Uma mulher de 40 anos apresenta-se na clínica seis meses após ter encontrado um inchaço no seu seio esquerdo. Qual é o curso do tratamento após a consulta?
Diagnóstico começa com um exame mamário
Esta mulher, casada e não menopausada, descobriu um inchaço na parte superior do seu seio esquerdo há seis meses, que era difícil de tocar e móvel quando empurrado, e não era doloroso quando pressionado. A mulher recordou que nenhum outro membro da sua família tinha um tumor maligno.
Após interrogatório, o médico realizou um exame mamário e encontrou uma massa de 2,5cm x 2cm na parte superior do peito esquerdo que era resistente e que podia ser empurrada, mas a borda não era claramente palpável. O médico observou que os seios da mulher eram simétricos de ambos os lados e que não havia depressões óbvias ou “alterações de casca de laranja” irregulares na superfície dos seios, nenhum afundamento, transbordamento, fissuras ou mamilos partidos, nenhum inchaço óbvio no seio direito, e nenhum inchaço (gânglios linfáticos aumentados) sentido nas axilas ou acima da clavícula de cada lado.
Com estes testes, o médico suspeitou inicialmente de cancro da mama e recomendou a realização de imagens.
Quais são os efeitos sugestivos da imagem?
Mamograma (raio X) relata uma massa sobre a mama exterior esquerda e um Sistema de Informação e de Imagem de Mama (BI-RADS) nível 4C, sugerindo uma investigação mais aprofundada. O relatório da mamografia também sugeria uma massa hipoecóica na mama esquerda com um BI-RADS grau 4C.
O que significa o relatório acima? De facto, quer se trate de um raio-X, ultra-som ou ressonância magnética (MRI), os resultados são frequentemente relatados com a abreviatura BI-RADS, por isso basta olhar para o número no final. Em geral, quanto menor for o número, mais seguro é. Isto é explicado abaixo:
- Se o número for 0, o exame não é claramente visível ou a imagem observada é incompleta e não pode ser claramente avaliada e são necessários outros testes;
- Se o número for 1 e 2, não foi encontrada qualquer anomalia ou o achado foi uma lesão benigna;
- Um número de 3 sugere uma massa benigna, que é muito pouco provável que seja maligna, mas precisa de ser seguida;
- Um número de 4 indica que a probabilidade de malignidade está a aumentar de 4A para 4C, e requer mais investigação, sendo 4C altamente suspeito de malignidade;
- Um número de 5 indica uma elevada probabilidade de malignidade, mas ainda é necessária uma biopsia de perfuração para confirmar isto;
- Um número de 6 indica uma elevada probabilidade de malignidade.
- Um número 6 indica um diagnóstico definitivo de cancro por biopsia antes da realização de imagens.
>Um número de 5 indica que o tumor é benigno, com uma probabilidade muito baixa de malignidade.
Diagnóstico patológico, a chave para confirmar um diagnóstico de cancro da mama
O médico recomendou uma biopsia de punção do caroço mamário para um diagnóstico definitivo. O relatório patológico mostrou: carcinoma ductal invasivo da mama esquerda, grau II, sem embolia aneurismática vascular. A imuno-histoquímica mostrou: receptor de estrogénio (ER) (fortemente positivo, 90%), receptor de progesterona (PR) (fortemente positivo, 80%), receptor-2 do factor de crescimento epidérmico humano (HER-2) (++), e índice de proliferação celular Ki-67 (30%+).
O tipo histológico e a classificação do tumor é uma parte importante do relatório patológico. Os achados patológicos desta mulher mostraram cancro da mama invasivo, um tipo histológico comum de cancro da mama; no que diz respeito à classificação, é geralmente classificado como Ⅰ a Ⅲ, reflectindo a diferença entre o tumor e o tecido normal, quanto maior for a classificação, mais maligno é o tumor, com a classificação II sugerindo malignidade moderada. O ER, PR, HER2, Ki-67 e outros indicadores no relatório de patologia são testes imuno-histoquímicos, que são uma base importante para orientar o tratamento e podem indicar a que tipo de tratamento o tumor é mais sensível.
O médico diagnosticou a mulher com cancro da mama em fase inicial, fase clínica IIA, e estadiamento molecular do cancro da mama Luminal B baseado na imuno-histoquímica. Este tipo de cancro da mama precoce tem uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 85% a 90% com tratamento padronizado e adequado, ou seja, quase 90% das pacientes sobrevivem por mais de 5 anos.
Os doentes podem tomar as suas próprias decisões sobre a conservação dos seios
O tratamento do cancro da mama em fase inicial inclui tratamento local, principalmente cirurgia, e tratamento sistémico, tal como quimioterapia e terapia endócrina. No caso de resultados semelhantes, a opção menos prejudicial, como a cirurgia de conservação dos seios + biopsia do gânglio linfático sentinela, pode ser escolhida. Esta mulher tinha cancro da mama em fase inicial com um tumor de pequeno diâmetro, esperava-se que mantivesse uma boa forma mamária após a cirurgia de conservação da mama, e os gânglios linfáticos axilares não foram avaliados como sendo metastáticos, pelo que o seu médico recomendou que a cirurgia de conservação da mama pudesse ser realizada.
Muitas pacientes estão preocupadas que a cirurgia de conservação dos seios não seja “limpa”. De facto, vários grandes estudos demonstraram que o tratamento do cancro da mama em fase inicial combinado com a radioterapia tem taxas de sobrevivência semelhantes e a probabilidade de metástases distantes em comparação com as pacientes tratadas com mastectomia total. Além disso, aqueles que receberam tratamento de conservação da mama tiveram uma menor incidência de distúrbios psicológicos e foram capazes de regressar à vida familiar e social mais rapidamente do que aqueles que tiveram mastectomia total.
No entanto, a cirurgia de conservação dos seios não é “tudo” e requer radioterapia pós-operatória, bem como uma gama de tratamentos adjuvantes e um acompanhamento regular. Embora a cirurgia de conservação dos seios seja essencialmente a mesma que o tratamento adjuvante pós-operatório da mastectomia total, a cirurgia de conservação dos seios precisa de ser combinada com a radioterapia pós-operatória de peito inteiro, o que pode aumentar o custo e a duração do tratamento relacionado com a radioterapia e, em certa medida, o encargo financeiro e psicológico. Por conseguinte, os médicos irão considerar se uma paciente é medicamente adequada para o tratamento de conservação da mama, e as pacientes devem considerar a sua própria situação financeira, acesso a cuidados médicos e estado geral de saúde antes de escolherem o tratamento de conservação da mama.
Esta mulher declinou a cirurgia de conservação dos seios por razões financeiras e, por conseguinte, foi submetida a uma mastectomia total + biopsia do gânglio linfático sentinela, o que foi uma opção razoável para ela.
Após ter sido submetida a uma mastectomia simples no lado esquerdo + biopsia dos gânglios linfáticos sentinela, a patologia pós-operatória mostrou: carcinoma ductal invasivo da mama esquerda, grau III, sem cancro metastático nos gânglios linfáticos sentinela. Relatório imuno-histoquímico: ER (fortemente positivo, 90%), PR (moderadamente positivo, 70%), HER2 (++), Ki-67 (40%+). Nesta base, a mulher foi finalmente diagnosticada como: carcinoma ductal invasivo da mama esquerda pT2N0M0 estágio IIA.
Como é administrada a quimioterapia pós-operatória?
O objectivo da quimioterapia adjuvante para o cancro da mama em fase inicial é lutar por uma cura e requer a administração de quimioterapia normalizada, enquanto o médico ajustará a dose ou aplicará terapia de apoio de acordo com a ocorrência de efeitos tóxicos na quimioterapia e variabilidade individual.
O estadiamento molecular patológico da mulher foi cancro da mama Luminal B, grau histológico III, com um grau elevado sugerindo uma elevada malignidade e um Ki-67 de 40%, o que é uma indicação para quimioterapia adjuvante, e o exame mostrou um bom estado geral sem contra-indicações à quimioterapia. Por conseguinte, o médico recomendou a quimioterapia adjuvante pós-operatória. Dado o baixo risco de recorrência, incluindo um diâmetro do tumor de <3 cm, nenhuma metástase nos gânglios linfáticos e alta expressão de ER e PR, foi recomendado o regime AC [Doxorubicina/Epirubicina + Ciclofosfamida] ou o regime TC [Docetaxel + Ciclofosfamida]. Docetaxel + Ciclofosfamida] durante uma sequência de 4 semanas.
Terapia endócrina, para fazer ou não fazer?
Terapia endócrina pós operatória adjuvante é crucial para pacientes com ER e PR positivo de cancro da mama. Isto porque estes receptores hormonais positivos do cancro da mama precisam de ser nutridos por estrogénio, e bloquear a alimentação das células cancerosas da mama por estrogénio no corpo é uma boa forma de inibir o crescimento das células cancerosas. A terapia endócrina demonstrou reduzir o risco de recidiva e prolongar a sobrevivência em doentes com cancro da mama com receptores hormonais positivos. Acredita-se agora que a terapia endócrina deve ser considerada para doentes com cancro da mama com receptores hormonais positivos, independentemente da sua idade, se têm gânglios linfáticos metastásicos, ou se precisam de quimioterapia adjuvante. A terapia endócrina precisa geralmente de ser continuada durante 5 a 10 anos para assegurar a morte completa das células tumorais.
considerando que a mulher ainda não estava na menopausa e tinha um risco relativamente baixo de recorrência, o médico recomendou o tamoxifen oral (Tamoxifen, uma vez por dia) durante 5 anos, que pode ser utilizado em todas as idades, quer na menopausa ou não. Após os 5 anos padrão de terapia endócrina, se bem tolerados, pode ser considerada uma extensão da terapia endócrina até 10 anos para reduzir ainda mais o risco de recorrência, e uma mudança para outra classe de terapia endócrina, inibidores da aromatase, pode ser considerada após a menopausa.
Doctors advertem que devem ser feitas visitas regulares de acompanhamento durante a terapia endócrina para monitorizar a condição e avaliar a espessura endometrial, função hepática e renal, etc. Se ocorrerem efeitos secundários ou complicações, estas devem ser prontamente comunicadas ao médico, que as irá gerir.
>forte>Sumário: Para cancro da mama em fase inicial, a cirurgia de conservação da mama pode ser realizada se o diâmetro do tumor for pequeno, se a relação entre a lesão e o volume mamário for apropriada, se prevê que a boa forma mamária seja mantida após a cirurgia de conservação da mama, e não há contra-indicações à cirurgia, mas os desejos da paciente são também um factor importante na realização da cirurgia de conservação da mama. A decisão de realizar a cirurgia de conservação da mama e como realizar a terapia adjuvante pós-operatória após a cirurgia do cancro da mama também se baseia no tumor e no estado geral de saúde.