Reabilitação da miosite ossificante Reabilitação da miosite ossificante A miosite ossificante é também conhecida como ossificação heterotópica ou ossificação ectópica. Caracteriza-se pela formação de osso novo no interior do tecido mole normal adjacente à articulação. A sua etiologia e patogénese não são claras. Pode estar associada a uma variedade de causas, das quais o traumatismo é a mais comum. Existem normalmente três teorias: ① ossificação do hematoma: ou seja, fibrose do hematoma e formação gradual de cartilagem e tecido ósseo após o trauma. (ii) Transformação de tecido fibroso: o músculo e o tecido conjuntivo evoluem para osso. (iii) Osteogénese periosteal: traumatismo simultâneo do músculo e do periósteo, com arrancamento periosteal de novo osso em proliferação e ossificação na direção da laceração muscular. A etiologia e a patogénese exactas não são conhecidas. Como o músculo esquelético e o tecido conjuntivo são ricos em osteoblastos induzíveis, as suas células mesenquimatosas são influenciadas pelos factores de indução para proliferarem e contribuírem para a formação de proteínas osteogénicas, ou são segregadas como células osteogénicas, que formam ossificação no tecido mole lesionado, como o músculo. O aparecimento da doença pode estar relacionado com traumatismos locais repetitivos, espasmos musculares devido a traumatismos do sistema nervoso central, substituição pós-protésica e disfunções neurológicas e vasculares. A ossificação heterotópica em doentes paraplégicos é de origem neurogénica e ocorre na parte anterior da articulação da anca, com uma incidência de cerca de 16-30%. Características clínicas (a) Classificação Existem três tipos de ossificação heterotópica: 1. Miosite ossificante limitada A miosite ossificante limitada é também conhecida como miosite ossificante traumática e ossificação por hematoma subperiosteal lesionado. É mais frequentemente observada em lesões directas de músculos como o quadricípete, o braquial e os músculos internos da coxa. A miosite ossificante restrita ocorre nas articulações do cotovelo e da anca. A patogênese exata da doença ainda não está clara, mas geralmente se pensa que trauma, fratura ou cirurgia são os principais fatores causais. Alguns estudos mostraram que a lesão da articulação e dos tecidos moles circundantes causada pela violência afeta significativamente a circulação sanguínea periférica, causando inchaço local devido à circulação local prejudicada. 2, miosite ossificante periosteal é a formação de novo osso adjacente ao periósteo, principalmente na coluna vertebral e no fêmur, como a ossificação do ligamento longitudinal posterior. 3, miosite ossificante progressiva A miosite ossificante progressiva é uma doença sistémica menos comum. A causa não é clara. É mais frequente nos adolescentes. Caracteriza-se por calcificação no músculo esquelético e no tecido conjuntivo e por ossificação ectópica nos músculos, tendões e fáscia, sem que haja necessariamente uma história de traumatismo. A calcificação envolve frequentemente a parte posterior do tronco e as extremidades, afectando a coluna vertebral e os movimentos dos membros, e tem uma elevada taxa de incapacidade. É frequentemente associada a deformações (joanetes) e o curso da doença é progressivo. A doença é progressiva, com diferentes fases de repouso e uma progressão aparentemente rápida. Se os músculos respiratórios estiverem envolvidos, pode levar a insuficiência respiratória e morte. (A primeira fase (ou seja, 1 a 2 semanas após a lesão): reação inflamatória local dos tecidos moles, inchaço contínuo, rubor cutâneo local, aumento da temperatura, dor de pressão local. 2 semanas ou menos As radiografias são frequentemente normais. Após alguns dias, é palpável uma massa firme na zona edemaciada, a mobilidade passiva das articulações diminui gradualmente e a produção de fosfatase alcalina no hematoma é elevada. Fase 2 (>2 semanas): Na fase progressiva da ossificação, há uma redução do inchaço local e os tecidos moles começam a ficar rígidos. As radiografias mostram um aprofundamento das sombras tecidulares locais e uma sombra de ossificação turva com margens indistintas. Na fase de repouso da ossificação, os tecidos moles locais estão mais rígidos e a radiografia mostra que os tecidos ossificados estão quase maduros, com uma extensão reduzida de ossificação e margens claras. A densidade óssea aumenta gradualmente até à ossificação completa. A mobilidade da articulação é restringida e pode mesmo ocorrer rigidez da articulação. (iv) Sintomas e sinais A ossificação heterotópica pós-traumática é mais frequentemente observada em áreas de traumatismo articular, traumatismo cirúrgico local intenso, hematoma intenso ou massagem manual intensa repetida e movimentos passivos obrigatórios. Pode ocorrer em qualquer área muscular, mas é mais comum no flexor curto dos dedos, no quadricípete e nos retractores internos do fémur. A combinação de sintomas neurológicos como dormência e hipoestesia no membro correspondente ou a presença de disfunção articular indica uma sintomatologia mais complexa do que nas fases iniciais. O diagnóstico na fase madura baseia-se nas manifestações clínicas e na imagiologia, com atenção à diferenciação de outros tumores ósseos, como o osteossarcoma, para evitar erros de diagnóstico. A miosite ossificante ocorre geralmente na parte da coluna vertebral adjacente aos ossos longos e está disposta na direção da coluna vertebral num padrão laminar, sendo o fémur, o cotovelo e a anca as áreas mais comuns, e aparece como uma massa limitada após uma lesão. Aumenta gradualmente de tamanho e endurece. É acompanhada de dor e causa limitação da mobilidade articular. (v) Os achados radiográficos mostram inicialmente um aumento da densidade dos tecidos moles sem qualquer estrutura, gradualmente com imagens grosseiramente densas no interior da massa, com reflexos periosteais no osso adjacente, mostrando calcificação turva de alta densidade, ou imagens de alta densidade que se assemelham a estruturas ósseas, com imagens localizadas de osso novo. As imagens de ossificação de tecido maduro são gradualmente evidentes, com uma faixa transparente entre a mecanização da massa e o córtex ósseo e o periósteo adjacentes, uma vez que a ossificação periférica é claramente densa, com trabéculas ósseas no seu interior. (vi) Cintigrafia óssea isotópica Podem obter-se resultados positivos no início do traumatismo, mostrando concentrações intra-tecidos moles. (vii) A TC pode ser utilizada para mostrar as diferentes camadas e estabelecer uma relação entre a área de ossificação ectópica e o tecido circundante. (viii) Diagnóstico Com base na história do traumatismo, existe uma massa muscular dura com dor ou pressão localizada, que pode resultar numa redução da amplitude de movimento da articulação. A radiografia, a cintilografia óssea com isótopos ou a TAC são importantes para o diagnóstico. Reabilitação O momento da cirurgia para a miosite ossificante limitada é ainda controverso e as indicações para a cirurgia não estão claramente definidas. Não é necessário tratamento para a miosite ossificante que não interfere com o movimento das articulações. Para as pessoas com movimentos articulares comprometidos, a cirurgia pode ser efectuada depois de a ossificação ter cessado. No caso da ossificação madura que interfere com a função articular, a excisão cirúrgica é o único tratamento considerado para tratar a incapacidade funcional grave, tal como a osteossíntese e a cirurgia de libertação da articulação. (i) Indicações para o tratamento cirúrgico As indicações incluem: ① disfunção articular significativa; ② sem disfunção articular, mas com sintomas de dor significativos que afectam gravemente o trabalho e a vida; ③ sintomas de lesão nervosa ou aprisionamento no antebraço ou na mão; ④ difícil de diferenciar de tumores ósseos, especialmente tumores malignos. Deve ser escolhida a abordagem cirúrgica correcta para a ressecção cirúrgica. (2) Precauções no tratamento cirúrgico ① A massa ossificada deve ser completamente removida durante a cirurgia, e a fina camada circundante de tecido cicatricial fibroso deve ser removida ao mesmo tempo; ② O peeling acentuado deve ser usado tanto quanto possível durante a cirurgia para reduzir a contusão nos tecidos circundantes. Para as pessoas com disfunção articular, libertar o menos possível os tecidos circundantes para evitar a re-mecanização; ③ Hemostase rigorosa durante a cirurgia e colocação rotineira de tubos de drenagem de pressão negativa após a cirurgia; ④ Antes do final da cirurgia, lavar a área com bastante soro fisiológico. Uma grande quantidade de solução salina pode evitar a formação de ossificação ectópica após a cirurgia de fratura e pode também reduzir a taxa de recorrência durante a cirurgia para miosite ossificante. A remoção de ossificações localizadas graves é um tratamento eficaz; ⑤ O momento da cirurgia é importante, uma vez que a reoperação numa fase mais precoce provocará uma ossificação mais grave e resultará no fracasso da cirurgia. O momento da cirurgia é geralmente adequado quando a ossificação está madura e quiescente, ou seja, quando as radiografias mostram uma formação óssea uniforme com margens claras e uma extensão reduzida, aproximadamente 6 meses ou mais. A remoção cirúrgica de uma secção de tecido ossificado é suficiente para restaurar o movimento da articulação e não requer a remoção total.