Como medicamento nacional essencial incluído na Farmacopeia Chinesa, 20% da injecção de manitol é amplamente utilizada na prática clínica como medicamento comum e preferido para o tratamento do edema cerebral, redução da pressão intracraniana, prevenção e tratamento da insuficiência renal aguda e do edema e ascite causados por glaucoma e grandes queimaduras, etc. É especialmente importante no tratamento de doenças neurológicas. Retrospectivamente resumem o uso de manitol em doenças neurológicas, apresentam alguns conceitos errados na aplicação clínica, e falam sobre a sua própria experiência no uso de drogas. 1. equívocos sobre a aplicação de manitol: (1) Enquanto as lesões intracranianas forem consideradas, 20% de manitol deve ser administrado primeiro. (2) Não conhecendo a pressão intracraniana, a quantidade de manitol utilizada é demasiado grande. (3) O manitol é utilizado durante demasiado tempo. (4) O manitol é encomendado o mais rapidamente possível. (5) Desidratação excessiva sem atenção ao equilíbrio água-eletrolítico. (6) O manitol é rico em açúcar e o gotejamento intravenoso pode causar um aumento do açúcar no sangue. No que diz respeito à situação actual, sempre que se suspeite de hemorragia cerebral ou enfarte cerebral, a maior parte do pessoal médico de emergência no local aplicará imediatamente 20% de manitol. De facto, as instruções para o manitol declaram claramente que está contra-indicado em casos de hemorragia intracraniana activa (excepto para a craniotomia). O manitol não deve ser utilizado ou usado com precaução nas primeiras horas, a menos que haja sinais de hérnia cerebral. O manitol desidrata o tecido para além do hematoma e pode aumentar o gradiente de pressão entre o hematoma e o tecido cerebral, contribuindo assim para a expansão do hematoma ou exacerbando a hemorragia activa. Os doentes que iniciaram o manitol nas 8 horas seguintes à hemorragia cerebral espontânea tiveram uma incidência significativamente maior de aumento do hematoma (85,7%) do que aqueles que utilizaram manitol após 8 horas (17,2%) [1]. [2]. O manitol é melhor administrado sob monitorização da pressão intracraniana, com ajustes feitos à dose. A pressão intracraniana superior a 2,7 kpa é utilizada principalmente clinicamente como limiar para a necessidade de terapia hipotensiva intracraniana. O objectivo do limiar proposto para o controlo da hipertensão intracraniana é evitar a formação de hérnias cerebrais e, ao mesmo tempo, prevenir os efeitos adversos da hipotensão médica excessiva. O manitol, quando administrado durante demasiado tempo, pode causar degeneração e bloqueio dos tubos renais, resultando em oligúria ou azotemia; experiências demonstraram que os danos renais podem ser observados nas 96 horas seguintes à administração intravenosa de manitol, e quando administrado rapidamente em grandes quantidades, pode causar nefropatia osmótica (também conhecida como nefropatia por manitol)[4]; o manitol pode também entrar na área de perturbação da barreira hemato-encefálica, agravando o edema cerebral local; doses elevadas, uso prolongado ou osmolalidade plasmática superior a Em doses elevadas, uso prolongado ou quando a osmolalidade plasmática excede 320 mmol/L, pode causar perturbações electrolíticas, insuficiência renal e acidose. A taxa de entrada de manitol deve ser de 10ml/min a 15ml/min, e ajustada de acordo com as condições individuais. Se o manitol for administrado demasiado depressa, o volume de sangue aumentará drasticamente num curto período de tempo, causando um aumento transitório da pressão arterial, resultando em dores de cabeça e visão turva, bem como uma diminuição da taxa de filtração glomerular devido à vasoconstrição renal, resultando numa insuficiência renal aguda [5]. O manitol é um álcool de açúcar cristalino com uma doçura equivalente a 57%-72% de sacarose, facilmente solúvel em água, alcalino em solução aquosa, não oxidado no ar, metabolizado no organismo independentemente da insulina do organismo, não é um substrato adequado para a acção de microrganismos orais sem causar cárie dentária. O manitol, como agente desidratante e diurético osmótico, não é clinicamente indicado para aumentar a glicemia e pode ser utilizado como adoçante para diabéticos, obesos e como agente anti-carioca [6]. Experiência clínica com manitol: 20% de manitol tem um efeito desidratante rápido e forte e uma longa duração de acção. A pressão intracraniana começa a cair dentro de 10min-20min após a injecção e cai para o nível mais baixo em 0,5h, o que pode reduzir a pressão intracraniana em 50%-90%. Após cerca de 1h, a pressão intracraniana começa a subir, e por volta das 4h~8h, subirá até ao nível da pré-dose. Dose geral: 1g/kg.d～2g/kg.d, 0.25g/time～0.5g/tempo, 3 vezes/d～4 vezes/d. A taxa de entrada deve ser de 10ml/min～15ml/min. Nota sobre a aplicação de manitol: Se a dose sedativa for administrada demasiado rapidamente, o volume de sangue aumentará drasticamente num curto período de tempo, resultando em insuficiência cardíaca ou edema pulmonar, causando um aumento transitório da pressão arterial, vasoconstrição renal e uma diminuição da taxa de filtração glomerular, resultando numa insuficiência renal aguda, especialmente em crianças e idosos. A adição de aminofilina e vitamina C ao manitol pode melhorar a eficácia e reduzir a dosagem. Utilização com precaução em casos de insuficiência renal progressiva, edema pulmonar, hemorragia intracraniana activa (excepto craniotomia) e em combinação com taquifilaxia em idosos e em casos de insuficiência cardíaca. Prestar atenção ao equilíbrio hídrico-electrolítico durante a aplicação. Requisitos para sedação com manitol: Ao sedar, a enfermeira deve fazer rondas oportunas e observar de perto a taxa de gotejamento e as alterações no estado. Para doentes críticos ou que necessitem de pingos de pressão, a enfermeira deve estar à beira do leito do início ao fim e informar atempadamente o médico de quaisquer anomalias. O manitol deve ser aplicado sem cristais. Se existirem cristais, estes devem ser dissolvidos por aquecimento antes de serem utilizados. Se os cristais aparecerem durante o gotejamento, devem ser prontamente substituídos para evitar qualquer perturbação do tratamento. O manitol goteja rapidamente e pode causar dor local e em casos graves flebite, levando ao endurecimento e oclusão da veia, pelo que é importante mudar frequentemente o local de injecção ou usar uma agulha intravenosa. Orientação sobre o uso clínico do manitol: é melhor ajustar a dosagem sob monitorização da pressão intracraniana. A pressão intracraniana normal (ICP) é de 0,7kpa a 2,0kpa (5mmHg a 15mmHg) em adultos e de 0,4kpa a 1,0kpa (3,0mmHg a 7,5mmHg) em crianças. A pressão intracraniana superior a 2,7kpa é utilizada principalmente clinicamente como limiar para a necessidade de tratamento de hipotensão intracraniana. Significado clínico da monitorização da pressão intracraniana (ICP): ①Quantitative monitorização da pressão intracraniana. ② Para compreender a capacidade de compensação de volume da pressão intracraniana. ③Early detecção de lesões intracranianas e gestão precoce. ④Monitoring pressão de perfusão cerebral (CPP) e fluxo sanguíneo cerebral (CBF): CPP = pressão arterial média (MSAP) – pressão intracraniana média (MICP); CBF = CPP/CVR (resistência cerebrovascular). CPP normal é de 9,3 kpa a 12,0 kpa. A auto-regulação cerebrovascular falha quando PIC > 5,3 kpa e CPP < 6,7 kpa. Quando a ICP se aproxima do MSAP, o fluxo sanguíneo intracraniano quase pára e o paciente pode entrar em coma dentro de 20 segundos e pode entrar num estado vegetativo de sobrevivência ou mesmo de morte em 4 min. a 8 min. ⑤ Tratamento directo. Ajustar a dosagem de agentes desidratantes, antiespasmódicos vasculares, etc. ⑥Improve a eficácia do tratamento e a redução da mortalidade. ⑦ Julgando o prognóstico. Métodos simples de determinação clínica da pressão intracraniana: (1) Hipertensão intracraniana aguda, que pode apresentar dores de cabeça, náuseas, vómitos em forma de jacto e perda de consciência, mas sem papiledema óptico, que geralmente aparece em 3 d a 4 d de hipertensão intracraniana aguda e picos a 7 d. Síndrome de Cushing: respiração e pulsação abrandadas e aumento da pressão arterial, que são manifestações de hipertensão intracraniana moderada e grave. (2) Os sintomas típicos de hipertensão intracraniana são significativamente reduzidos ou desaparecem 10min a 15min após a aplicação de manitol, indicando que a hipertensão intracraniana requer intervenção terapêutica. (3) A presença de hipertensão intracraniana típica antes da próxima aplicação de manitol, quando o efeito da última dose é alcançado após a administração, indica um intervalo razoável entre as doses. (4) Os doentes com dores de cabeça e outros sintomas que não se alteram significativamente antes e depois da medicação devem ser considerados para outras causas. (5) Na dor de cabeça vascular, a dor de cabeça pode ser aliviada após a administração de manitol. Isto deve-se ao efeito de expansão de volume do manitol, que aumenta o fluxo sanguíneo cerebral durante um curto período de tempo, mas a duração do alívio da dor de cabeça é curta. (6) Após a administração de manitol, a dor de cabeça do paciente piora ou deteriora-se, e os sintomas são aliviados com reidratação e descida de cabeça, sugerindo uma baixa pressão intracraniana. Questões e medidas de cuidados com manitol IV: (1) Se houver alterações tais como dor e vermelhidão na veia injectada, aplicar calor ou medicamentos eficazes de forma atempada para prevenir a flebite. (2) Evitar dores fortes, edema ou mesmo necrose causada pela penetração de drogas no tecido subcutâneo. Se for encontrada extravasação no local da perfuração, o local da perfuração deve ser substituído prontamente. Aplicar compressas quentes de sulfato de magnésio no local de exsudado e, se necessário, injecção local fechada de procaína. (3) Utilizar com precaução em doentes com insuficiência cardíaca e desidratação ou pelo menos micção. É contra-indicado em doentes com hemorragia intracraniana activa (excepto durante a craniotomia). (4) Grandes quantidades e uso prolongado podem causar insuficiência renal aguda. Observar e registar as propriedades da urina e monitorizar a função renal; uma vez que a insuficiência renal seja evidente, mudar para frutose de glicerol e taquifilaxia. Monitorizar a pressão venosa central e electrólitos para reabastecer os fluidos e electrólitos de forma atempada. (5) Pode afectar os resultados de certos testes e pode aumentar a bilirrubina e creatinina, ácido úrico e fosfato, o que deve ser totalmente compreendido ao analisar os resultados dos testes. A elevada taxa de utilização de manitol em doentes neurológicos e a utilização de agulhas intravenosas residentes, venopunção central e punção PICC reduziram consideravelmente a incidência de lesões por punção vascular, enquanto que os vasos mais grossos seleccionados e o fluxo sanguíneo mais rápido reduziram a incidência de flebite. Quando os sintomas de flebite, tais como dor e vermelhidão da veia injectada aparecem, a adopção atempada da aplicação húmida de álcool, a aplicação a quente de sulfato de magnésio a 50% e a entrada aquecida de manitol podem controlar os sintomas de flebite, e se necessário, alterar o local e realizar a punção venosa. Quando se infunde manitol, uma vez que ocorre uma fuga, é necessário tratá-la atempadamente. Medidas como o penso húmido com 50% de sulfato de magnésio, o penso húmido com 0,01% de solução de fentolamina embebida em gaze e a aplicação externa de creme de escaldamento podem melhorar a microcirculação, eliminar edemas e prevenir a necrose dos tecidos. Se a extravasação for acompanhada de contusões locais, a injecção local fechada de procaína pode reduzir a fragilidade dos vasos sanguíneos locais, reduzindo ou prevenindo assim a extravasação de fluidos e reacções dolorosas, aliviando o vasoespasmo, melhorando o estado isquémico e hipóxico, facilitando a absorção do exsudado e reduzindo as lesões locais. Se o tratamento não for oportuno, não é possível recuperar mais de 24h. Para a isquemia local, a utilização de compressas quentes é estritamente proibida, porque as compressas quentes podem fazer subir a temperatura dos tecidos locais, acelerar o metabolismo, aumentar o consumo de oxigénio e agravar a necrose dos tecidos. A incidência clínica de insuficiência renal aguda devido ao uso padronizado de manitol não é elevada. Observando e registando o volume e a cor da urina, monitorizando a rotina urinária e a função renal, a insuficiência renal pode ser detectada atempadamente, mantendo o equilíbrio hidroelectrolítico, e aplicando taquifilaxia e frutose glicerol em conjunto, o prognóstico é geralmente bom. Em caso de insuficiência renal grave, a terapia de substituição renal contínua à beira do leito ou hemodiálise pode melhorar a função renal e melhorar o tratamento da desordem cerebral primária para melhorar o resultado.