As manifestações clínicas da embolia pulmonar aguda (EP) são complexas, e o diagnóstico precoce, o julgamento correcto e o tratamento razoável têm um impacto significativo no prognóstico. A angiografia pulmonar selectiva tornou-se o “padrão de ouro” clínico para o diagnóstico de EP devido à sua baixa taxa de falso-positivo e à dificuldade de faltar ao diagnóstico, mas este teste é invasivo, caro e por vezes difícil de realizar. Por conseguinte, para além das imagens de ultra-sons não invasivas e abrangentes, da TAC ou radionuclídeos melhorados, alguns testes laboratoriais [tais como D-dímero, peptídeo natriurético cerebral (BNP) e troponina cardíaca] são também úteis para o diagnóstico e prognóstico da EP, tendo em conta os sintomas, sinais e história médica passada do paciente.
Testes laboratoriais para embolia pulmonar
D-dímero
O D-dímero é um produto de degradação da fibrina reticulada. A activação da coagulação e do sistema fibrinolítico pela formação de coágulos agudos pode aumentar o nível de D-dímero. Portanto, o D-dímero raramente se encontra em níveis normais no cenário de EP aguda e trombose venosa profunda (TVP), mas pode ser elevado no cenário de tumor, inflamação, infecção, necrose, laceração da aorta, hospitalização, ou gravidez.
Quando ocorre EP aguda ou DVT, a detecção do D-dímero por métodos de imunoensaio quantitativo ligado a enzimas (ELISA) ou derivados do ELISA (derivados do ELISA) tem alta sensibilidade (>95%) e baixa especificidade (cerca de 40%), enquanto a sensibilidade da medição do D-dímero por aglutinação do sangue total e aglutinação quantitativa do látex é de 85% a 90%. Estudos demonstraram que a negatividade do D-dímero é extremamente improvável de estabelecer um diagnóstico de EP em doentes com uma probabilidade baixa ou moderada de EP (<11 na escala de Wells ou <7 na escala de Genebra modificada), mas a negatividade do D-dímero pode excluir a EP naqueles com uma pontuação na escala de Wells ≤4.
Com base no alto valor preditivo negativo e baixo valor preditivo positivo de D-dímero para a EP, um nível normal de D-dímero não pode excluir o diagnóstico de EP, mas está bem estabelecido como um indicador primário de rastreio para a EP aguda. Portanto, todos os doentes com suspeita de EP devem ser testados para o D-dímero como um indicador para excluir o diagnóstico.
Análise de gases sanguíneos arteriais
A análise dos gases sanguíneos arteriais é o teste preferido para a suspeita de EP e é utilizada para avaliar a oxigenação arterial e o metabolismo ácido-base. Os doentes com EP podem apresentar hipoxemia, mas os resultados normais dos gases sanguíneos não excluem a EP, e a hipoxemia combinada com hipocapnia pode aumentar a suspeita de EP.
Num estudo realizado por SteinPD et al, 14% dos doentes com pressão parcial arterial normal de oxigénio (PaO2), pressão parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2), e pressão parcial arterial alveolar diferencial de oxigénio [P(A-a)O2] (PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 > 35 mmHg, P(A-a)O2 < 20 mmHg) e factores de risco cardiovascular foram diagnosticados com EP. A EP foi diagnosticada em 14% dos pacientes com factores de risco cardiovascular e em 38% dos pacientes sem factores de risco cardiovascular, mas um PaO2 normal e um D-dímero negativo descartaram completamente a EP, e os pacientes não precisavam de se submeter a uma TC pulmonar.
O valor prognóstico de cada índice de análise de gases sanguíneos varia entre pacientes jovens e idosos. Pacientes jovens com P(A-a)O2 > 50 mmHg e pressão arterial alveolar parcial de oxigénio < 0,5 sugerem um mau prognóstico; em pacientes idosos, o mau prognóstico a curto prazo está apenas relacionado com uma baixa saturação de oxigénio e não com P(A-a)O2.
Peptídeo natriurético cerebral (BNP)
Há cada vez mais provas de que a EP aguda que leva à insuficiência ventricular direita pode aumentar a carga miocárdica e contribuir para a libertação de BNP para o sangue. Portanto, níveis elevados de BNP ou N-terminal precursor do peptídeo natriurético (NT-proBNP) podem reflectir a gravidade da insuficiência cardíaca direita com alterações hemodinâmicas.
Estudos recentes mostraram que o BNP fornece mais informação relacionada com o prognóstico do que a ecocardiografia. Embora níveis elevados de BNP ou NT-proBNP estejam associados a mau prognóstico, o seu valor positivo para prever mau prognóstico é baixo (12%-26%), enquanto níveis baixos de BNP (<50 pg/ml) ou NT-proBNP (<500 pg/ml) têm um valor mais elevado para prever um prognóstico benigno (valor preditivo negativo de 95%-97%).
Marcadores de lesão miocárdica
Verificou-se que a elevada troponina cardíaca T (cTnT) e a troponina I (cTnI) estão associadas a um prognóstico mais pobre em doentes com EP. Giannitsis et al. mostraram que a cTnT foi elevada em 50% dos pacientes com EP maciça (>0,1 ng/ml) e em 35% dos pacientes com EP submassiva e não-massiva. Um grande estudo prospectivo realizado por Jimènez D et al. mostrou que em pacientes hemodinamicamente estáveis, o elevado cTnI (>0,1 ng/ml) sugeria a possibilidade de PE fatal, enquanto que aqueles com cTnI negativo tinham um melhor prognóstico (valor preditivo negativo de 93%).
Alguns estudos encontraram uma taxa de mortalidade de 44% em doentes com EP com TnT elevado, em comparação com apenas 3% naqueles com TnT negativo. Outros estudos mostraram que os doentes com TnIc elevado (>0,5 ng/ml) têm um risco de morte mais elevado em 3 meses, que é 3,5 vezes superior ao dos doentes com TnI-negativo.
Proteína aglutinante de ácidos gordos do tipo coração (H-FABP)
Foi demonstrado que a proteína de ligação de ácidos gordos do tipo cardíaco (H-FABP) pode reflectir a lesão miocárdica numa fase inicial e prever melhor o prognóstico dos doentes com EP em comparação com o BNP, a troponina e a mioglobina.
Com um valor de corte de 6 ng/ml para H-FABP, o seu valor preditivo positivo para mortalidade a curto prazo em doentes com EP variou entre 23% e 37%, e o seu valor preditivo negativo variou entre 96% e 100%. Por conseguinte, a determinação da H-FABP pode esclarecer melhor a estratificação do risco dos pacientes e ajudar a desenvolver estratégias de tratamento.
Estratificação do risco de pacientes com embolia pulmonar
A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute Pulmonary Embolism, publicada em 2000, classificou pela primeira vez a EP como “grande” ou “não grande” com base no estado hemodinâmico. “Em 2008, as Directrizes da ESC para a embolia pulmonar indicaram que os termos “grande área”, “área subgrande” e “área nãogrande” são fáceis de usar na prática clínica. As Directrizes para Embolia Pulmonar ESC 2008 salientam que os termos “área grande”, “área subgrande”, e “área não grande” são clinicamente confusos em relação à forma, distribuição, e carga anatómica do trombo. Os termos “grande área”, “área subgrande” e “área nãogrande” devem ser substituídos por “alto, médio e baixo risco”. A nova terminologia de estratificação de risco reflecte os últimos avanços em PE e tem implicações práticas para a adopção de estratégias de tratamento direccionadas e melhoria do prognóstico.
Os indicadores de risco associados à morte precoce (hospitalização ou mortalidade em 30 dias) na EP incluem indicadores clínicos (choque ou hipotensão), indicadores de insuficiência cardíaca direita (aumento do ventrículo direito, hipocinesia ou sobrecarga de pressão no ecocardiograma, aumento do ventrículo direito na TC em espiral, BNP elevado ou NT-proBNP, pressão cardíaca direita elevada no cateterismo cardíaco direito), e marcadores de lesão miocárdica (cTnT ou cTnT ou cTnI positivo). A estratificação do risco de EP com base nos indicadores acima referidos permite a rápida identificação de doentes de alto risco versus doentes de não alto risco à beira do leito (Tabela 1), e esta estratificação do risco é também aplicável a doentes com suspeita de EP. A EP de alto risco é uma emergência com risco de vida (taxa de mortalidade a curto prazo >15%) que requer diagnóstico e tratamento rápidos e precisos. A EP não de alto risco pode ser ainda classificada como de risco intermédio ou de baixo risco (mortalidade de curto prazo relacionada com EP <1%) com base na presença ou ausência de insuficiência ventricular direita e lesão miocárdica.
As novas directrizes também mencionam que a Escala Prognóstica de Genebra aplica um sistema de pontuação de 8 pontos de 6 factores de risco [cancro, hipotensão (<100 mmHg), 2 pontos cada um dos acima referidos; insuficiência cardíaca, história de trombose venosa profunda (TVP), hipoxemia (PaO2 <8 kPa), e TVP confirmada por ultra-sons, 1 ponto cada um dos acima referidos] para determinar a adequação ao tratamento ambulatório (2. 2% para pacientes de baixo risco com uma pontuação de ≤2 e 26,1% para pacientes de alto risco com uma pontuação de ≥3). Além disso, 11 manifestações clínicas associadas ao prognóstico, incluindo sexo masculino, ritmo cardíaco acelerado, hipotermia, alteração do estado mental, e diminuição da saturação de oxigénio, incluíam outro sistema de pontuação que também era aplicável à estratificação de risco de pacientes com EP aguda para prever a mortalidade no prazo de 30 dias.
Em conclusão, a estratificação atempada do risco dos pacientes com EP ajudará a seleccionar as melhores medidas de diagnóstico e opções de tratamento, bem como a determinar cientificamente o prognóstico.