A radioterapia tornou-se uma das medidas de tratamento importantes para tumores malignos primários e recorrentes no abdómen, e cerca de 50% dos tumores malignos pélvicos podem ser tratados com radioterapia. Os avanços na tecnologia da radioterapia melhoraram consideravelmente a taxa de cura de tumores malignos e prolongaram significativamente a sobrevivência dos pacientes, especialmente a aplicação de técnicas de “radioterapia de intensidade modulada” e “radioterapia de conformidade” pode impedir que órgãos normais sejam tratados com irradiação excessiva ou volumosa. Contudo, à medida que aumenta o número de pacientes que recebem radioterapia, a incidência de lesões intestinais relacionadas com a radioterapia, especialmente as complicações graves a longo prazo – obstrução intestinal e fístula intestinal – também aumenta significativamente. Na maioria dos casos, embora os doentes estejam longe da ameaça de sobrevivência de tumores, a enterite grave e complicada por radiação com fístula extra-intestinal leva à incapacidade de comer, à erosão grave do fluido digestivo e à infecção abdominal incontrolável, e até à obstrução intestinal combinada, que frequentemente faz com que os doentes sofram de dor e afecta seriamente a sua qualidade de vida. As alterações patológicas características são endocardite oclusiva da pequena artéria e fibrose intersticial da parede intestinal, tornando a parede intestinal lesada por radiação edematosa e frágil, com fraca capacidade de cura. A lesão por radiação pode causar graves aderências aos órgãos abdominais e pode resultar em “fusão de panquecas” e “pélvis congelada” através da cicatrização de cicatrizes entre as alças intestinais. Portanto, as fístulas enterocutâneas na enterite por radiação são sobretudo complicações cirúrgicas, principalmente devido a graves aderências abdominais durante a cirurgia por obstrução intestinal na enterite por radiação, resultando em danos nos órgãos abdominais e numa cicatrização deficiente dos tecidos levando à ruptura da anastomose intestinal ou reparação, ou, claro, directamente devido a grave lesão por radiação. Os sucos digestivos derramados na cavidade abdominal após a fístula intestinal corroem os órgãos adjacentes lesados por radiação (por exemplo, bexiga, vagina, etc.) e podem formar fístulas intestinais complexas, tais como fístula vesicovaginal intestinal pequena, fístula vaginal intestinal pequena, fístula vesicovaginal rectal, etc. Portanto, as fístulas de enterite crónica por radiação são muito mais difíceis de gerir cirurgicamente do que a cirurgia convencional devido à “fusão de panquecas” e “pélvis congelada”, infecção abdominal, danos duplos dos tecidos devido a danos químicos da erosão do fluido digestivo e lesão por radiação, e a formação de fístulas intestinais complexas. A fístula pós-enterica torna-se um tratamento clínico extremamente complexo e difícil. O tratamento cirúrgico da obstrução intestinal por enterite crónica de radiação e da fístula intestinal é uma técnica clínica importante que é bem conhecida na indústria, e tratamos um grande número de pacientes encaminhados de grandes hospitais terciários de todo o país. Em 2010, o paciente foi novamente operado devido à recorrência do cancro rectal e foi submetido a ressecção da massa recorrente do cancro rectal, útero e dupla adnexa, sigmoidostomia e depois 6 fases de quimioterapia neoadjuvante após a cirurgia. Em Junho de 2014, uma grande quantidade de fluido digestivo saiu da incisão cirúrgica original nas nádegas. O paciente tinha dores fortes e não conseguia dormir, e precisava de morfina intermitente para alívio da dor, e só conseguia dormir durante 2-3 horas por dia. A TAC melhorada da cavidade abdominopélvica mostrou alterações pós-operatórias de cancro rectal, densidade anormal na área operada, e a recorrência foi considerada possível; acumulação de fluido e gás no pavimento pélvico, formação de seio local ou fístula. Após o aperfeiçoamento do exame pré-operatório, uma dissecção, libertação de aderência intestinal, ressecção da fístula intestinal, jejunostomia, anastomose ileo-ascendente do cólon, jejunostomia e drenagem do abscesso abdominal foram realizadas sob anestesia geral a 25 de Setembro de 2014, durante a qual o paciente foi visto a ter aderências densas no pavimento pélvico, formando uma cavidade pélvica congelada e fusão tipo panqueca, o que tornou a operação extremamente difícil e levou cerca de 7 horas. “finalmente a viver como uma pessoa normal”. Caso típico 2: Li Moumou, homem de meia idade, foi submetido a uma ressecção paliativa de cancro rectal num hospital em Pequim em 1979 devido a cancro rectal, com remoção parcial do osso sacrococcígeo durante a operação, e radioterapia pélvica de 1980 a 1981 (um total de 25 vezes, 50 Gy). em 2010, foi submetido a uma colostomia devido a estenose anastomótica. em 2012, após uma descarga de um fármaco da bexiga para cistite por radiação, a urina foi descarregada do recto e da fístula vesico-rectal; no final de 2012, começaram os episódios de obstrução intestinal; em Outubro de 2014, o paciente descarregou material do tipo fluido digestivo da uretra, desenvolveu um edema grave na uretra com dores fortes, e desenvolveu uma fístula intestinal pequena. O paciente foi encaminhado para o nosso hospital por um conhecido professor de cirurgia em Pequim, após ter procurado ajuda médica. Foi internado no hospital para exame: vermelhidão grave e inchaço do pénis e dos testículos, sensibilidade leve, incapacidade de urinar normalmente, e drenagem por cateter residente; as imagens pré-operatórias sugeriam uma fístula intestinal-vesical pequena; o TAC sugeria uma forma irregular da borda anterior do sacro, espessamento do tecido mole, encapsulamento do canal intestinal localizado, espessamento da parede da bexiga com acumulação de ar no lúmen, e fístula rectal-vesical. A doente tinha dores graves devido a irritação do tracto urinário por fluido digestivo, bem como incontinência urinária, requerendo fraldas de adulto, e foi realizado um score de risco nutricional pré-operatório de 4, e foi dado apoio nutricional. A doente foi vista a ter formado aderências densas entre o intestino delgado no fundo da pélvis e entre o intestino delgado e a bexiga, o que foi difícil de separar e demorou cerca de 6 horas. Caso típico 3: Li Moumou, um homem de meia-idade, foi descoberto a ter “criptorquídea direita com mudança maligna” em 2011, e como o tumor era demasiado grande para ser removido, foi primeiro tratado com radioterapia (30Gy/15f) num hospital local, e depois submetido a “ressecção da massa pélvica” em Junho de 2011. Em Julho de 2013, apareceu obstrução intestinal, e após tratamento conservador foi ineficaz, foi realizada uma dissecção no hospital local em Novembro de 2013, durante a qual se constatou que “a flexão hepática do cólon e parte do intestino delgado foram estreitamente aderidas ao lado direito do abdómen, e a hemicolectomia direita não foi detectável”. A cavidade abdominal do paciente foi fortemente aderida, e a radioterapia levou a uma fibrose grave da parede abdominal, difícil de tocar, e muitos médicos confessaram que “este estômago parece um tijolo, e não sei para onde ir Depois de ter sido encaminhado para o nosso hospital por colegas, o paciente foi internado no nosso hospital para nutrição enteral a fim de melhorar o estado nutricional. Em Março de 2015, sob anestesia geral, o paciente foi submetido a dissecção abdominal, libertação de aderência intestinal, fístula intestinal e ressecção de segmento intestinal radioactivo, e anastomose lateral do cólon ileo-transversal, tendo sido utilizada uma incisão em forma de T para evitar a parte fibrótica da parte inferior do abdómen. A operação do paciente foi extremamente difícil devido à fístula intestinal, radioterapia, operações múltiplas, e aderências intra-abdominais a uma massa, que demorou cerca de 8 horas. Agora o paciente tem mais de 3 meses de pós-operatório e recuperou bem e está a viver uma vida normal no seguimento. Caso típico 4: Wang Moumou, um homem idoso, foi diagnosticado com “adenocarcinoma diferenciado rectal do liceu” em Março de 2014, devido ao enorme tumor com múltiplas metástases linfonodais na raiz mesentérica. Em Dezembro de 2014, o paciente foi submetido a “colectomia transabdominal perineal para cancro rectal” num hospital em Pequim. Em Fevereiro de 2015, a ferida perineal do paciente rompeu-se, e o fluido intestinal saiu, com um grande volume de cerca de 500-600 ml/dia, e foi considerada a fístula intestinal. Devido à erosão do fluido intestinal, a incisão perineal estava com dores fortes e não podia ser tocada, e o doente não podia sentar-se ou deitar-se. Em Abril de 2015, o doente foi submetido a uma anestesia geral para dissecção, libertação da aderência intestinal, ressecção da fístula intestinal e segmento intestinal radioactivo, anastomose lateral do intestino delgado e cólon ascendente, e isolamento do pavimento pélvico omental grande. Intra-operatoriamente, verificou-se que o intestino delgado era densamente aderente à parede abdominal lateral (em torno da fístula intestinal original), pavimento pélvico e parede abdominal, e fundido num padrão de panqueca, formando uma cavidade pélvica congelada. Agora mais de 2 meses de pós-operatório, com acompanhamento telefónico, a recuperação está a correr bem! Caso típico 5: Zheng, uma mulher idosa, foi submetida a uma ressecção laparoscópica do cancro rectal radical (milhas) + histerectomia e ressecção ad anexa bilateral em 17 de Março de 2014 para cancro rectal e fibróides uterinos, com estágio TNM T3N0. Em revisão em Agosto de 2014, foi considerada a recidiva pós-operatória do cancro rectal, pelo que foi administrada radioterapia (60Gy/30f), seguida de quimioterapia em 2 fases (fluorouracil + oxaliplatina). Em Novembro de 2014, foi encontrado derrame de urina na incisão cirúrgica original no ânus, e a presença de fístula vesical foi considerada. Em Fevereiro de 2015, foi encontrado derrame semelhante ao das fezes na incisão cirúrgica original no períneo, e foi considerada a presença de fístula intestinal. O paciente só conseguiu deitar-se numa posição plana e teve dores significativas no períneo e na incisão cirúrgica original, com urina contínua e saída de fezes. Para além da dor, a questão principal era a dignidade, e os idosos tinham em tempos recusado visitas de amigos e familiares, excepto os seus entes queridos e filhos. Após a admissão, foi realizada uma pontuação de risco nutricional (4 pontos) e foi dado tratamento de apoio nutricional. Os resultados das imagens pré-operatórias e da TAC sugeriram cancro rectal pós-operatório, fístula vesicovaginal e sinais de fístula intestinal delgado; a 25 de Março de 2015, sob anestesia geral, foi realizada uma dissecção, foram libertadas aderências intestinais, danos radiológicos e excisão do segmento intestinal da fístula intestinal, anastomose lateral do cólon ascendente do intestino delgado, anastomose bilateral da parede abdominal da extremidade ureteral. O doente foi visto a ter fortes aderências no pavimento pélvico do intestino delgado e ureter, o que dificultou a separação e a operação durou cerca de 6 horas. O paciente recuperou bem após a cirurgia. O Prof. Li Yuanxin comentou: As características patológicas da fibrose e as aderências densas extensas no segmento intestinal com lesão por radiação e o curso natural progressivo crónico da doença tornam o tratamento cirúrgico da enterocolite crónica por radiação muito desafiante. As fístulas enterocutâneas por radiação crónica são mais difíceis de operar e mais difíceis de tratar do que as fístulas enterocutâneas causadas apenas por complicações cirúrgicas devido aos efeitos duplos de lesão por radiação e erosão do fluido digestivo, capacidade de cicatrização extremamente pobre dos tecidos e adesão mais severa dos tecidos. A cirurgia ideal para fístulas enterocutâneas com enterocolite crónica por radiação é a remoção do segmento intestinal danificado por radiação e do segmento da fístula intestinal. As estratégias e técnicas anastomóticas para a reconstrução da IG são muito importantes, tais como a selecção do segmento intestinal anastomótico (pelo menos um lado da anastomose está menos danificado por radiação), a colocação anastomótica (a área não danificada por radiação), e a técnica anastomótica (anastomose lateral com anastomose). Mesmo assim, as fístulas anastomóticas ocorrem numa pequena percentagem de pacientes, pelo que a colocação intra-operatória de um trocáter intraperitoneal duplo, a observação pós-operatória próxima e a gestão atempada, e o apoio nutricional são particularmente importantes para evitar consequências catastróficas mesmo que ocorram fístulas anastomóticas, e podem ser completamente auto-curativas através da substituição gradual do trocáter intraperitoneal duplo fino, pressão hidrodinâmica do tubo fino, e selagem em gel de bioproteína, com resultados perfeitos. Nestes casos, realizámos a libertação de aderência intestinal “congelada abdominopélvica”, ressecção de lesão radioactiva e fístula intestinal, e anastomose lateral do intestino delgado com o cólon afastado do campo de radiação, e obtivemos resultados satisfatórios após a cirurgia. Uma preparação pré-operatória cuidadosa, discussão pré-operatória adequada e concepção do plano cirúrgico, aplicação de estratégias cirúrgicas e técnicas cirúrgicas especiais, observação pós-operatória próxima e gestão atempada, e apoio nutricional perioperatório são as chaves para o sucesso destes tratamentos cirúrgicos. O tratamento cirúrgico da obstrução intestinal e da fístula intestinal na enterocolite por radiação crónica tornou-se uma importante característica técnica pela qual somos bem conhecidos na indústria, e “patologizámos” o processo de tratamento e “procedemos” à operação clínica desta doença, formando uma avaliação pré-operatória única, apoio nutricional perioperatório, estratégias cirúrgicas, técnicas cirúrgicas e princípios de gestão perioperatória. Admitimos mais de 100 casos de radiculite crónica nos últimos 3 anos, o que nos torna um dos maiores centros de tratamento cirúrgico da radiculite crónica na China.