Uma das preocupações constantes dos pacientes de Crohn é como gerir a sua dieta, e espero que este artigo o ajude a manter melhor a doença de Crohn em remissão.
A doença de Crohn é uma doença auto-imune do intestino de etiologia desconhecida. As lesões são distribuídas intermitentemente no intestino, desde a cavidade oral até ao ânus, mas o íleo terminal e a região ileocecal estão mais frequentemente envolvidos. A causa da doença de Crohn envolve factores genéticos, imunológicos e ambientais, ou seja, anormalidades auto-imunes induzidas por factores ambientais externos numa população susceptível, portadora de genes de risco. Para além das condições de higiene, do tabagismo e do abuso do álcool, e do abuso de antibióticos, pensa-se que as mudanças nos hábitos alimentares são uma razão importante para a crescente incidência da doença de Crohn ao longo dos anos. Os antigénios alimentares e a flora intestinal alterada podem ser mecanismos importantes através dos quais a dieta influencia o desenvolvimento da inflamação intestinal. Se existe de facto uma correlação entre os padrões alimentares e a doença de Crohn ainda não é inteiramente conclusiva. A seguir, delinearemos os principais estudos clínicos sobre dieta e doença de Crohn e sugeriremos recomendações dietéticas para os doentes com doença de Crohn à luz das provas disponíveis.
I. Dieta e risco de doença
1. proteína
Shoda encontrou uma correlação positiva entre a incidência da doença de Crohn e o consumo de proteína total, proteína animal e proteína do leite, e que a proteína de vegetais era protectora contra a doença. Outro grande estudo prospectivo de mulheres francesas de meia-idade e mais velhas, que acompanhou 67.581 mulheres de meia-idade durante uma média de 10,4 anos, descobriu que o elevado consumo de proteínas animais, tais como carne e peixe (em vez de ovos e produtos lácteos) pode estar associado ao desenvolvimento da doença de Crohn. Uma vez que o consumo de proteína animal é frequentemente acompanhado pelo consumo de gordura animal, esta conclusão precisa de ser mais testada.
2. açúcares
Vários estudos confirmaram que o consumo elevado de hidratos de carbono totais, sacarose, mono e dissacáridos e açúcares refinados pode estar associado ao desenvolvimento da doença de Crohn, e um estudo baseado na população dinamarquesa de 2013 concluiu que o consumo elevado de açúcares pode estar associado ao desenvolvimento da doença de Crohn na infância. Notavelmente, o estudo prospectivo de Jantchou de uma grande amostra não encontrou uma associação entre o consumo de carboidratos e o desenvolvimento da doença de Crohn.
3. gordura
Hou et al. 2011 realizaram uma revisão sistemática dos estudos relacionados com a dieta para o desenvolvimento da doença de Crohn e descobriram que a ingestão elevada de gorduras saturadas, ácidos gordos monoinsaturados, ácidos gordos polinsaturados, ácidos gordos Omega-3, ácidos gordos Omega-6 e carne foi relatada para aumentar o risco da doença de Crohn nas pessoas, enquanto que a fibra alimentar e a fruta reduziram este risco. No entanto, duas sondagens prospectivas com autoridade não chegaram a conclusões semelhantes. O estudo francês E3N, que incluiu 67.581 mulheres de meia idade para acompanhamento, não encontrou uma associação entre a ingestão de gordura e o desenvolvimento da doença de Crohn. No estudo do SNS americano, que seguiu 170.000 mulheres, 269 das quais desenvolveram posteriormente a doença de Crohn, os autores analisaram os seus hábitos alimentares mas descobriram que os ácidos gordos saturados, insaturados e polinsaturados não aumentavam o risco da doença de Crohn.
Dois estudos retrospectivos realizados por Maconi e Amre descobriram que comer peixe pode ajudar a prevenir a doença de Crohn. Contudo, o estudo de Jantchou descobriu que o elevado consumo de peixe pode aumentar o risco da doença de Crohn. Por conseguinte, resta provar se os produtos do mar estão associados ao desenvolvimento da doença de Crohn.
4. fibra dietética, fruta e legumes
A fibra alimentar solúvel pode ser fermentada pela flora intestinal após o consumo, produzindo ácidos gordos de cadeia curta. Os ácidos gordos de cadeia curta são metabólitos com propriedades anti-inflamatórias significativas que reduzem o risco da doença de Crohn em adultos. Foi demonstrado que o pão integral rico em fibras alimentares e farinha de aveia têm um efeito protector sobre o tracto intestinal, e Gilat et al. descobriram que o baixo consumo de pão integral e cereais durante a infância pode estar associado ao desenvolvimento da doença de Crohn. No estudo de Russel, uma análise dietética de 290 pacientes recentemente diagnosticados com a doença de Crohn, em comparação com 616 indivíduos normais, concluiu que comer mais de 5 citrinos por semana reduziu significativamente o risco da doença.
5.Food aditivos
Swidsinski et al. utilizaram um modelo de rato da doença de Crohn, alimentados com água potável contendo 2% de carboximetilcelulose, e descobriram que a flora mucosa do íleo aumentou quase 30.000 vezes e induziu inflamação ileal. Um estudo recentemente publicado na Nature este ano avaliou tanto a carboximetilcelulose como o polissorbato 80, dois emulsionantes alimentares comuns, e concluiu que não só afectavam a flora intestinal e induziam enterite, mas também contribuíam para o desenvolvimento da síndrome metabólica.
Alguns alimentos processados como compotas, molhos para salada e maionese contêm partículas finas insolúveis como o dióxido de titânio (dióxido de titânio) e silicatos de alumínio, que podem actuar como antigénios para estimular a inflamação da mucosa intestinal. A dieta dos países ocidentais é rica em partículas alimentares, o que pode ser uma das razões da elevada incidência da doença de Crohn, e um estudo dietético realizado por Lomer et al. não encontrou qualquer diferença na quantidade de partículas finas nas dietas dos doentes com doença de Crohn e dos indivíduos normais.
II. Dieta e actividade da doença
1. gorduras e ácidos gordos
O estudo Ferreira e Guerreiro descobriu que uma dieta rica em gordura, gordura saturada, ácidos gordos polinsaturados e uma elevada proporção de ácidos gordos Omega-6/Omega-3, um ácido gordo polinsaturado comum com propriedades imunomoduladoras, estava associado a um aumento da actividade da doença em doentes com doença de Crohn. Contudo, dois grandes ensaios controlados aleatorizados não conseguiram confirmar a sua eficácia na doença de Crohn. O azeite é rico em ácido oleico, um ácido gordo monoinsaturado. Alguns estudos iniciais descobriram que os alimentos preparados em azeite podem ser mais benéficos do que os óleos de sementes habituais (óleo de milho, óleo de soja) na redução da inflamação intestinal. Descobertas semelhantes foram verificadas em estudos com animais.
Vários hospitais universitários japoneses tentaram reduzir a ingestão de gordura, dando aos doentes com doença de Crohn uma dieta “semi-vegetariana”, e Chiba et al. seguiram 22 doentes com doença de Crohn em remissão durante 2 anos e descobriram que os doentes que aderiram à dieta “semi-vegetariana” tinham uma taxa significativamente mais baixa de recorrência da doença. A taxa de recorrência foi significativamente menor nos doentes que aderiram a uma dieta “semi-vegetariana”. Contudo, não é claro se a dieta ‘semi-vegetariana’ ou outras modificações alimentares foram responsáveis, uma vez que os pacientes também foram aconselhados a reduzir a sua ingestão de pão, doces, margarinas, queijo e fast food.
2. hidratos de carbono
O estudo de Ritchie e Brandes descobriu que a simples redução da ingestão de açúcar refinado não ajudou a melhorar os sintomas em doentes com a doença de Crohn. Bassaganya et al. descobriram que o amido resistente teve um efeito redutor na inflamação num modelo de rato nocturno IL-10 da doença de Crohn, sugerindo que o amido resistente pode ser utilizado no tratamento da doença de Crohn, mas ainda não foram realizados estudos clínicos nesta área. Existem três regimes alimentares populares utilizados no estrangeiro para modificar a ingestão de hidratos de carbono em doentes com a doença de Crohn.
(1) dieta SCD
A dieta SCD é uma dieta especial de hidratos de carbono. Esta dieta elimina todos os açúcares complexos (lactose, sacarose), amidos (milho, arroz, farinha), cereais e leguminosas da dieta, que são difíceis de absorver, e apenas retém os açúcares simples (glucose, frutose e galactose). A fruta e vegetais cozinhados são então introduzidos lentamente e, se tolerados, é introduzida uma gama mais vasta de alimentos, incluindo carne. Embora este regime alimentar seja recomendado por muitos websites de doenças inflamatórias intestinais no estrangeiro e alguns acreditam que pode melhorar os sintomas e reduzir a medicação, o regime alimentar de SCD pode levar a uma ingestão inadequada de energia e perda de peso. Além disso, faltam provas objectivas para confirmar a sua eficácia na doença de Crohn e estão ainda em curso estudos clínicos relevantes.
(2) Dieta baixa de FODMAPs
Os FODMAPs (oligo-, di-, e monossacarídeos e polióis fermentáveis) foram inicialmente introduzidos por Gibson et al. e referem-se a oligossacarídeos fermentáveis, monossacarídeos, dissacarídeos e polióis. Estes compostos fermentáveis são caracteristicamente difíceis de absorver no intestino delgado, são altamente permeáveis e podem ser rapidamente fermentados por bactérias cólicas, pelo que a dieta dos FODMAPs pode levar à dilatação do cólon e à diarreia aquosa. Richard et al. demonstraram que uma dieta pobre em FODMAPs melhorou significativamente os sintomas gastrointestinais funcionais em doentes com a doença de Crohn.
(3) Dieta sem glúten
O glúten não é um hidrato de carbono, mas uma proteína constituída por proteínas alcoólicas e proteínas de glúten de trigo. No entanto, como o glúten deriva principalmente de alimentos processados a partir de trigo, centeio e cevada, é frequentemente acompanhado de hidratos de carbono, tais como o fructans. Os doentes com doença de Crohn podem ter doença celíaca ou alergia ao glúten, o que pode levar à diarreia e mesmo à inflamação do tracto intestinal após comer glúten, uma proteína difícil de absorver, pelo que se pode tentar uma dieta sem glúten para os doentes sintomáticos de Crohn. Contudo, não há provas que sustentem o papel desta opção alimentar na actividade da doença de Crohn.
3. fibra dietética
Há falta de estudos clínicos sobre o efeito da fibra alimentar na actividade da doença de Crohn, e Ritchie et al. não observaram qualquer melhoria nos sintomas quando os pacientes receberam uma dieta rica em fibra e com baixo teor de açúcar. Estudos futuros devem distinguir entre diferentes tipos de fibra alimentar, particularmente fibra solúvel e fibra insolúvel. Em doentes com doença de Crohn com restrição intestinal, os alimentos ricos em fibra dietética insolúvel, tais como vegetais cruciferos, casca de fruta e nozes de melão, devem ser evitados para evitar o desencadeamento de obstrução intestinal.
4. prebióticos e probióticos
Os prebióticos são suplementos alimentares que têm um efeito benéfico no hospedeiro ao estimular selectivamente o crescimento e a actividade de uma ou algumas espécies de bactérias intestinais. Os prebióticos mais estudados incluem fructo-oligossacarídeos e galactooligossacarídeos, e vários estudos confirmaram a sua boa eficácia em modelos animais de colite. Contudo, os estudos clínicos são escassos. Os ensaios iniciais de Lindsay descobriram que os fruto-oligossacarídeos podem ter alguma eficácia na doença de Crohn, mas um estudo randomizado e controlado realizado posteriormente por Benjamen descobriu que, em vez disso, exacerbaram os sintomas da doença de Crohn.
Guslandi et al. descobriram que a adição de Saccharomyces cerevisiae ajudou a manter a remissão da doença de Crohn mais do que apenas a mesalazina, enquanto que Lactobacillus rhamnosus não teve tal efeito. Nem E. coli Nissle 1917 nem Lactobacillus rhamnosus mostraram uma eficácia significativa na indução da remissão da doença.
5. partículas alimentares
Lomer et al. conduziram um ensaio preliminar e descobriram que, na doença de Crohn dependente de hormonas, pacientes que receberam uma dieta com poucas partículas alimentares melhoraram a doença. No entanto, o seu ensaio clínico multicêntrico subsequente não conseguiu confirmar o efeito de uma dieta com menos partículas de alimentos na doença de Crohn.
6. dietas restritivas individualizadas
Um estudo multicêntrico em The Lancet randomizou 78 pacientes de Crohn em remissão da nutrição enteral para dois grupos, um recebendo uma dieta restritiva individualizada e outro recebendo 12 semanas de terapia hormonal. O grupo de dieta restrita individualizada voltou gradualmente a uma dieta normal, adicionando um alimento por dia e eliminando-o assim que a adição de um alimento foi seguida de sintomas de diarreia e dor abdominal. Por fim, verificou-se que o grupo de dieta restrita individualizada tinha uma taxa de recaídas significativamente mais baixa. Neste ensaio, os alimentos mais comuns ingeridos pelos pacientes de Crohn no grupo de dieta restrita individualizada eram cereais, produtos lácteos e alimentos fermentados.
É importante notar que os estudos directos de intervenções dietéticas em seres humanos e a observação dos efeitos de dietas específicas são difíceis de conseguir, pelo que a maioria dos estudos actuais são de natureza retrospectiva ou epidemiológica. As conclusões tiradas têm de ser tratadas com cautela, uma vez que a avaliação da estrutura dietética é propensa a erros e enviesamentos.
Nutrição enteral e doença de Crohn
A nutrição enteral (a dieta elementar) é uma forma de suporte nutricional que fornece os nutrientes metabolicamente necessários e outros nutrientes através do tracto gastrointestinal. É administrado tanto por via oral como através do cateter. Estes incluem tubos nasogástricos, tubos nasoduodenais, tubos nasojejunal e tubos de gastrojejunostomia. A nutrição enteral tornou-se o tratamento de escolha internacionalmente reconhecido para a doença de Crohn em crianças. É tão eficaz como as hormonas na indução da remissão, evita os efeitos adversos da utilização de hormonas a longo prazo e melhora significativamente o estado nutricional do doente.
Em adultos com doença de Crohn, os estudos clínicos sobre nutrição enteral são muito menos comuns. Várias meta-análises e revisões sistemáticas descobriram que a nutrição enteral total é menos eficaz que as hormonas na indução de remissão em adultos com a doença de Crohn, mas isto continua por confirmar dado que a taxa de abandono no grupo da nutrição enteral total pode chegar a 25-40%. A utilização da nutrição enteral total nos EUA e Europa é muito baixa devido à sua intolerabilidade e impacto no comportamento social dos pacientes. No Japão, a nutrição enteral é também utilizada principalmente como terapia de manutenção ou como coadjuvante do tratamento. Em vários centros de tratamento no Japão, os pacientes são normalmente induzidos a remeter por hormonas ou infliximab e depois mantidos em remissão por nutrição semi-enteral (50% das calorias são fornecidas por infusão de sonda nasogástrica auto-administrada à noite e 50% das calorias são fornecidas por dieta oral durante o dia). Embora a nutrição enteral seja agora muito utilizada, há ainda algumas questões que precisam de ser respondidas.
1. nutrição total ou semi-enteral?
O principal mecanismo pelo qual a nutrição enteral pode reduzir significativamente a inflamação intestinal é um efeito anti-inflamatório e curativo da mucosa intestinal, ou é simplesmente um descanso para o intestino devido à cessação da dieta normal? A taxa de remissão foi significativamente mais baixa no grupo hemi-enteral do que no grupo enteral total (15% vs. 40%). As evidências sugerem que a eficácia da nutrição enteral não depende da sua composição, mas sim de o paciente excluir a dieta oral normal. Contudo, a taxa de recorrência da doença de Crohn em pacientes em nutrição semi-enteral é ainda significativamente mais baixa do que em pacientes com uma dieta sem restrições.
2. formulações de proteínas inteiras ou aminoácidos?
Dois ensaios randomizados controlados por Verma e Grogan confirmaram que não havia diferença significativa na eficácia das formulações de proteínas inteiras e aminoácidos na indução de remissão tanto em adultos como em crianças com a doença de Crohn, e uma meta-análise de 2007 de 10 estudos clínicos confirmou que não havia diferença na eficácia da nutrição enteral com e sem elementos no tratamento da doença de Crohn. Isto sugere que o mecanismo de acção da nutrição enteral no tratamento da doença de Crohn não está relacionado com a composição da nutrição enteral. Tendo em conta a baixa densidade energética e a maior permeabilidade das preparações de aminoácidos, as preparações proteicas inteiras são normalmente utilizadas no estrangeiro.
3. Nasal ou oral?
Rubio et al. observaram 106 pacientes pediátricos com doença de Crohn a receber nutrição enteral total durante 8 semanas e não encontraram diferença nas taxas de remissão da doença e cura da mucosa entre pacientes em nutrição intranasal e oral. Contudo, o ganho de peso foi mais pronunciado nos doentes nasogástricos do que nos doentes orais. A nutrição enteral por meio de uma sonda nasogástrica assegura que o paciente atinge os objectivos nutricionais desejados e que o estado nutricional do paciente é efectivamente melhorado.
4. semanas ou meses?
Acredita-se agora que 3-5 semanas de terapia de nutrição enteral é suficiente para alcançar a remissão na maioria dos pacientes com doença activa, e Guo et al. descobriram que 4 semanas de nutrição enteral total resultaram numa melhoria significativa na qualidade de vida dos pacientes adultos de Crohn, com 84,6% dos pacientes a alcançar a remissão. Um inquérito global a 35 centros de tratamento de doenças inflamatórias intestinais pediátricas revelou que a duração da nutrição enteral era tipicamente de 6-8 semanas. Os nossos resultados mostram que 12 semanas de nutrição enteral total ajudam a reduzir as estricções intestinais em pacientes com doença de Crohn, enquanto 3 meses de nutrição enteral total antes da cirurgia reduzem as complicações pós-operatórias em pacientes com fístulas intestinais da doença de Crohn. Considerando que aproximadamente 50% dos pacientes experimentam uma recorrência da doença seis meses após a interrupção da nutrição enteral, uma maior duração e uma utilização mais frequente da nutrição enteral pode resultar em melhores resultados, mas isto ainda não foi provado.
IV. Recomendações dietéticas para a doença de Crohn
Como a maioria dos estudos que avaliam a dieta e o risco da doença de Crohn produziram provas indirectas, as actuais recomendações dietéticas para os doentes com a doença de Crohn são conservadoras e cautelosas. Restrições pouco razoáveis à ingestão de certos nutrientes ou alimentos podem levar a desequilíbrios nutricionais e perda de peso, o que por sua vez pode reduzir a resistência do paciente e promover a progressão da doença. Com base nas provas disponíveis e nas recomendações de orientação, são dadas as seguintes recomendações dietéticas aos doentes com a doença de Crohn.
A redução do consumo de gorduras animais, alimentos processados e frutas e vegetais pode ajudar a reduzir os sintomas da doença;
2. promover planos dietéticos individualizados e estabelecer uma dieta alimentar. Se os sintomas piorarem depois de comer um determinado alimento, experimentá-lo novamente e excluí-lo quando for determinado que é intolerável. Os alimentos que são tolerados em remissão podem não ser tolerados na fase activa;
3. sob a premissa de tratamento farmacológico anti-inflamatório razoável, tente dieta SCD, dieta pobre em FODMAPs, dieta sem glúten e dieta “semi-vegetariana”, conforme apropriado;
4. para pacientes com doenças activas agudas ou estrangulamentos intestinais, devem comer refeições mais pequenas e mais frequentes, comer uma dieta facilmente digerível com baixos resíduos e reduzir a ingestão de fibra alimentar, especialmente fibra alimentar insolúvel;
5. os doentes com doença activa devem ser induzidos a remissão o mais rapidamente possível para evitar que a progressão das lesões intestinais se agrave. Neste momento, as restrições alimentares devem ser mais rigorosas, e a nutrição enteral total pode ser considerada.
V. Resumo
A doença de Crohn é uma doença imunitária que afecta principalmente o tracto intestinal, pelo que a dieta é uma das principais preocupações dos doentes. Embora o papel da dieta no desenvolvimento e recorrência da doença de Crohn não seja bem compreendido, a modificação e intervenção dietética nos doentes com a doença de Crohn é essencial, dado o efeito da dieta sobre a mucosa intestinal e a flora intestinal. Programas de modificação alimentar individualizados podem ser a melhor solução, dadas as diferenças nas condições físicas e médicas dos pacientes uns dos outros.