A dor e a falta de ar são os sintomas mais comuns que afectam a qualidade de vida dos doentes com cancro do pulmão.
(i) Dor
1) Avaliação: As queixas do paciente são o padrão ouro para a avaliação da dor. A intensidade da dor do paciente deve ser avaliada antes do tratamento analgésico. O método numérico de classificação da dor é preferível, e o método presencial pode ser utilizado para crianças ou pessoas mais velhas com deficiência cognitiva. Existem três categorias de intensidade da dor: leve, moderada e grave; é importante registar não só a intensidade da dor no momento da avaliação, mas também a pior, a menor e média intensidade da dor nas últimas 24h, e compreender as alterações na intensidade da dor em repouso e durante a actividade.
Deve ser realizada uma avaliação exaustiva da dor. A avaliação deve incluir a causa, características e natureza da dor, factores agravantes ou aliviadores, o impacto da dor na vida diária do paciente, e a eficácia e efeitos secundários do tratamento analgésico. Uma breve escala de dor é recomendada para avaliação.
A avaliação deve também esclarecer se o paciente tem dor devido a uma emergência oncológica, de modo a que o tratamento relevante possa ser administrado imediatamente. As emergências oncológicas comuns incluem fracturas patológicas ou fracturas pré-existentes do osso portador de peso; cancro metastático do parênquima cerebral, dura-máter ou meninges moles; dor associada a infecção; e obstrução ou perfuração visceral.
Tratamento: O objectivo é alcançar um equilíbrio óptimo entre os efeitos analgésicos e os efeitos secundários. Os medicamentos analgésicos podem aliviar a dor cancerígena em mais de 80% dos pacientes, mas um pequeno número de pacientes pode requerer analgesia não-farmacológica, incluindo cirurgia, radioterapia para a dor ou bloqueio nervoso.
(1) Princípios básicos: Os princípios analgésicos em três etapas da OMS continuam a ser os princípios mais básicos da gestão da dor causada pelo cancro.
Incluem os seguintes cinco aspectos principais.
(1) Administração oral preferencial: As vias de administração não invasivas, simples e seguras devem ser escolhidas tanto quanto possível; a administração oral é a via de administração preferencial, e a absorção transdérmica, a injecção subcutânea ou a infusão intravenosa podem ser consideradas como adequadas.
②Dosing de acordo com uma escada: Escolher medicamentos para a dor de acordo com o grau de dor de uma escada. Para dores leves, escolher analgésicos anti-inflamatórios acetaminofenos ou não esteróides; para dores moderadas, escolher opiáceos fracos tais como codeína e tramadol; para dores fortes, escolher opiáceos fortes tais como morfina, oxicodona e fentanil. Doses baixas de opiáceos fortes também podem ser usadas para tratar dores moderadas.
(3) Administração atempada de fármacos: adequado para dores crónicas e persistentes do cancro, quando os pacientes têm dores explosivas após a administração atempada de fármacos, o tratamento analgésico também deve ser administrado atempadamente, e recomenda-se a escolha de fármacos de acção rápida de libertação imediata.
④Individualized tratamento: O estado geral do paciente, tais como doenças subjacentes, funções cardíacas, hepáticas e renais, sintomas concomitantes e medicamentos combinados, deve ser completamente avaliado antes da formulação do plano de alívio da dor, e devem ser seleccionados medicamentos e doses apropriados.
⑤ Atenção ao detalhe: o detalhe no tratamento analgésico refere-se a todos os factores que podem afectar a eficácia da analgesia. É importante prestar atenção à informação obtida a partir da avaliação da dor e prestar atenção a factores tais como o estado psicológico, espiritual, económico, familiar e social do paciente.
(2) Os opiáceos são os principais medicamentos no tratamento da dor cancerígena: a presença de tolerância aos opiáceos deve ser determinada antes do tratamento com opiáceos. A tolerância a opioides é determinada pela norma da US Food and Drug Administration, ou seja, o paciente está actualmente a tomar pelo menos 60 mg de morfina, 8 mg de hidromorfona, 30 mg de oxicodona, 25 mg de hidromorfona, 25 μg/h de adesivo transdérmico de fentanil ou outro opióide equivalente diariamente durante pelo menos 1 semana; o não cumprimento desta norma é considerado intolerância a opioides.
Deve-se ter cuidado na selecção de opiáceos: não usar petidina para controlar a dor cancerígena; escolher agonistas puros sempre que possível; evitar analgesia de morfina em doentes com insuficiência renal. O tratamento analgésico opioide divide-se numa fase de titulação de curta duração e numa fase de manutenção de longa duração. A titulação de curta duração é a fase inicial da terapia com opióides e visa determinar a dose de opióide necessária para uma analgesia satisfatória o mais rapidamente possível. Recomenda-se que os opiáceos de acção curta sejam administrados segundo um horário regular, com a dose inicial dependendo se o paciente o tolera ou não. Também deve ser administrado numa base de acordo com as necessidades durante esta fase para aliviar surtos dolorosos, com uma dose única de 10%-20% da dose diária total de opiáceos, ou como dose inicial para aqueles que são intolerantes aos opiáceos.
Após o alívio da dor ter sido alcançado por titulação de opiáceos, os opiáceos de acção curta podem ser convertidos em formas de dosagem de libertação controlada para prolongar o intervalo de dosagem e simplificar o tratamento. Os efeitos adversos dos opiáceos devem ser activamente prevenidos e controlados. Todos os utilizadores de opiáceos precisam de ser prevenidos da obstipação e o componente laxante deve incluir pelo menos um componente que estimule a motilidade gastrointestinal, como o senna e o bisacodilo; efeitos secundários como náuseas e vómitos, tonturas, paranóia e depressão respiratória devem ser monitorizados dinamicamente durante todo o tratamento analgésico e intervir com se ocorrerem.
(3) Tratamento da dor neuropática: os analgésicos só podem aliviar algumas das dores neuropáticas. Recomenda-se o tratamento com opiáceos fortes em combinação com medicamentos adjuvantes.
Os medicamentos adjuvantes que podem ser eficazes incluem
gabapentina: 100-300 mg por via oral uma vez/d, aumentando gradualmente para 300-600 mg três vezes/d, com uma dose máxima de 3600 mg/d;
(ii) Pregabalina: 75 mg por via oral, 2 vezes/d, pode ser aumentada para 150 mg, 2 vezes/d, dose máxima 600 mg/d;
(iii) Antidepressivos tricíclicos: por exemplo, amitriptilina, 10-25 mg por via oral uma vez por noite, a dose habitual é 25 mg duas vezes/d, pode ser titulada até à dose terapêutica óptima, a dose máxima é 150 mg/d;
A metadona e a cetamina são eficazes para algumas dores neuropáticas.
3. educação dos doentes e dos seus familiares: Os doentes e os seus familiares devem ser informados de que o tratamento analgésico é uma parte importante do tratamento global dos tumores e que a tolerância à dor não é benéfica para os doentes. A morfina e os seus medicamentos similares são normalmente utilizados no tratamento da dor causada pelo cancro, e a dependência é rara; o tratamento analgésico deve ser realizado sob a orientação de pessoal médico, e os pacientes não devem ajustar o plano de tratamento e a dose dos medicamentos sozinhos; a eficácia e os efeitos secundários dos medicamentos devem ser observados de perto, e a comunicação com o pessoal médico deve ser feita em qualquer altura e devem ser realizados acompanhamentos regulares.