pós-natais. O significado da depressão na gravidez O diagnóstico e o tratamento da depressão pós-natal estão significativamente sub-representados, em parte porque as mulheres têm relutância em comunicar os sintomas e procurar ajuda e/ou tomar medicação durante este período. No entanto, de facto, a gravidez e o período pós-parto oferecem uma janela de tempo valiosa para a intervenção: as mulheres com recursos financeiros limitados têm melhor acesso a serviços médicos e à observação durante este período específico das suas vidas do que noutros períodos. Além disso, há menos estigma associado às medidas preventivas aplicadas durante a gravidez. A United States Preventive Medicine Task Force (USPSTF) e o American College of Obstetricians and Gynaecologists recomendam o rastreio da depressão pelo menos uma vez antes e depois do parto. Os instrumentos de rastreio validados incluem a Edinburgh Postnatal Depression Scale, o Beck Depression Self-Rating Inventory e o Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). Para a depressão ligeira a moderada, a psicoterapia deve ser o primeiro passo. No entanto, para a depressão moderada a grave, ou para as pessoas que responderam anteriormente ao tratamento da depressão, a terapia antidepressiva deve ser a primeira linha de tratamento. O objetivo do tratamento durante a gravidez deve ser o de alcançar e manter um estado de espírito normal. Drogas psicotrópicas e gravidez Cerca de um terço das mulheres durante a gravidez utilizaram drogas psicotrópicas. No entanto, a investigação atual tem dificultado a distinção entre os efeitos adversos da depressão propriamente dita e os efeitos secundários dos antidepressivos, pelo que é difícil obter uma relação causa-efeito definitiva. Cada doente necessita de uma análise individualizada dos prós e contras, tanto para a própria mãe como para o seu filho. Nos casos de depressão ligeira a moderada, a psicoterapia deve ser sempre considerada e alguns doentes podem preferir não tomar medicamentos; nos casos mais graves, a psicoterapia pode ser combinada com a medicação. Quando é necessária medicação, deve ser utilizada a dose eficaz mais baixa; se a dose for insuficiente, a mãe e a criança ficarão expostas aos riscos da própria depressão e dos antidepressivos, respetivamente. Sempre que possível, deve ser utilizado um único medicamento, titulado para uma dose eficaz; os efeitos secundários são maiores com combinações de vários medicamentos. Os benefícios e os riscos da medicação não cabem apenas ao psiquiatra, mas também ao obstetra colaborador; se possível, a família da paciente também deve ser envolvida. [O sistema ABCDX foi abandonado] A educação dos doentes é muito mais difícil do que os médicos descobrirem tudo sozinhos. Tanto para os doentes como para os médicos, o sistema de classificação ABCDX anteriormente utilizado pela FDA fornecia pouca informação e contribuía pouco para a tomada de decisões. Por exemplo, o sistema não tinha em conta a necessidade de medicação de um doente e os riscos variavam de medicamento para medicamento, mesmo dentro da mesma classe. Em maio de 2015, a FDA substituiu o sistema ABCDX por um novo sistema. O novo sistema fornece uma nova classificação, incluindo um resumo dos riscos fetais, considerações clínicas e relatórios de dados de estudos para melhorar a capacidade dos médicos de avaliar os prós e contras de medicamentos específicos. 1) Riscos teratogénicos De um modo geral, os SSRI são seguros; apesar de alguns estudos terem demonstrado que os SSRI estão associados a um risco acrescido de protuberância umbilical, anencefalia, encerramento prematuro das suturas cranianas e malformações cardíacas, o risco absoluto é reduzido. Há vários relatos de que o risco de malformações cardíacas em bebés expostos à paroxetina no primeiro trimestre era 1,5-2 vezes superior ao dos controlos, mas há também estudos que negam esta associação. Desde então, a paroxetina foi ajustada da Classe C para a Classe D no sistema ABCDX original. Apesar dos dados contraditórios, a maioria dos estudos, incluindo dois recentes estudos de caso-controlo em grande escala, demonstraram que nenhum dos SSRI, exceto a paroxetina, resultou num aumento significativo do risco de defeitos cardíacos congénitos. 2. nascimento prematuro O uso de antidepressivos no meio e no final da gravidez foi associado ao nascimento prematuro (parto antes das 37 semanas de gestação), e este efeito permaneceu estatisticamente significativo em comparação com mulheres grávidas deprimidas que não foram expostas a antidepressivos. No entanto, a diferença efectiva entre os grupos expostos e não expostos foi pequena, com os primeiros a entrarem em trabalho de parto apenas cerca de 3 dias mais cedo do que os segundos, e não foi clinicamente significativa. 3. peso à nascença Os antidepressivos foram associados a baixo peso à nascença. Uma meta-análise mostrou que o baixo peso à nascença não era estatisticamente significativo no grupo tratado com antidepressivos em comparação com o grupo deprimido não tratado; um estudo recente mostrou que o peso à nascença era significativamente mais baixo na descendência do grupo deprimido não tratado em comparação com o grupo tratado com antidepressivos. 4. Perturbação do espetro do autismo (PEA) Os resultados da investigação são inconsistentes. Vários estudos concluíram que os SSRIs estão associados à PEA, mas a própria PEA está associada à depressão materna, pelo que é difícil estabelecer a causalidade. Por exemplo, um grande estudo dinamarquês não mostrou qualquer associação entre a exposição a antidepressivos e o TEA após o controlo de factores de confusão, incluindo a doença para a qual o antidepressivo foi utilizado e factores genéticos. 5. Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPN) Vários estudos demonstraram que os SSRI estão associados à HPPN, mas a maioria destes estudos demonstrou que esta associação só se mantém quando o fármaco é administrado no segundo trimestre de gravidez. Os sintomas da HPPN incluem dificuldade respiratória ligeira, que pode levar a hipoxia no recém-nascido e, em casos graves, pode também evoluir para insuficiência respiratória. Este efeito pode estar relacionado com o efeito direto dos SSRIs que causam vasoconstrição nos pulmões. Em 2006, a FDA emitiu uma recomendação de saúde que abordava esta questão; em dezembro de 2011, a FDA reviu-a com base em provas da literatura, sugerindo que a anterior correlação entre os dois era fraca ou inconclusiva. Os valores absolutos do risco nos estudos que sugerem uma associação definitiva também foram baixos: 2,9C3,5/1000 em indivíduos expostos e 1,9/1000 na população em geral. Outros factores de confusão, como a obesidade, a cesariana e o nascimento pré-termo, são factores de risco para a PHN, por um lado, e para a depressão, por outro; e na maioria dos estudos estes factores não foram ajustados. 6. síndrome comportamental neonatal ou síndrome de adaptação pós-natal Os antidepressivos estão associados a complicações neonatais transitórias. Trinta por cento dos bebés expostos a SSRIs e SNRIs no final da gravidez desenvolvem uma série de sintomas, incluindo irritabilidade, dificuldade respiratória, ansiedade, falta de ar, hipoglicemia, instabilidade da temperatura, choro fraco, tónus muscular fraco, má alimentação e depressão. Estes sintomas são transitórios e desaparecem após alguns dias ou semanas de tratamento de apoio. Não se sabe ao certo se estes sintomas fazem parte de uma síndrome de abstinência ou se estão relacionados com a toxicidade do medicamento. Outros antidepressivos SNRI: O risco de malformações cardíacas não é elevado e o resultado é semelhante ao dos SSRI, incluindo problemas respiratórios, parto prematuro e síndroma de ajustamento pós-natal (PNAS). Trazodona: não existem muitas provas. Os estudos publicados mostraram que a trazodona e a nafazodona não aumentam o risco de malformações graves em comparação com os níveis de base. Mirtazapina: não foi encontrada qualquer associação com malformações congénitas. Os estudos mostraram uma regressão semelhante à dos SSRI, incluindo o nascimento prematuro. Bupropiona: Vários estudos mostraram que a utilização de bupropiona no início da gravidez está associada a malformações cardíacas congénitas, mas o risco absoluto é baixo, cerca de 2,1/1000. No entanto, a maioria dos estudos sugere que o medicamento não aumenta o risco de malformações. IV. Antidepressivos e aleitamento Todos os medicamentos psicotrópicos podem passar para o leite materno; por conseguinte, os médicos podem desencorajar o aleitamento em mulheres que utilizam medicamentos psicotrópicos. No entanto, a avaliação individual continua a ser importante: a exposição do bebé a uma mãe cuja doença não é tratada eficazmente, a exposição a antidepressivos e os desejos pessoais da mãe devem ser considerados na sua totalidade. Os antidepressivos são a medicação mais comum utilizada pelas mães que amamentam. Os níveis de exposição são relativamente elevados em bebés com 3-4 meses de idade, sendo a maioria das reacções adversas observadas em bebés com menos de 2 meses de idade e muito raras em bebés com mais de 6 meses. Em geral, é muito seguro e são raros os relatos de reacções adversas. Para a maioria dos SSRI, a quantidade de fármaco que entra no leite materno é pequena ou indetetável. A fluoxetina e o citalopram estão presentes em níveis relativamente elevados no leite materno. Os estudos mais relevantes demonstraram que a exposição aos SSRI não provoca reacções adversas significativas, tendo sido notificados apenas casos isolados de colite necrosante do intestino delgado. Os efeitos adversos mais comuns, que tendem a ser de grau ligeiro e inespecíficos, incluem irritabilidade, diminuição da alimentação e perturbações do sono. Outros medicamentos Venlafaxina: Existem provas limitadas de que a venlafaxina e o seu metabolito desmetilvenlafaxina são detectáveis no sangue de lactentes, mas não foram notificadas quaisquer reacções adversas. Duloxetina: A exposição através do aleitamento materno é mínima. Mais uma vez, as provas são limitadas e não foram comunicadas quaisquer provas de regressão adversa. Desvenlafaxina: Um pequeno estudo não revelou efeitos adversos em bebés e uma dose muito baixa do medicamento in vivo. Bupropiona: Dois bebés expostos à amamentação não tiveram efeitos adversos e apresentaram níveis sanguíneos indetectáveis do fármaco. Um bebé de 6 meses teve convulsões após a exposição. Mirtazapina: Em ambos os casos, os bebés apresentaram níveis sanguíneos indetectáveis. No outro caso, foram registados níveis elevados de mirtazapina no bebé, o que sugere potenciais diferenças na eliminação individual da mirtazapina. Trazodona: É segregada através do leite materno, mas em quantidades extremamente baixas. Antidepressivos tricíclicos: As provas provêm principalmente da nortriptilina e da prometazina. Na maioria dos casos, os níveis sanguíneos nos bebés são difíceis de detetar e não se verificam efeitos adversos clínicos. A doxepina foi associada a sedação e depressão respiratória em dois relatos de casos e deve ser geralmente evitada durante a amamentação. Tendo em conta que os antidepressivos são geralmente seguros, se um fármaco tiver sido eficaz na terapêutica anterior ou atual, esse fármaco deve ser preferido. O período pós-natal é um período crítico de maior suscetibilidade e não devem ser experimentados fármacos desconhecidos nesta altura, pois tanto a mãe como a criança podem sofrer. Para os doentes sem antecedentes de tratamento psiquiátrico, muitos especialistas recomendam a sertralina ou a paroxetina como tratamento de primeira linha. A dose de medicação deve ser suficientemente baixa para conseguir um alívio sintomático: uma dose inadequada pode também causar danos duplos. Conclusão A depressão durante a gravidez e o período pós-parto pode levar a uma série de regressões adversas tanto na mãe como na criança. O risco teratogénico da maioria dos antidepressivos é baixo, mas os médicos devem estar conscientes e educar as suas doentes sobre este tema. Os médicos devem obter uma história psiquiátrica completa do doente e avaliar o risco/benefício da medicação do doente numa base individual. Utilizar a dose mais baixa eficaz para atingir um estado de espírito normal para o doente e evitar danos desnecessários decorrentes de uma subdosagem.