Os craniofaringiomas são mais comuns em crianças e adolescentes, e menos comuns em pacientes mais velhos. Devido à localização profunda do craniofaringioma, a excisão cirúrgica total é difícil, e o risco de craniotomia é maior em pacientes idosos, que podem não ser capazes de tolerar a craniotomia. Utilizámos a cirurgia neuroendoscópica transnasal borboleta para tratar 8 casos de craniofaringioma em idosos e obtivemos resultados satisfatórios. De Dezembro de 2007 a Setembro de 2010, o nosso centro tratou 8 casos de craniofaringioma em doentes idosos, incluindo 5 homens e 3 mulheres, com 60-78 anos de idade, com uma média de 66,8 anos, incluindo 6 casos com menos de 70 anos e 2 casos com mais de 70 anos de idade. A duração da doença variou de 1 mês a 3 anos, com uma média de 13 meses. 2. manifestações clínicas Todos os 8 casos tinham diminuído a acuidade visual, com 6 casos de índice pré-ocular e 2 casos de percepção de luz; 8 casos tinham defeitos no campo visual; 5 casos tinham dores de cabeça e tonturas; 3 casos tinham polidrâmnios e poliúria; 2 casos tinham depressão mental; 1 caso tinha distúrbio de actividade física. O corpo principal da lesão estava localizado na supersela da sela em 3 casos, a supersela em 2 casos e a intra-sela em 3 casos. As lesões eram principalmente císticas (tipo cístico completo e tipo cístico grande sólido pequeno) em 5 casos e os tumores sólidos (tipo cístico pequeno sólido grande) em 3 casos. Dos 8 casos, 2 tinham sido submetidos a craniotomia e 4 tinham sido submetidos a radioscirurgia estereotáxica. História médica passada: hipertensão em 4 casos, doença coronária em 2 casos, diabetes mellitus em 3 casos, enfarte cerebral em 1 caso, e enfisema crónico em 1 caso. Tratamento Todos os pacientes deste grupo foram operados pela neuroendoscopia da KARL STORZ através da abordagem do seio nasal-paranasal: o paciente foi colocado na posição supina com a cabeça a cair para trás a 15°. A narina posterior e a extremidade posterior do turbinado médio são identificadas por endoscopia a 0°, o turbinado médio é fracturado e empurrado para fora ou removido, a mucosa é cortada num arco na junção do turbinado médio com o septo nasal, a mucosa é virada para trás e para fora com um striker, a abertura do seio pterigóides e a parede anterior do seio pterigóides são expostas, e a abertura do seio pterigóides e a parede anterior do seio pterigóides são aumentadas com uma pequena broca de trituração e uma pinça de mordedura. A abertura do seio pterigóides e da parede anterior do seio pterigóides é aumentada em 1,5-2,0 cm com uma pequena broca abrasiva e uma pinça de mordedura. As paredes do seio pterigóides são cuidadosamente observadas e as elevações ósseas do canal óptico, artéria carótida interna e nervo trigémeo no lúmen do seio pterigóides e na fossa do nervo carotídeo-óptico interno, base da sela e inclinação são cuidadosamente identificadas. Para craniofaringiomas que já tenham invadido o seio pterigóides, o tumor pode ser revelado neste ponto. Para tumores intra-sela, depois de confirmar a base da sela, triturar a base da sela e aumentá-la com uma pinça ou triturar a base da sela com um triturador, remover o máximo de osso da base da sela, expor a dura-máter da base da sela, observar a cor e textura da dura-máter, esterilizar a dura-máter e electrocoagulá-la, depois de uma prova sem sangue, cortar a dura-máter com um pequeno gancho e uma faca de laço num padrão “cruzado”, se houver tecido pituitário normal, este deve ser cuidadosamente removido para evitar danos. O tumor deve ser totalmente exposto, e o craniofaringioma sólido deve ser ressecado em pedaços com uma pinça de extracção do tumor ou CUSA. “Uma camada de dura-máter artificial foi colocada na base da sela, outra camada foi colocada entre o osso e a dura-máter da base da sela, e uma esponja de gelatina foi colocada entre as duas camadas de dura-máter artificial e colada com uma pequena quantidade de cola otocerebral médica. O seio pterigóides é preenchido com esponja de gelatina e depois a cavidade nasal é preenchida com gaze de iodofórmio, que é removida após 3-5 dias. No caso de craniofaringioma cístico simples, abriu-se uma janela de parede cística e o diâmetro da fístula era de aproximadamente 1,0 cm. Oito pacientes mostraram diferentes graus de melhoria da visão e do campo visual no mesmo dia após a cirurgia. Não houve complicações graves ou mortes cirúrgicas neste grupo. Ocorreu um caso de fuga nasal pós-operatória de líquido cefalorraquidiano, que sarou espontaneamente após 1 semana de repouso semi-pronto ou absoluto no leito. Entre os 8 pacientes, os sintomas clínicos desapareceram em 4 casos, melhoraram significativamente em 3 casos e permaneceram inalterados em 1 caso; os resultados de imagem mostraram que o tumor desapareceu completamente em 5 casos, encolheu em 1 caso e aumentou em 1 caso. Durante o período de seguimento, a função pituitária foi medida: 4 casos melhoraram, 4 casos não tiveram qualquer alteração, e não foi observado hipopituitarismo. A B: Imagens de RM pré e pós-operatórias de craniofaringioma A: Imagem de RM pré-operatória de craniofaringioma (sagital); B: RM pós-operatória 1 ano mais tarde não mostrou recidiva do tumor. O craniofaringioma é um tumor congénito, que é histologicamente benigno e ocorre mais frequentemente nas crianças e menos frequentemente nos idosos[1] . Devido à localização profunda do tumor, à sua proximidade da parte inferior do tálamo óptico, à cruz óptica e aos importantes vasos neurovasculares, tais como a artéria carótida interna e o anel de Willis, é difícil de remover completamente por craniotomia tradicional. O craniofaringioma é relativamente raro nos idosos, e alguns deles podem ser combinados com outras disfunções orgânicas importantes, tais como hipertensão, doenças cardíacas, diabetes mellitus, enfisema crónico e outras doenças comuns nos idosos. A craniotomia tradicional pode ser arriscada ou intolerante. A abordagem transsfenoidal endoscópica é um procedimento muito seguro, com uma taxa de mortalidade inferior a 2% [3,4]. 146 casos de cirurgia transsfenoidal endoscópica foram resumidos por Cappabianca et al [5] como tendo uma taxa de complicações pós-operatórias inferior à da cirurgia transsfenoidal microscópica convencional (mesmo operador) e sem complicações tais como perfuração septal, crosta mucosa ou aderências. Em comparação com a craniotomia tradicional, que envolve retracção grave do tecido cerebral e exposição limitada [6,7,8], o tratamento transesfenoidal endoscópico do craniofaringioma tem as seguintes vantagens: 1) acesso directo ao tumor; 2) menos retracção do tecido cerebral; 3) menos conversa visual cruzada; 4) hospitalização mais curta [9]; e 5) incapacidade e mortalidade significativamente mais baixas [10]. Ao aplicar a ressecção transsfenoidal endoscópica do tumor, o tumor e as estruturas adjacentes associadas devem ser totalmente expostos e o planalto pterigóides pode ser friccionado se necessário, além de friccionar o osso da base da sela. O cirurgião e o cirurgião principal devem trabalhar em conjunto para alcançar uma abordagem “a quatro mãos”. O craniofaringioma é um tumor extramedular e é limitado pelo tecido nervoso circundante em todos os casos primários. O tumor deve ser separado de forma acentuada para evitar puxar e puxar, e as pequenas artérias circundantes não devem ser danificadas, excepto os vasos sanguíneos que alimentam o tumor. Uma vez removido o ponto mais alto da parede tumoral, as estruturas de matéria cinzenta na base dos três ventrículos e o tumor são claramente demarcados e devem ser cuidadosamente protegidos. A electrocoagulação bipolar deve ser utilizada com moderação, mas se necessário, a saída deve ser reduzida e a frente da pinça deve ser lavada com soro fisiológico para baixar a temperatura. Também se deve ter o cuidado de proteger a artéria penetrante perto do anel de Willis. A recorrência pós-operatória do craniofaringioma é um dos desafios do tratamento, com a maioria das recidivas a ocorrer dentro de 3 anos [11,12,13]. A causa principal é um tumor residual. No nosso grupo, houve um caso de recorrência, e verificou-se que o tumor foi progressivamente aumentado através de uma revisão regular da ressonância magnética craniana, e depois tratado com faca gama estereotáxica. O craniofaringioma recorrente tinha aumentado significativamente as aderências com as estruturas normais circundantes, deslocado estruturas neurovasculares adjacentes e perturbado as relações anatómicas, o que tornou a cirurgia mais difícil e não deveria ser removida à força tanto quanto possível. No nosso grupo, dois casos de craniofaringioma recorrente foram tratados com ressecção parcial + radioterapia interna 32P, e um caso foi tratado com aspiração de líquido cístico + janelas, com resultados clínicos satisfatórios. A fuga nasal de fluido cerebroespinhal é a complicação mais comum da cirurgia transsfenoidal endoscópica, e Kitano [14] et al. relataram uma incidência de 9%. Ocorreu um caso no nosso grupo, que pode estar relacionado com a abertura intra-operatória da base dos três ventrículos. A reconstrução da base do crânio é essencial para evitar complicações pós-operatórias. Utilizamos o “método da sanduíche”: dura-máter artificial – esponja de gelatina – dura-máter artificial para reconstrução da base da sela, que é eficaz e eficiente. Os músculos e a fáscia larga também podem ser utilizados para reparação. No caso de uma fuga de líquido cefalorraquidiano pós-operatório, o paciente deve ser mantido absolutamente acamado numa posição semi-recostada e, se necessário, deve ser realizado um tubo de drenagem lombar ou uma reparação endoscópica da piscina. Em conclusão, a utilização da cirurgia endoscópica transesfenoidal para o craniofaringioma em idosos é um método de tratamento minimamente invasivo, seguro, satisfatório e com poucas complicações, e é um método de tratamento eficaz e viável.