(Resumo) Objetivo: Investigar o valor clínico da endoscopia nasal no tratamento do trauma da base nasocraniana. Cinco casos de fratura do osso nasal combinada com fratura/luxação do septo nasal foram tratados com correção do septo nasal em primeira fase, com bom aspeto nasal e ventilação nasal; um caso de congestão nasal esquerda pós-operatória, com desvio esquerdo do septo nasal, foi tratado com ressecção submucosa endoscópica transnasal um mês depois e a congestão desapareceu. A fratura do seio maxilar (parede anterior e superior) em 4 casos, a fratura do seio septal em 2 casos, a fratura do seio septal frontal em 4 casos (2 casos com fuga de líquido cefalorraquidiano), a fratura do seio septal do seio maxilar combinada com a fratura da placa orbital em 4 casos (2 casos com diplopia), a fratura do seio pterigoide em 6 casos (1 caso com fuga de líquido cefalorraquidiano nasal), todos eles cicatrizaram bem após a cirurgia endoscópica nasal, com bom alinhamento, sem diplopia e sem deficiência visual, movimentos oculares normais, boa forma, drenagem sinusal desobstruída, boa epitelização da cavidade nasal e dos seios nasais. Um dos 35 casos com extravasamento de líquido cefalorraquidiano tinha cicatrizado e morreu devido a contusão cerebral grave, embora a hemorragia nasal tivesse parado. O traumatismo da base do crânio nasal é comum. O tratamento de traumatismos complexos da base nasocraniana com múltiplos locais, como a cavidade nasal, o seio maxilar, a órbita e a base anterior média do crânio, é difícil e deixa frequentemente deformidades naso-faciais e incapacidade funcional significativa ou mesmo a morte, se não for tratado rapidamente. Nos últimos anos, tratámos com sucesso 35 casos de traumatismo composto da base nasocraniana com a aplicação de endoscopia nasal e obtivemos bons resultados. 1 Dados clínicos 1.1 Informações gerais Entre os 35 pacientes, 25 eram do sexo masculino e 10 do sexo feminino; suas idades variavam de 12 a 66 anos, com uma média de 32,5 anos. Todos os doentes foram admitidos no departamento de neurocirurgia do nosso hospital e foram consultados pelo nosso departamento. As causas do traumatismo: 20 casos de acidentes de viação, 13 casos de lutas e 2 casos de quedas. Os locais de fratura foram identificados por exame especializado e tomografia computorizada: 3 casos de fratura simples do osso nasal; 8 casos de fratura do osso nasal e/ou do septo nasal (2 casos com rutura do ducto lacrimal); 4 casos de fratura do seio maxilar (parede anterior e superior); 6 casos de fratura do seio septal frontal (2 casos com fuga de líquido cefalorraquidiano); 4 casos de fratura do seio maxilar combinado com fratura da placa orbital (2 casos com diplopia). 6 fracturas do seio septal pterigoide (1 com fuga nasal de líquido cefalorraquidiano). Todos os doentes apresentavam graus variáveis de dor, inchaço local, algumas petéquias, congestão nasal e líquido nasal com sangue. Os doentes com fracturas do osso nasal e do seio maxilar apresentavam-se localmente inchados e deformados. Todos os doentes apresentavam vários graus de traumatismo craniano, incluindo 19 casos de concussão, 9 casos de hematoma epidural, 7 casos de contusão cerebral e 15 casos de hemorragia nasal combinada. 1.2 Tratamento 1.2.1 Tratamento de rotina Todos os casos foram inicialmente admitidos no nosso departamento de neurocirurgia e foram tratados por emergências neurocirúrgicas. A (vias respiratórias) consiste em assegurar a desobstrução das vias respiratórias, remover corpos estranhos como sangue, secreções, fragmentos de fracturas e dentes deslocados e, se necessário, efetuar uma entubação traqueal ou uma traqueotomia de emergência. b (respiração) consiste em prestar atenção à gestão respiratória, observar o estado respiratório e as alterações de oxigénio no sangue. c (circulação) consiste em manter o sistema circulatório Boms significa manter o calor do corpo, administrar o oxigénio necessário por inalação, medicamentos e cirurgia. As lesões do tórax e do abdómen são tratadas em colaboração com os serviços competentes. A cirurgia foi realizada em 20 casos no prazo de 24 horas, 20 casos após 1 semana e 5 casos com hemorragias nasais de emergência e fracturas de segunda fase. 1.2.2 Tratamento da rinorreia Para os doentes com hemorragia nasal ou com uma pequena quantidade de rinorreia, sob a premissa de um controlo rigoroso dos sinais vitais, apenas são administrados anti-infecciosos para estancar a hemorragia e reidratação, sendo proibida a obstrução dos ouvidos e do nariz. Para os doentes com hemorragia nasal que possam causar choque hemorrágico, com a premissa de manter as vias respiratórias abertas, aspirar rapidamente as secreções, coágulos sanguíneos, sangue acumulado, fragmentos de fracturas e corpos estranhos na cavidade nasal oral com um dispositivo de sucção para identificar basicamente o local da hemorragia, comprimir a artéria carótida, se necessário, entrar no bloco operatório e realizar uma endoscopia nasal sob anestesia geral com intubação traqueal transoral. O local da hemorragia é cuidadosamente procurado e encontrado por eletrocoagulação bipolar com microenchimento local (esponja de gelatina com antibiótico ou gaze com vaselina por cima). Se não for detectada qualquer hemorragia na mucosa nasal, mas houver sangue a sair da nasofaringe através da fissura olfactiva, deve considerar-se que se trata de uma hemorragia provocada por uma fratura da base do crânio e aplicar o tamponamento nasal adequado (esponja de gelatina com antibiótico ou gaze com vaselina por cima). Se a hemorragia nasal for grave, é muitas vezes difícil aspirar rapidamente a hemorragia com um dispositivo de aspiração, pelo que se deve comprimir a artéria carótida e tentar verificar se a hemorragia provém da parte superior da cavidade nasal ou da parte posterior antes de efetuar uma endoscopia anterior assistida por endoscopia. A narina posterior deve ser enchida. Monitorizar de perto a pressão craniana e preparar uma craniotomia para estancar a hemorragia, se necessário. Em todos os 15 casos, a hemorragia foi temporariamente interrompida e a gaze de vaselina foi retirada após 48-72. 1.2.3.) Fracturas do osso nasal/septo nasal (8 casos): 3 casos de fratura do osso nasal isolada e 5 casos de fratura/luxação do septo nasal combinada com fratura do osso nasal. Sob endoscopia nasal, a mucosa rasgada foi reparada, parte da cartilagem deslocada foi removida e retraída, e o osso nasal foi reposicionado sob visão direta. Dois dos doentes com rutura combinada do ducto nasolacrimal foram colocados e anastomosados microscopicamente por um oftalmologista, tendo a sua colocação sido assistida por um rinologista com visão endoscópica direta. 1.2.4 Fratura do seio maxilar (4 casos) Em 3 casos, a parede anterior do seio maxilar foi aberta através de uma abordagem Ko-Lu, o local da fratura foi localizado sob o endoscópio nasal, o fragmento de fratura deslocado e subluxado foi reposicionado, o conteúdo orbital foi recuperado, o músculo reto inferior ou oblíquo inferior embutido foi libertado até não haver resistência à tração intra-operatória no olho e o canal nasal inferior foi aberto sob endoscopia sinusal direta e o seio maxilar foi preenchido com tiras de gaze vaselinada para suportar o tecido orbital reposicionado. No outro caso, foi feita uma incisão no rebordo orbital inferior, a área da fratura foi introduzida por separação abaixo do periósteo do pavimento orbital, o tecido subluxado foi solto e reposicionado e foi colocado um septo autógeno de tamanho adequado no pavimento orbital. 1.2.5 Fratura do seio septal (2 casos) O sangue e o deslocamento da fratura eram evidentes no seio septal e, num caso, havia uma fratura combinada do cartão orbital com protrusão parcial do conteúdo orbital. O conteúdo orbitário foi cuidadosamente retraído do seio septal com um striker, preservando o periósteo orbitário medial e os fragmentos ósseos, permitindo o seu reposicionamento com alguma resistência, protegido com esponja de gelatina e fixado com gaze iodofórmica durante 1 semana. 1.2.6 Fracturas do seio frontal (4 casos) Três casos apresentavam fracturas das paredes anterior e posterior do seio frontal (parte da base anterior do crânio) e fracturas do seio crivoso combinadas com fuga de líquido cefalorraquidiano e dois casos apresentavam pneumatose intracraniana. Foi utilizado um retalho osteocondral frontal em ponta para a reparação. 1.2.7 Fracturas dos seios maxilares e septal combinadas com fracturas do cartão orbital (4 casos) Dois dos quatro casos estavam associados a diplopia. O método foi o mesmo que o descrito acima para as fracturas do seio maxilar e do seio septal. 1.2.8 Fratura do seio septal (6 casos) 5 casos de seio septal medial e fratura da parede anterior do seio septal, 2 dos quais foram combinados com fratura do cartão orbital, o tratamento da fratura do seio septal foi o mesmo que acima, a fratura do seio septal não teve deslocamento óbvio e complicações e não foi tratada. 1 caso de fratura da parede parietal do seio septoparietal e pterigoide combinada com fuga de líquido cefalorraquidiano foi examinado para fuga de líquido cefalorraquidiano septoparietal. O seio septal aberto foi ressecado endoscopicamente, o osso na borda da fístula foi raspado e a fístula foi cercada por músculo e fáscia esmagados, além de esponja de gelatina e gaze de iodofórmio para comprimir a passagem nasal. Após a cirurgia, todos os casos foram tratados com uma combinação de terapia anti-inflamatória, hemostática e hormonal. Um caso de hemorragia nasal foi interrompido, mas faleceu no terceiro dia de internamento devido a uma contusão cerebral grave. Um caso ainda apresentava hemorragia nasal e foi novamente tratado com eletrocoagulação bipolar após endoscopia nasal para parar a hemorragia de um ramo da artéria pterigóidea posterior no trato nasal inferior. Três casos de fratura simples do osso nasal foram tratados por endoscopia nasal em primeira fase e todos apresentaram bom aspeto nasal e ventilação nasal. 5 casos de fratura do osso nasal combinados com fratura/luxação do septo nasal foram tratados por correção do septo nasal em primeira fase em 4 casos e apresentaram bom aspeto nasal e ventilação nasal. 1 caso de congestão nasal esquerda pós-operatória foi detectado através do exame do desvio esquerdo do septo nasal. Quatro casos de fratura do seio maxilar, dois casos de fratura do seio septal, quatro casos de fratura do seio septal frontal, quatro casos de fratura do seio septal do seio maxilar combinada com fratura da placa orbital e seis casos de fratura do seio septal pterigoide apresentaram boa cicatrização, sem diplopia ou deficiência visual, movimentos oculares normais, boa forma, drenagem sinusal desobstruída e boa epitelização da cavidade nasal e dos seios nasais. Aqueles com vazamentos de líquido cefalorraquidiano foram curados sem complicações, como infeção intracraniana. 3 Discussão Os livros didácticos há muito que sublinham que a hemorragia nasal e as fugas de líquido cefalorraquidiano em doentes com fracturas da base do crânio não devem ser preenchidas para evitar a infeção intracraniana. No caso de fracturas da base do crânio em que uma fuga de líquido cefalorraquidiano com sangue é a principal manifestação, os manuais têm tratado rotineiramente a fratura porque a probabilidade de choque hemorrágico é mínima e os principais problemas são a fuga de líquido cefalorraquidiano e a infeção intracraniana. As fracturas graves da base do crânio são frequentemente encontradas clinicamente quando o doente sangra profusamente pelo nariz, causando um choque hemorrágico durante um curto período de tempo, que pode ser fatal se não for tratado rapidamente. Estas fracturas devem ser tratadas clinicamente com hemostase imediata e tamponamento de emergência. A pressão craniana deve ser monitorizada de perto e o doente deve ser preparado para uma craniotomia para estancar a hemorragia, se necessário. Nos últimos anos, com o uso generalizado da endoscopia nasal, utilizámos a endoscopia nasal para parar a hemorragia no traumatismo craniano nasal e descobrimos que a hemorragia das fracturas da base do crânio, tradicionalmente considerada, é frequentemente combinada com a hemorragia da própria cavidade nasal. O local aproximado ou mesmo detalhado da hemorragia pode ser detectado através do exame endoscópico das passagens nasais e pode ser utilizada a eletrocoagulação para estancar a hemorragia. Também pode ser combinada com tamponamento nasal. A nossa experiência consiste em tentar aplicar um microenchimento local, uma esponja de gelatina com antibiótico ou uma gaze com vaselina por cima, para reduzir os danos nos tecidos e diminuir a possibilidade de infeção. Se a hemorragia nasal for tão grave que seja difícil aspirar rapidamente com um dispositivo de sucção, deve ser utilizada a compressão da artéria carótida comum para reduzir a hemorragia, enquanto a parte superior do nariz (sistema carotídeo interno) ou a parte inferior do nariz deve ser determinada rapidamente com o auxílio de endoscopia nasal. As narinas posterior e posterior foram calafetadas para que a calafetagem pudesse ser libertada. A ausência de infeção intracraniana neste grupo de hemorragias pode estar relacionada com a utilização de esponjas de gelatina com antibiótico tópico e com a utilização de antibióticos sistémicos de alto grau que podem atravessar a barreira hemato-encefálica em doses elevadas. Pode também estar relacionado com a libertação endoscópica localizada do enchimento. As fracturas complexas da base do crânio nasal são mais comuns. No tratamento clínico destes doentes, uma vez estabilizados, a principal consideração é a restauração da forma e função nasal e facial. No caso de fracturas do osso/septo nasal, a nossa experiência diz-nos que é necessária uma operação numa única fase para reparar a mucosa rasgada sob endoscopia nasal, remover alguma da cartilagem deslocada e retraí-la, enquanto se reposiciona o osso nasal sob visão direta. No caso das fracturas do pavimento orbital, existem duas abordagens cirúrgicas principais: a abordagem do seio maxilar e a abordagem infra-orbital. A abordagem do seio maxilar: A abordagem tradicional do seio maxilar consiste em abrir o seio maxilar ao longo da incisão Cor-Lu e tratá-lo sob visão direta com um espelho frontal simples. No entanto, como a fratura está normalmente localizada na parede parietal do seio maxilar, o campo visual é algo restrito e a falta de iluminação reflectora do espelho frontal torna o procedimento extremamente difícil. Nos últimos anos, têm sido apresentados relatórios nacionais e internacionais sobre a utilização da endoscopia minimamente invasiva do seio maxilar para tratar fracturas do pavimento orbital com resultados satisfatórios [. Ikeda et al [relataram 11 casos de reparação intranasal de fracturas do pavimento orbital através de endoscopia nasal, em que a abertura natural do seio maxilar foi suficientemente alargada para expor o pavimento orbital e a fratura do pavimento orbital foi reparada através desta abordagem, que foi considerada como tendo as vantagens de uma visão clara, menos hemorragia e eficácia definitiva. A fratura do pavimento orbital pode ser tratada por endoscopia sinusal através da abordagem tradicional de Ko-Lu ou alargando a abertura natural do seio maxilar através da passagem nasal média. A utilização de diferentes ângulos do endoscópio pode revelar claramente a situação das paredes do seio maxilar, especialmente o conteúdo orbital que está preso, e pode identificar com precisão o rectus oculi que está preso no seio maxilar, tornando o procedimento muito mais preciso e reduzindo significativamente o trauma cirúrgico, de acordo com as características da cirurgia minimamente invasiva. Durante a cirurgia, a parede parietal do seio maxilar deve ser cuidadosamente examinada, e o fragmento da fratura deve ser preservado tanto quanto possível quando está ligado à mucosa, e os músculos extra-oculares presos e outros conteúdos orbitais devem ser soltos e retraídos. Se a área de fratura do pavimento orbital for extensa e o fragmento de fratura ainda for inadequado, pode ser preenchido com um pedaço de septo nasal autógeno, de preferência através da cavidade do seio maxilar, que é mais fácil de gerir através da via infra-orbital. Nos casos de fracturas combinadas do seio frontal, do seio maxilar e do seio septal, a principal preocupação é a restauração da forma e da ventilação nasal. É fácil limpar a cavidade nasal endoscopicamente, limpar cuidadosamente a hemorragia antiga, remover os fragmentos fracturados, abrir o seio septal, aumentar a abertura do seio maxilar, aspirar o sangue acumulado na cavidade do seio maxilar, remover a cripta frontal, abrir a abertura do seio frontal e garantir a ventilação e drenagem de cada cavidade sinusal e a cavidade nasal é a chave para prevenir e controlar a infeção dos seios correspondentes e até a formação de osteomielite A chave. Na presença de uma fratura da placa orbital com herniação da gordura orbital, a gordura orbital é reposicionada e parte da gordura necrótica deve ser cortada. Removemos a mucosa lateral do corneto médio, fracturamos o corneto médio lateralmente e deslocamo-lo o mais possível lateralmente, preenchendo o seio septal e reforçando assim a placa de gordura orbital. A maioria dos doentes com fracturas da base anterior do crânio com rinorreia do líquido cefalorraquidiano pode ser curada com tratamento conservador. Se a rinorreia persistir após mais de 2 semanas de tratamento conservador, é necessária uma correção cirúrgica. Nos últimos anos, a reparação endoscópica nasal transnasal destes doentes tem produzido resultados satisfatórios, com a vantagem de ser menos invasiva e de ter uma taxa de cura superior à da reparação aberta. Aprendemos que, para melhorar a taxa de sucesso de uma operação única, é importante abrir completamente o seio septal, expor completamente a fuga e remover o máximo possível de mucosa do seio septal. Utilizamos a fáscia temporal dobrada sobre a fenda, que deve ser larga o suficiente para ultrapassar a fenda em pelo menos 1 cm, fixada com adesivo biológico e preenchida com gordura, enquanto removemos a mucosa lateral do corneto médio, deslocando o corneto médio para a fratura lateral e comprimindo-o para eliminar completamente a cavidade do seio septal. O aspeto medial do corneto médio é preenchido com gaze oleada, de modo a que a fuga seja firmemente ocluída e o tratamento pós-operatório continue da forma conservadora habitual. Nos casos de deslocação combinada da fratura septal, a cartilagem septal é frequentemente deslocada e a mucosa septal é rasgada, pelo que a cartilagem deve ser reposicionada tanto quanto possível durante a operação. Os dois casos de deslocação da cartilagem septal neste grupo apresentavam ambos lacerações da mucosa e foram tratados satisfatoriamente por endoscopia nasal de acordo com o método acima descrito. O tratamento endoscópico nasal de lesões complexas de traumatismo da base do crânio nasal tem as vantagens de uma boa exposição, métodos simples e minimamente invasivos e resultados comprovados, sendo digno de maior exploração clínica.