>br />IBD é um grupo de doenças inflamatórias crónicas e progressivas do intestino, incluindo a doença de Crohn e a colite ulcerosa, que são prolongadas e requerem frequentemente intervenção cirúrgica devido a complicações ou falhas da terapia médica. Num estudo multicêntrico recente, as taxas cirúrgicas cumulativas foram de 16,3%, 33,3%, e 46,6% 1, 5, e 10 anos após o diagnóstico da doença de Crohn, respectivamente, e 4,9%, 11,6%, e 15,6% 1, 5, e 10 anos após o diagnóstico da colite ulcerosa, respectivamente.
>br />Com a compreensão crescente da DII e os avanços no desenvolvimento de medicamentos, tais como a disponibilidade de anticorpos monoclonais anti-TNF-α, a taxa cirúrgica global para esta doença diminuiu ao longo dos anos. Mesmo assim, o tratamento cirúrgico continua a ser uma opção indispensável para alguns doentes. Embora o tratamento cirúrgico permita aos pacientes com DII alcançar uma remissão mais longa, a dificuldade e a taxa de complicações da reoperação é muito superior à da primeira cirurgia, e as cirurgias múltiplas podem levar à desnutrição e à síndrome do intestino curto, pelo que o tratamento cirúrgico tem de ser escolhido cuidadosamente.
1 Estado actual do tratamento cirúrgico da DII
>br />Há um consenso de que as complicações intestinais da DII, incluindo obstrução intestinal, fístula intestinal, abcesso abdominal, colite tóxica, e hemorragia gastrointestinal, requerem frequentemente um tratamento cirúrgico de emergência.
Num estudo de coorte conduzido por cientistas dinamarqueses, de 2.889 pacientes com DII tratados cirurgicamente, metade teve cirurgia de emergência e metade teve cirurgia electiva, com uma taxa de mortalidade pós-operatória de 30-d de 5,2% em pacientes com colite ulcerativa e 8,1% em pacientes com doença de Crohn que tiveram cirurgia de emergência, em comparação com 0,9% em pacientes com colite ulcerativa e 1,5% em pacientes com doença de Crohn que tiveram cirurgia electiva. Por conseguinte, a escolha do momento adequado da cirurgia para evitar a cirurgia de emergência é um ponto decisivo na estratégia global de tratamento da doença de Crohn.
>br />O momento da cirurgia não pode ser padronizado devido à condição individual do paciente, e o tratamento cirúrgico é frequentemente a última mas não a melhor opção para os pacientes com doença de Crohn. A maioria dos pacientes com DII são admitidos em gastroenterologia, e os internistas escolhem frequentemente a consulta cirúrgica apenas quando a terapia medicamentosa falhou ou se desenvolveram complicações graves, o que leva a uma perda do momento ideal para a cirurgia.
Neste momento, os pacientes já desenvolveram abdómen agudo, desnutrição, distúrbios hidroelectrolíticos e até sinais vitais instáveis, e a condição é complicada.
Com base no conceito médico moderno, alguns grandes centros médicos na China construíram um modelo de tratamento multidisciplinar para a DII, que consiste em equipas médicas de especialistas em medicina interna, cirurgia, imagiologia, ultra-som, patologia, etc., para desenvolver uma estratégia de tratamento global para a DII e ajudar os pacientes a escolher o momento certo para o tratamento cirúrgico. Espera-se que a promoção deste modelo reduza o aparecimento de situações de tratamento incómodas.
2 Estratégias e técnicas de tratamento cirúrgico para a doença de Crohn
2.1 Doença de Crohn combinada com obstrução intestinal
>br />IBD com obstrução intestinal é mais comumente visto na doença de Crohn, e Aarnio et al. descobriram que cerca de um terço dos pacientes com doença de Crohn precoce necessitavam de tratamento cirúrgico, tendo a maioria deles obstrução intestinal como indicação para cirurgia. A maior parte da obstrução intestinal associada à doença de Crohn deve-se à actividade inflamatória intestinal, edema de tecidos, ou fibrose inflamatória. A obstrução intestinal precoce pode ser devida apenas a edema de tecido e pode ser restaurada através de jejum, tubo gástrico residente e tratamento com anti-inflamatórios, tais como glucocorticóides ou biólogos.
Após a fibrose ter-se formado na parede intestinal, o tratamento médico conservador é frequentemente difícil de aliviar a obstrução, e a cirurgia torna-se uma melhor opção.
A TC ou RM do intestino pode fazer uma determinação preliminar de alterações do tipo fibrose no intestino, mas a maioria dos pacientes precisa de confiar no curso clínico para a identificação. Além disso, a anastomose pós-IBD é uma causa comum de obstrução intestinal na doença de Crohn.
>br />A dilatação endoscópica da estenose é uma forma mais segura de tratar as estenoses intestinais primárias e secundárias na doença de Crohn, mas este procedimento está actualmente limitado ao tratamento de estenoses do tipo cólon. O acompanhamento do tratamento endoscópico das estenoses intestinais na doença de Crohn mostrou que 1 em cada 3 pacientes com a doença de Crohn tratados endoscopicamente ainda necessitavam de cirurgia; contudo, o tratamento endoscópico prolongou o tempo de cirurgia para os pacientes em média 33 meses.
>br />Em termos de progressão da doença e opções de tratamento, a gestão cirúrgica é a escolha final para os pacientes com doença de Crohn combinada com obstrução intestinal, especialmente naqueles que desenvolveram fibrose intestinal. A escolha da ressecção segmentar ou estenoplastia para o tratamento de estrangulamentos intestinais é controversa, mas ambos os procedimentos são seguros e viáveis.
2.2 Doença de Crohn combinada com abscesso abdominal
>br />A doença de Crohn é propensa à perfuração devido à inflamação transmural do intestino, e embora raramente ocorra perfuração livre, é provável que se desenvolvam abcessos abdominais espontâneos. O tratamento da doença de Crohn combinado com abcessos abdominais continua a ser um grande desafio para os clínicos. No passado, era frequentemente tratado cirurgicamente, sendo a principal modalidade a incisão e drenagem do abcesso, combinada com ou sem ressecção do segmento intestinal doente. Isto tem a vantagem de remover uma grande quantidade de tecido necrótico num procedimento único e mais completo, especialmente no caso de abcessos isolados, múltiplos abcessos ou abcessos gigantes.
No entanto, a incisão e drenagem do abscesso é altamente invasiva e tem uma elevada incidência de complicações pós-operatórias. A drenagem percutânea era normalmente utilizada no passado com equipamento médico ultrapassado para tratar abcessos que eram superficiais ou que não podiam tolerar cirurgia. Hoje em dia, o rápido desenvolvimento de técnicas de imagem e de intervenção radiológica não só permite um diagnóstico mais preciso da doença de Crohn, mas também a drenagem percutânea percutânea sob orientação de TAC ou ultra-sons torna a drenagem do abscesso simples e viável, mesmo para abscessos complexos, com as vantagens de menos trauma e menor incidência de fístulas extraintestinais.
>br />Gervais et al. relataram que a eficácia a curto prazo da drenagem percutânea no tratamento da doença de Crohn combinada com abscessos abdominais (isto é, sem necessidade de tratamento cirúrgico dentro de 60 d após a drenagem) atingiu 50%, e outros estudos constataram que 50% dos pacientes com eficácia a curto prazo ainda não necessitavam de tratamento cirúrgico no seguimento a longo prazo, sugerindo que a drenagem percutânea pode levar à cura clínica dos abscessos abdominais.
>br />No entanto, Gutierrez et al. mostraram que cerca de 1/3 dos pacientes com drenagem simples ainda necessitavam de tratamento cirúrgico no prazo de 1 ano; o insucesso da drenagem por perfuração exigia intervenção cirúrgica ou mesmo cirurgia de emergência, o que é extremamente arriscado. Portanto, recomenda-se que os pacientes com doença de Crohn combinados com abcessos abdominais sejam primeiro tratados com antibióticos e drenagem percutânea para controlar a infecção, seguido de um período limitado de tratamento cirúrgico. Isto não só corrigirá a perturbação electrolítica do paciente e melhorará o seu estado nutricional a curto prazo e evitará a cirurgia de emergência, mas também reduzirá a incidência de complicações pós-operatórias.
Abdominal abscessos devido a fuga anastomótica que ocorre após a cirurgia, peritonite difusa e peritonite limitada devido a abscessos devem ser tratados de forma diferente. Os doentes com peritonite difusa ou grave contaminação intra-abdominal requerem, na maioria dos casos, dissecção para limpar a cavidade abdominal e realizar uma enterostomia. Uma vez que a anastomose foi completamente destruída e o coto não é adequado para uma reanastomose, é necessária uma enterostomia proximal com dez fechamentos distais. Portanto, na opinião do autor: a fuga anastomótica com peritonite restritiva precisa de ser diagnosticada o mais depressa possível para se compreender a gravidade da fuga anastomótica.
A gestão cirúrgica precoce pode reduzir a morbilidade e mortalidade desta complicação. No entanto, o diagnóstico pré-operatório de pacientes com peritonite restritiva combinada é muitas vezes pouco claro e requer a vigilância do clínico. Uma vez evidente um abcesso, a drenagem da peritonite pode ser realizada por ultra-sons ou por orientação radiológica. Se for necessária uma drenagem aberta do abcesso intra-abdominal, recomenda-se a realização simultânea de uma enterostomia proximal. Para pacientes que desenvolvem uma fístula extra-intestinal num curto período de tempo após a cirurgia, Iesalnieks et al. sugerem uma ressecção precoce da anastomose e uma ileostomia proximal.
2.3 Técnicas de reconstrução do tracto gastrointestinal após ressecção intestinal para a doença de Crohn
>br />O sucesso da reconstrução gastrointestinal após a ressecção intestinal da doença de Crohn não é apenas para reduzir a ocorrência de complicações recentes relacionadas com a anastomose, mas também, e mais importante, para prevenir a recorrência da inflamação anastomótica pós-operatória. Devido ao estado especial do tracto intestinal na DII, as aderências “em massa”, o edema da parede intestinal, e a parede intestinal partida tornam a anastomose mais difícil, portanto, a qualidade da anastomose deve ser enfatizada na reconstrução do tracto gastrointestinal. Um bom fornecimento de sangue à anastomose após a ressecção da doença de Crohn, uma anastomose sem tensão, e uma drenagem máxima (tanto intra como extra-intestinal) são as competências e requisitos básicos para a anastomose gastrointestinal.
A escolha da anastomose sempre foi uma parte importante da gestão cirúrgica da doença de Crohn. O modo de anastomose após a ressecção intestinal da doença de Crohn ainda é controverso. Tem sido demonstrado que se um canal anatómico maior puder ser formado no intestino após a anastomose, a obstrução, a retenção de fezes e o crescimento bacteriano excessivo no local da anastomose podem ser reduzidos, reduzindo assim a recorrência da inflamação anastomótica. A alteração local da flora bacteriana no local da anastomose é um dos factores importantes que contribuem para a fuga da anastomose.
Simillis et al. relataram uma Meta-análise de abordagens cirúrgicas da anastomose na doença de Crohn. O estudo resumiu os dados clínicos de 712 pacientes com doença de Crohn, e os seus resultados mostraram que a incidência de complicações pós-operatórias, especialmente fugas anastomóticas, era elevada em pacientes com doença de Crohn que foram submetidos a anastomose enteroentérica término-terminal após ressecção intestinal, e a duração média da hospitalização era mais longa, enquanto a taxa de recorrência inflamatória era comparável à da anastomose enteroentérica lateral. No entanto, se a anastomose não for tratada de forma adequada ou hábil, conduzirá a complicações relacionadas com a anastomose.
Os resultados de um estudo anterior da equipa do autor descobriram que a primeira tem as vantagens de menos complicações pós-operatórias gerais, menor taxa de recorrência inflamatória, e menor taxa de reoperação quando comparada com a anastomose manual de ponta a ponta após ressecção ileocólica em pacientes com doença de Crohn.
Na reconstrução intestinal, o desvio fecal é uma ferramenta importante na gestão cirúrgica da DII. O desvio fecal temporário pode muitas vezes estabilizar pacientes com DII complexa e aguda para permitir uma melhor gestão de outros tratamentos clínicos numa fase posterior. As preocupações dos cirurgiões acerca do desvio fecal estão principalmente relacionadas com o restabelecimento da continuidade intestinal original, especialmente em pacientes com a doença de Crohn.
Um estudo alemão que analisou as indicações de estoma temporário em pacientes com DII mostrou que aproximadamente 70% dos pacientes que necessitavam de um estoma temporário para evitar fugas anastomóticas ou complicações puderam sofrer retracção do estoma, mas apenas 40% dos pacientes com doença de Crohn perianal, fístula urogenital, inflamação ou estreitamento do recto foram capazes de fechar o estoma temporário.
O estoma temporário pode ser fechado. Embora o fracasso da retracção do estoma não se deva à escolha do estoma em si, mas sim à progressão da doença na própria doença de Crohn, é desejável visar um maior tempo sem estômago nos doentes com a doença de Crohn. Por conseguinte, a escolha do desvio fecal temporário na cirurgia da doença de Crohn tem de ser feita com cautela.
>br />3 Estratégias e técnicas de tratamento cirúrgico para a colite ulcerosa
3.1 Estratégias de tratamento cirúrgico da colite ulcerosa
>br />A principal razão para os pacientes com colite ulcerosa serem submetidos a cirurgia de emergência é a colite ulcerosa grave aguda. Segundo os critérios da Truelove&Witts, os pacientes com colite ulcerosa são diagnosticados com colite ulcerosa grave se tiverem sangue nas fezes ≥6 vezes/d, taquicardia (frequência cardíaca >90 batimentos/mm), com ou sem febre (temperatura >37,8°C) e anemia (Hb<105>30 mm/h).
Patientes com colite ulcerativa aguda grave têm frequentemente um historial de tratamento com glicocorticóides ou mesmo doses elevadas de glicocorticóides, ou foram submetidos a “terapia correctiva”, e o tratamento cirúrgico deve ser escolhido o mais cedo possível se estes tratamentos falharem. Além disso, a colite ulcerativa com megacólon tóxico e hemorragia gastrointestinal são também indicações de cirurgia de emergência para a colite ulcerosa.
>br />Câncer do tracto intestinal é uma complicação grave na fase progressiva da colite ulcerosa, como relatado por Eaden et al. Na China, apenas 4 dos 242 pacientes com colite ulcerosa declararam ter cancro em 2008 no Hospital Ruijin de Shanghai, o que não é comum na prática clínica. É importante monitorizar a progressão da doença destes pacientes e tomar intervenções cirúrgicas precoces para aqueles que são propensos ao cancro ou que mostram sinais de cancro.
3.2 Técnicas de tratamento cirúrgico da colite ulcerosa
Anastomose total da bolsa ileal de ressecção colorrectal é o pilar do tratamento cirúrgico da colite ulcerosa. Para a colite ulcerosa que é refratária ou ineficaz à terapia medicamentosa, não há muita controvérsia sobre a escolha eletiva da anastomose da bolsa ileal. Embora tenha sido sugerido que a anastomose de bolsa ileal deveria ser realizada numa única visita, mesmo em cirurgia de emergência, por vezes é difícil realizar a anastomose de bolsa ileal num ambiente de emergência, especialmente para cirurgiões menos experientes.
Se o cirurgião não estiver seguro da primeira anastomose de bolsa ileal, recomenda-se completá-la em etapas, ou seja, primeiro a colectomia subtotal, e o nível de dissecção rectal é escolhido para ser o nível de cápsula sacral, o que pode reduzir a dificuldade de operação e o risco de lesão do nervo pélvico ao efectuar a ressecção rectal mais tarde.
Há muitas maneiras de lidar com o coto rectal, incluindo o simples fecho do coto rectal e fixação à parede abdominal anterior, o fecho subcutâneo através da fáscia abdominal, ou a criação de uma fístula de muco. Como o recto dissecado também pode estar inflamado, a secreção de fluido durante um curto período de tempo pode causar a fractura do coto rectal, e é sensato optar por deixar o canal anal no lugar para a terapia de descompressão.
Incisão de Kocher.
Existem duas formas de anastomose entre a bolsa ileal e o canal anal: anastomose sem remoção da mucosa rectal, deixando 1-2 cm de epitélio migratório e mucosa rectal; e anastomose manual com remoção da mucosa rectal seguida de sutura manual. Contudo, não existe um método padrão aceite de anastomose entre a bolsa ileal e o canal anal, e ClevelandClinic nos Estados Unidos prefere utilizar a anastomose sem o desbridamento convencional da mucosa rectal, enquanto a Mayo Clinic
A Mayo Clinic acredita que a hiperplasia atípica ainda pode ocorrer na zona migratória do canal anal e da bolsa, pelo que defende que a colite ulcerosa com hiperplasia atípica é uma indicação para anastomose manual após desbridamento da mucosa.
Não há estudos para confirmar se a hiperplasia atípica ocorre na mucosa rectal residual após ressecção rectal para colite ulcerosa. Por conseguinte, a experiência da Clínica Cleveland no tratamento da colite ulcerosa tem sido utilizada pela equipa do autor para facilitar a utilização da anastomose durante a cirurgia, e o doente tem melhor função anal pós-operatória e melhor qualidade de vida pós-operatória do que com o desbridamento da mucosa.
4 Uso de medicação pré-operatória
>br />O uso de medicamentos perioperatórios é importante na escolha do momento cirúrgico e por vezes influencia a decisão do cirurgião médico. A maioria dos pacientes com DII que necessitam de tratamento cirúrgico foram submetidos a terapia medicamentosa a longo prazo, incluindo glicocorticóides, agentes imunossupressores, ou biólogos.
4.1 Glucocorticoides
É agora claro que o uso pré-operatório de glicocorticóides é um factor de alto risco para complicações pós-operatórias tanto em pacientes com colite ulcerosa como na doença de Crohn, especialmente em doses elevadas (prednisolona >20 mg/d ou equivalente). Os resultados de um estudo mostraram que a incidência de complicações após colectomia total em doentes com colite ulcerativa grave aguda com uso pré-operatório de glucocorticóides >8 d era de cerca de 60%.
O uso continuado de glicocorticóides em casos de terapia ineficaz com glicocorticóides, resistência hormonal ou dependência aumentará grandemente o risco de cirurgia, e a cirurgia de emergência neste momento aumentará significativamente o risco de complicações cirúrgicas.
>br />Segundo o Consensus Opinion on Diagnosis and Treatment of Inflammatory Bowel Disease (2012) desenvolvido pelo Inflammatory Bowel Disease Group da Sociedade Chinesa de Gastroenterologia, uma vez que um paciente com doença inflamatória intestinal tenha sido tratado com glicocorticóides suficientes para 5 d mas com maus resultados, o tratamento deve ser imediatamente alterado e a terapia ou cirurgia correctiva deve ser escolhida. Os fármacos mais frequentemente utilizados para terapia correctiva são a ciclosporina A e o infliximab.
Terapia remediatória pode permitir que alguns pacientes com colite ulcerativa tóxica aguda evitem a colectomia total; alguns pacientes que não respondem à terapia correctiva necessitarão de reoperação, mas o risco de reoperação será ainda maior; e mesmo que a terapia correctiva seja bem sucedida, alguns pacientes necessitarão eventualmente de ser submetidos a cirurgia. Por conseguinte, o autor acredita que a possibilidade de sucesso deve ser considerada durante o tratamento curativo de pacientes com doença inflamatória intestinal, e uma vez que a hipótese de sucesso seja considerada diminuta, o tratamento curativo deve ser interrompido e a cirurgia deve ser realizada imediatamente.
4.2 Agentes biológicos
>br />Há um debate considerável sobre se o uso de agentes biológicos aumenta as complicações pós-operatórias no IBD. O efeito dos anticorpos monoclonais anti-TNF-α pré-operatórios sobre a DII
O efeito da monoterapia pré-operatória anti-TNF-α nas complicações após a cirurgia abdominal é claramente controverso, mesmo que a doença de Crohn e a colite ulcerosa sejam analisadas em subgrupos. Os resultados de duas meta-análises do estudo conduzido pela equipa de Fan Deming na China sobre o efeito do infliximab nas complicações da cirurgia abdominal na colite ulcerosa reflectem uma mudança da visão anteriormente aceite de que o infliximab aumenta a incidência de complicações pós-operatórias precoces em pacientes com DII para uma em que não aumenta a incidência de complicações pós-operatórias precoces.
O impacto do infliximabe nas complicações pós-operatórias na doença de Crohn é ainda mais debatido. A maioria dos estudiosos acredita que o infliximab aumenta a incidência de complicações pós-operatórias, especialmente complicações infecciosas, em pacientes com a doença de Crohn. No entanto, a duração segura da interrupção pré-operatória do infliximabe em doentes com a doença de Crohn não é clara e ainda precisa de ser verificada por estudos adicionais.
4.3 Agentes nutricionais
A maioria dos pacientes com DII tem desnutrição, que é um dos factores de alto risco para complicações pós-operatórias em pacientes com DII. A desnutrição não está apenas associada à cicatrização lenta de feridas, mas também a deiscências incisionais mais graves, hérnia incisional e fuga anastomótica.
Por isso, é muito importante melhorar o estado nutricional dos pacientes com medicações pré-operatórias apropriadas. Os resultados mostraram que a incidência de complicações pós-operatórias foi maior em pacientes desnutridos, mas a diferença entre a taxa de recorrência endoscópica cumulativa e a taxa de recorrência clínica em pacientes desnutridos e normais não foi estatisticamente significativa, indicando que o estado nutricional perioperatório afecta o resultado pós-operatório a curto prazo dos pacientes com doença de Crohn.
Para pacientes com doença de Crohn desnutrido, apoio nutricional perioperatório adequado, uso activo de apoio nutricional para melhorar o seu estado nutricional, e correcção da desnutrição antes da cirurgia pode reduzir a incidência de complicações pós-operatórias em pacientes com doença de Crohn de 30,0% para 9,3%. Nos últimos anos, o meu centro médico adoptou a nutrição enteral combinada com a nutrição parenteral como o principal meio para melhorar o estado nutricional dos pacientes com DII antes da cirurgia, e a melhoria dos nutrientes enterais permitiu à maioria dos pacientes, incluindo alguns com infecção abdominal, tolerar a nutrição enteral durante um período de tempo, criando uma melhor oportunidade para a cirurgia.
<
5 Conclusão
Na maioria dos casos, a DII é uma doença médica. Quando o tratamento médico é incapaz de manter o paciente em remissão ou ocorreram complicações irreversíveis, o paciente precisa de ser rapidamente transferido para preparações pré-operatórias, incluindo o ajuste de medicamentos e a melhoria do estado nutricional para obter a melhor reserva funcional fisiológica para o tratamento cirúrgico dos pacientes com DII. A escolha do tratamento cirúrgico e do calendário é determinada pelo tipo de doença, a sua progressão, e o estado individual do paciente. O desenvolvimento de uma estratégia de tratamento global para a DII através de uma abordagem multidisciplinar será a tendência no tratamento da DII prolongada.