Fístula extra-intestinal é uma das complicações graves da cirurgia abdominal e costumava ter uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade. Nos últimos anos, a taxa de cura da fístula aumentou significativamente sob o tratamento sistemático do Académico Li Jieshou e do Professor Ren Jianan no nosso hospital (Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region e PLA Institute of General Surgery). A segunda edição da Fístula (2002), editada pelo Académico Li Jieshou, é uma linha de orientação para o tratamento da fístula.
1. Definição de fístula parenteral
Uma fístula extra-intestinal é uma fístula que liga o intestino à pele do corpo e pertence à categoria de fístula gastrointestinal. As fístulas gastrointestinais também incluem fístulas intestinais e fístulas do estômago, pâncreas, bílis, recto, e canal anal.
Refere-se geralmente a enterostomias patológicas e não a enterostomias médicas.
2. Classificação de fístulas extra-intestinais
Fístulaubular: uma fístula de comprimento e curvatura variáveis entre a fístula e a abertura externa da parede intestinal.
Fístula labial: a mucosa intestinal é virada ectopicamente e forma um lábio com a pele. É principalmente devido a uma incisão fendida ou defeituosa na parede abdominal.
Fístula descontínua: também chamada fístula completa, na qual todo ou quase todo o canal intestinal está partido e quase todo o conteúdo intestinal flui para fora do corpo através da fístula.
Fístula única, fístulas múltiplas: uma única fístula com uma porta interna e uma porta externa; fístulas múltiplas com múltiplas portas internas e múltiplas portas externas.
Fístula alta, fístula baixa: a fístula é chamada fístula alta se for proximal e fístula baixa se for distal ao jejuno a 100 cm do ligamento flexural.
Fístula de alto fluxo, fístula de baixo fluxo: Se a quantidade de fluxo de fluido intestinal for >500ml/24h, chama-se fístula de alto fluxo. Se for <500ml/24h, chama-se fístula de baixo fluxo.
3. Etiologia
Traumático: trauma, cirurgia, endoscopia, aborto, etc.
Não-traumático: congénito, infeccioso, tumor, obstrução intestinal, etc. 4.
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4. Alterações fisiopatológicas
Desequilíbrio de endostasia: desequilíbrio de oxigénio, desequilíbrio água-eletrolítico.
Malnutrição
Infecção
MODS
5. Diagnóstico
>br /> A presença de fluido intestinal, gás ou alimentos drenando do trauma, ou a observação directa da ruptura do canal intestinal da superfície do trauma, com uma mucosa intestinal em crescimento, é a principal manifestação clínica da fístula intestinal, e a maioria delas não é difícil de diagnosticar. Existem também algumas fístulas com pequenos orifícios, pequeno ou discreto derrame, e apenas um pequeno tracto sinusal purulento na parede abdominal, semelhante à manifestação de uma fístula anal, que deve ser claramente diagnosticada por carvão ósseo oral ou pigmento, fistulografia e imagem gastrointestinal de bário.
6. Avaliação antes do tratamento
6.1 Avaliação da fístula
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6.1.1 Compreensão preliminar da causa da fístula, avaliação do tipo e localização da fístula, e registo do fluxo.
6.1.2 TAC, ultra-sons e outros exames de imagem para compreender a presença e localização e tamanho da cavidade do pus e para compreender quaisquer anomalias ou ocupação dos órgãos abdominais.
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6.1.3 Enema por imagem ou bário para observar a morfologia, local, tamanho, curso da fístula, continuidade do canal intestinal, canal intestinal distal com ou sem obstrução, e a cavidade do pus abdominal/retroperitoneal.
6.1.4 Biópsia da fístula para a presença de tuberculose e tumor.
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6.2 Avaliação do estado nutricional
6.2.1 Medidas antropométricas
Peso corporal, dobras cutâneas, indicadores de circunferência do braço e força de preensão, etc.
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6.2.2 Estado nutricional das proteínas
6.2.3 Medição da função imune
6.3 Avaliação da função dos órgãos principais
Coração, pulmão, fígado, rim, cérebro, tracto gastrointestinal, etc.
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6.5 Avaliação da infecção
>br />Blood picture, cultura bacteriana de sangue, cultura bacteriana de pus/fluído de escoamento
6.6 Avaliação do equilíbrio água-electrolítico e ácido-base
6.7 Conhecimento de comorbidades
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6.8 Pontuação
e.g. pontuação APACHE II
7. Tratamento
7.1 Correcção do desequilíbrio endostático
>br />No decurso de uma fístula extra-intestinal, o corpo pode sofrer de défice de volume sanguíneo circulante, distúrbios hidroelectrolíticos e desequilíbrio ácido-base devido à perda de fluido intestinal e infecção abdominal sem uma gestão adequada. Isto é mais óbvio em fístulas parentéricas de alto ou alto fluxo. Neste momento, o foco principal deve ser a manutenção do equilíbrio endostático dos sinais vitais, equilíbrio água-electrolito e ácido-base.
Desequilíbrios endostáticos comuns incluem desidratação isotónica, hipocalemia, e acidose metabólica. Devido ao elevado volume de suplementação de fluidos, que excede a carga venosa periférica, a colocação venosa central é frequentemente necessária e proporciona também uma via para a nutrição parenteral. No entanto, a suplementação nutricional neste momento é apenas para fornecer o substrato básico requerido pelo organismo, e demasiado pode, em vez disso, conduzir a perturbações metabólicas.
7.2 Drenagem cirúrgica e tratamento anti-infeccioso
>br />Com a resolução de endostasia e problemas nutricionais, o número de pacientes que falharam o tratamento diminuiu gradualmente, e a infecção tornou-se a principal causa de morte em pacientes com fístulas parenterais. Em alguns casos, as alterações fisiopatológicas causadas pela infecção intra-abdominal grave (SIAI), que se refere à incapacidade do paciente de a confinar, levando à peritonite bacteriana difusa, persistente, e potencialmente fatal, são significativas, enquanto que uma maior depleção nutricional, imunidade do organismo Uma maior depressão e subsequente disfunção de múltiplos órgãos pode tornar o tratamento difícil ou mesmo infrutífero. O tratamento anti-infeccioso consiste na drenagem local adequada e na aplicação sistémica de agentes antimicrobianos.
>br /> A principal causa de infecção em doentes com fístula extra-intestinal é a fuga de fluido intestinal para a cavidade abdominal, que não consegue ser drenado eficazmente numa fase precoce. Portanto, a drenagem é a chave para tratar as fístulas extra-intestinais e prevenir as infecções abdominais. A drenagem que aplicamos é uma cânula dupla de gotejamento (ou um tubo de triplo lúmen, ou seja, uma cânula dupla com um tubo de injecção de água junto a ela). As vias de colocação são ① através da via de drenagem original, ou seja, remoção do tubo de drenagem original e colocação da cânula dupla de gotejamento na via original, para aqueles com patência básica de drenagem e sem outra cavidade de abscesso; ② colocação da dissecação, ou seja colocação do tubo de drenagem na fístula enterocutânea e outros locais eficazes após a dissecação, limpeza da cavidade de abscesso e tecido necrótico, e lavagem abdominal, que geralmente requer >100 ml/kg de lavagem abdominal, para abcessos com peritonite e má drenagem. (iii) Colocação através de uma incisão abdominal fissurada infectada, desde que o tubo de drenagem possa ser colocado no local e a drenagem seja desobstruída.
A nossa experiência clínica mostra que a cânula dupla de Lai desenvolvida pelo académico Lai Jieshou é o tubo de drenagem mais fluido e eficaz, e é uma das nossas “armas mágicas” no tratamento da fístula extra-intestinal, mas é claro que a chave é a decisão do médico. Para além de drenar o conteúdo intestinal e o pus através de lavagem e aspiração por pressão negativa, também serve como desbridamento abdominal, removendo o tecido necrótico, musgo do pus e fibrina da cavidade do pus em cada mudança. Portanto, ao observar o grau de sujidade dos trocateres duplos, a frequência das trocas de tubos pode variar de várias vezes ao dia até uma vez de poucos em poucos dias.
Com uma drenagem eficaz, a cavidade do pus e a fístula encolhem gradualmente e tornam-se uma “fístula controlada”, ou seja, o fluido intestinal que transborda é efectivamente drenado fora do corpo, evitando a sua inundação na cavidade abdominal e a sua permanência na pele do tecido que envolve a fístula, e a infecção abdominal e a erosão da pele da parede abdominal são rapidamente controladas. A auto-cura da fístula extra-intestinal torna-se possível com a formação de uma fístula tubular.
Aplicação sistémica de antimicrobianos não é obrigatória na presença de drenagem patológica. No caso de drenagem deficiente, a aplicação sistémica de agentes antimicrobianos é ineficaz. As infecções cirúrgicas são diferentes das infecções médicas, na sua maioria infecções mistas, sem drenagem patológica, contando apenas com agentes antimicrobianos, uma vez que só haverá e aumentará a resistência bacteriana e as estirpes alternadas de bactérias.
7.3 Manutenção da função dos órgãos vitais
>br />O resultado comum antes da morte por tratamento ineficaz da fístula parenteral é o MODS, e evitar e corrigir o mais possível a disfunção orgânica é outra medida fundamental para reduzir a morbilidade e mortalidade da fístula parenteral.
Após a admissão, os pacientes com fístula parentérica são primeiramente monitorizados por sinais vitais, análise de gases sanguíneos e exame bioquímico para determinar inicialmente a função dos órgãos vitais e a gravidade da doença. Para aqueles com função normal dos órgãos, a via aérea deve ser gerida, a boa função cardíaca deve ser mantida, a isquemia e hipoxia dos órgãos deve ser minimizada, a infecção deve ser controlada, e a terapia de suporte sistémico deve ser reforçada.
>br />Síndrome de angústia respiratória aguda (SDRA)/lesão pulmonar aguda (LPA) é a forma mais comum de insuficiência de órgãos. A infecção é uma das causas mais comuns de SDRA. A resposta inflamatória excessiva activa as células effector, e os mediadores inflamatórios que libertam causam lesão pulmonar. Os sintomas típicos são a frequência respiratória
PaO2<8kPa e PaO2/FiO2<40kPa são a base comum de diagnóstico clínico. A ventilação mecânica é o principal tratamento.
A insuficiência renal aguda (IRA) devido à fístula parenteral é, na sua maioria, de natureza prerenal, e a função renal pode ser restaurada na maioria dos doentes se a perfusão renal for efectivamente restaurada de forma atempada. A correcção da hipovolemia, diuréticos apropriados e vasodilatadores são medidas eficazes para prevenir e tratar a FRA. Nas IRA graves, a manutenção do equilíbrio hídrico-eletrolítico e ácido-base e o apoio nutricional são necessários, e a hemodiálise pode reduzir significativamente a sua morbidade e mortalidade.
>br />Insuficiência cardíaca está principalmente relacionada com a diminuição do volume de sangue, o aumento da carga circulatória e a sepsis. Manifesta-se como pânico, falta de ar, taquicardia e ritmo cardíaco irregular, e podem-se ouvir escaldões nos pulmões no início do tratamento da fístula parenteral, que muitas vezes requer grandes quantidades de água e suplemento de electrólitos e deve ser mantido a um ritmo adequado. Os pacientes com choque combinado devem ser infundidos rapidamente para corrigir rapidamente o choque e prevenir a isquemia miocárdica; os pacientes sem choque não devem ser infundidos demasiado depressa ou a um ritmo controlado com monitorização da pressão venosa central. A aplicação de oxigénio, estimulantes cardíacos, diuréticos e vasodilatadores são tratamentos normalmente utilizados.
>br />Os factores causadores da insuficiência hepática são principalmente a deficiência do metabolismo da energia celular devido à hipoperfusão e libertação de citocinas devido à endotoxemia que agrava os danos hepatócitos, e por vezes, o PN a longo prazo também pode levar à insuficiência hepática devido à lama biliar. As principais manifestações são níveis elevados de bilirrubina sérica e perfis de enzimas hepáticas e diminuição dos factores de coagulação derivados do hepático. A melhoria da oxigenação dos tecidos, medicamentos hepatoprotectores, insulina e adrenocorticosteróides são as medidas básicas do tratamento. O fígado é o órgão metabólico mais importante do corpo. Na insuficiência hepática, o metabolismo do açúcar, proteínas, aminoácidos e gorduras será definitivamente afectado devido à necrose degenerativa dos hepatócitos. De facto, a incidência da insuficiência hepática complicada pela fístula parenteral não é elevada, mas quando ocorre, a taxa de morbilidade e mortalidade é bastante elevada. Um apoio nutricional eficaz é uma garantia importante para reduzir a taxa de mortalidade, eliminando ao mesmo tempo a causa da doença. O corpo deve ser suplementado com tanta energia quanto necessitar, não demasiada, de modo a não aumentar a carga sobre o fígado. A albumina não deve ser importada em excesso, de modo a não produzir demasiado amoníaco. Os aminoácidos devem ser principalmente aminoácidos de cadeia ramificada, com adição adequada de arginina e glutamina. A resistência à insulina em doentes críticos faz mau uso da glicose, e o leite gordo é uma preparação nutricional parenteral ideal. Devido ao fecho do sistema mononuclear de macrófagos por leite gordo de cadeia longa, inibição das células T, comprometimento da função hepática e metabolismo oxidativo incompleto, o leite gordo de cadeia média/longa deve ser utilizado em doentes com insuficiência hepática. A nutrição enteral (EN) deve ser aplicada adequadamente em doentes com boa função intestinal, especialmente em doentes com PN prolongado resultando em lodo biliar. Em doentes com coagulopatia, plasma fresco congelado (FFP), complexo de protrombina e VitK1 podem ser transfundidos. após o tratamento acima referido, não se observa qualquer melhoria, mas em vez disso desenvolve-se a encefalopatia hepática, o que muitas vezes significa o início da fase final da doença.
>br />A principal manifestação da insuficiência cerebral é o comprometimento da consciência, que pode ser o fim inevitável da fase final. Pode ser a manifestação clínica da encefalopatia pulmonar, encefalopatia renal, encefalopatia hepática, e pode ser causada por distúrbios hidroeletrolíticos, desequilíbrio ácido-base, hiperglicemia, hipertermia, ou por citocinas e péptidos opióides produzidos pelo organismo após infecção e stress. O tratamento inclui a manutenção ou correcção da estabilidade do ambiente interno, a aplicação de drogas neurotróficas, a aplicação de diuréticos, hormonas adrenocorticotrópicas para reduzir o edema cerebral, etc. Para pacientes comatosos, também se pode tentar o tratamento de sub-hipotermia, oxigénio hiperbárico e hiperalgesia. Verificámos que a naloxona, um antagonista dos receptores opióides, tem um bom efeito hipnótico na insuficiência cerebral, e tem também um efeito anti-choque no alívio da depressão respiratória.
Insuficiência gastrintestinal inclui úlceras de stress e insuficiência intestinal. A taxa de lesões da mucosa gástrica em doentes em stress é de 75% a 100%. As úlceras de stress são principalmente causadas por danos na barreira da mucosa gástrica e refluxo H+, e o tratamento inclui a descompressão gastrointestinal e o controlo dos ácidos.
>br />Insuficiência intestinal, que inclui distúrbios de absorção nutricional, distúrbios de motilidade, e disfunção de barreira, é uma das maiores e mais comuns insuficiências de órgãos em fístulas extraintestinais. As duas primeiras manifestam-se como diarreia e distensão abdominal; as últimas como translocação bacteriana e translocação de endotoxinas. O intestino é o maior reservatório de bactérias do corpo, e Meakins descreveu o estado patológico do intestino como assemelhando-se a uma cavidade de pus não drenada. carrico sugeriu que a infecção enterogénica é o órgão iniciador do MODS. A patogénese das infecções enterogénicas é atribuída ao desequilíbrio da flora intestinal, danos na barreira da mucosa intestinal e função imunitária suprimida. Em doentes com MODS, a manutenção da função intestinal é uma medida chave na determinação do prognóstico. O tratamento da insuficiência intestinal pode envolver a aplicação de pequenas quantidades de dopamina, escopolamina e prostaglandina I2 para melhorar a perfusão e o metabolismo da mucosa intestinal; mais importante é o apoio nutricional destinado a aumentar a proliferação celular e a capacidade de reparação da mucosa intestinal. Na presença de infecção abdominal e insuficiência intestinal grave, a PN é necessária; quando o intestino está a funcionar e pode ser utilizado com segurança, a nutrição enteral pode ser considerada. Entre as preparações de nutrição enteral, a proteína integral estimula a renovação e reparação da mucosa intestinal, que é mais forte do que as formulações de aminoácidos ou peptídeos, mas os pacientes gravemente doentes carecem frequentemente de capacidade digestiva completa, pelo que as formulações de peptídeos são mais nutritivas. Além disso, a adição adicional de certas substâncias, quer seja nutrição parenteral ou enteral, é benéfica para a reparação da mucosa intestinal e a cura de fístulas extraintestinais, tais como glutamina, fibra dietética, ácidos gordos não saturados, arginina e hormona de crescimento.
7.4 Apoio nutricional
>br />A secreção diária de sucos digestivos e células do intestino delgado contém quase 70g de proteína ou 12g de azoto. Em circunstâncias normais, são reabsorvidos na situação de aminoácidos e re-sintetizados em proteínas. Os doentes com fístulas extraintestinais desenvolvem rapidamente desnutrição devido a infecção, stress, perda de fluidos intestinais e incapacidade de comer. A desnutrição, por sua vez, pode causar perturbações da imunidade humoral e celular, aumentando o risco de infecção. Esta foi a principal razão para a elevada taxa de morbilidade e mortalidade das fístulas extra-intestinais até aos anos 70.
A perda de grandes quantidades de fluido intestinal e de elevado catabolismo nas fases iniciais da fístula enterocutânea consome rapidamente os nutrientes armazenados do organismo, bem como as proteínas estruturais e funcionais do organismo. Neste momento, se administrada em excesso ou mesmo a quantidade normal de nutrição, pode agravar os danos à função dos órgãos, resultando na ocorrência de síndrome de sobrealimentação. A sobrealimentação é potencialmente mais prejudicial para o sistema imunitário do que a subalimentação. Por conseguinte, a administração de nutrientes deve ser gradualmente aumentada.
O TPN oral tem o efeito de reduzir a secreção gastrointestinal, e a substituição e correcção da água e do electrólito é simples e rápida. A composição dos nutrientes deve também ser principalmente equilibrada, ou seja, rácios apropriados de açúcar, lípidos e azoto. Ao mesmo tempo, a TPN também pode ser adequadamente suplementada com glutamina e arginina.
Glutamina é um aminoácido não essencial, e a necessidade de glutamina aumenta em condições de resposta ao stress. A glutamina é também um importante combustível metabólico para os linfócitos, e a glutamina é necessária para a proliferação de linfócitos. a suplementação de glutamina em solução de TPN pode melhorar o equilíbrio de azoto e promover o crescimento da mucosa intestinal.
>br />Arginina é um aminoácido semi-essencial que melhora a cicatrização de feridas e é um pró-secretário de muitas hormonas, incluindo a hormona de crescimento, bem como melhora a função dos linfócitos T.
No entanto, a nutrição parenteral também apresenta deficiências, tais como infecção ductogénica, bílis intra-hepática, atrofia da mucosa intestinal e translocação bacteriana. Portanto, na fase inicial da fístula parenteral, a TPN é geralmente aplicada, e após a condição estar estabilizada, a nutrição enteral (EN) é oportunamente aplicada, a qual pode ser gradualmente transitada de PN+EN para TEN. Porque a nutrição enteral tem as vantagens de promover a peristaltismo intestinal, melhorar o fluxo sanguíneo no sistema portal, promover a libertação de hormonas gastrointestinais, melhorar a função da barreira mucosa intestinal, reduzir a translocação bacteriana intestinal e proteger a função imunitária do hospedeiro.
>br />As indicações para a aplicação de nutrição enteral são: controlo da infecção abdominal, drenagem desobstruída do fluido intestinal que transborda, segmentos intestinais suficientes para digestão e absorção, e quantidade suficiente de bílis, sumo pancreático e outros fluidos digestivos misturados com solução nutriente. A fístula enterocutânea alta pode ser injectada com solução nutriente através de um tubo de jejunostomia ou colocando um cateter no lado distal da fístula parenteral, enquanto a fístula enterocutânea baixa pode ser injectada com solução nutriente através de um tubo de jejunostomia ou de um tubo intestinal nasal. A fórmula nutricional é de aminoácidos, monossacarídeos, peptídeos curtos ou preparações proteicas integrais de acordo com a função intestinal; ou gradualmente transitadas à medida que a função intestinal se recupera e melhora. Em alguns casos, filtramos também o fluido digestivo superior drenado, o que reduz a perda de fluidos corporais e também assegura uma digestão e absorção adequadas dos nutrientes.
Se, na fase inicial da fístula extra-intestinal, a aplicação de inibidor de crescimento para reduzir a fase de secreção do fluido intestinal, não é apropriado aplicar nutrição enteral para evitar o aumento da secreção do fluido intestinal. O método de alimentação por sonda de nutrição enteral, deve utilizar bomba de alimentação contínua de 24 horas, de modo a promover a secreção de sucos digestivos ao mínimo.
7.5 Aplicação de inibidores de crescimento e hormona de crescimento
Na fase inicial da fístula parenteral, o derrame de líquido intestinal causa perda de líquido, infecção abdominal e mesmo hemorragia, e reduzir a perda de líquido intestinal é a chave para promover a auto-cura da fístula parenteral. A hormona de crescimento pode reduzir a secreção do fluido digestivo, e algumas fístulas podem sarar espontaneamente com drenagem eficaz, TPN e hormona de crescimento. Contudo, a maioria dos pacientes ainda tem dificuldade em cicatrizar, e a má nutrição e a má cicatrização dos tecidos são as principais causas. A promoção do crescimento e cura dos tecidos é a chave para o tratamento tardio das fístulas. Sob stress, o catabolismo proteico é acelerado e a síntese é limitada, pelo que o apoio nutricional convencional não é totalmente eficaz. A hormona de crescimento promove a síntese de proteínas, a cicatrização da incisão e o crescimento da mucosa intestinal. Isto levou ao tratamento rápido de fístulas extra-intestinais com uma combinação de suporte nutricional, inibidores de crescimento e hormona de crescimento.
7.6 Cirurgia definitiva
>br />As abordagens cirúrgicas podem ser divididas em duas categorias principais: controlo da infecção abdominal e tratamento cirúrgico definitivo. A primeira já foi mencionada anteriormente.
Fístulas extra-intestinais são tratadas não operativamente e podem sarar parcialmente de forma espontânea. Para aqueles que não podem curar espontaneamente, a cirurgia definitiva deve ser escolhida para fechar a fístula. A cirurgia é normalmente realizada 3 meses após o tratamento não cirúrgico, quando a infecção abdominal foi controlada, o edema inflamatório local diminuiu, e o fluxo da fístula foi significativamente reduzido. As indicações para cirurgia incluem também fístulas crónicas do cólon, obstrução intestinal distal, doença inflamatória intestinal, e malignidade intestinal, que não podem curar com tratamento não cirúrgico e devem ser operadas precocemente uma vez identificadas. Encontrámos dois casos de fístulas extra-intestinais que ocorreram no nosso hospital após cirurgia para abcessos abdominais e que foram diagnosticados como linfoma maligno do intestino delgado e cancro sigmóide do cólon, respectivamente, que foram mal diagnosticados ou não foram diagnosticados no exterior dos hospitais.
>br />A maioria dos pacientes com fístulas extra-intestinais foram submetidos a cirurgia intra-abdominal ou tiveram infecções abdominais graves e, por conseguinte, têm graus variáveis de aderências intra-abdominais, que requerem uma separação de aderência extensa e cuidadosa durante a cirurgia. A abordagem cirúrgica baseia-se na ressecção parcial do segmento intestinal, que não só fecha a fístula, como também alivia a obstrução intestinal distal. A anastomose é suficientemente livre do canal intestinal, com tecido saudável, bom fluxo sanguíneo e sem tensão.
Em casos em que as aderências são graves e não é possível separar as colaterais intestinais da fístula, pode ser realizada uma fístula aberta. Uma anastomose de curto-circuito dos colaterais intestinais distal e proximal onde a fístula está localizada é realizada para abrir os colaterais onde a fístula está localizada para restaurar a função intestinal e reduzir a fuga de fluido intestinal. Este procedimento é mais comumente utilizado para fístulas extraintestinais complicadas por doenças intestinais patológicas como a enterite por radiação, tuberculose intestinal e a doença de Crohn.
Em algumas partes do intestino, tais como duodeno e recto, as fístulas enterocutâneas têm frequentemente aderências extensas e tecido cicatricial, e não é possível isolar um segmento maior do intestino para anastomose da fístula enterocutânea, que pode ser reparada com um pedaço de músculo plasmático intestinal com uma ponta vascular.
O funcionamento da fístula intestinal requer frequentemente extensas colaterais intestinais livres, e existe a possibilidade de obstrução intestinal adesiva pós-operatória. A fixação do intestino delgado é útil para prevenir a obstrução intestinal. A fixação do alinhamento dentro da cânula de lúmen intestinal é um método melhor.
A cavidade peritoneal deve ser limpa com uma grande quantidade de soro fisiológico no final da cirurgia extra-intestinal da fístula, normalmente >100 ml/kg. a drenagem de cânula dupla gota-a-gota pós-operatória é normalmente aplicada para prevenir a infecção abdominal.