1. Dados clínicos.
O paciente foi internado no hospital a 27 de Outubro de 2005 com diarreia durante mais de 20 anos, agravada durante 5 meses com náuseas e vómitos. 1984, a paciente desenvolveu diarreia sem causa óbvia, passando por fezes purulentas e ensanguentadas, acompanhada de dor abdominal, que era óbvia no abdómen inferior direito, e foi aliviada após a defecação. Em 1992, devido ao agravamento dos sintomas, o doente foi submetido a cólon transversal, cólon descendente e apendicectomia num hospital externo. Em Maio de 2005, a diarreia do doente agravou-se e ele excretou alimentos não digeridos, acompanhados de distensão abdominal, náuseas, vómitos de conteúdo estomacal depois de comer, e edema das extremidades. Em Setembro do mesmo ano, desenvolveu esclerose e amarelamento da pele e perturbações transitórias da consciência durante o seu tratamento num hospital externo. Tinha perdido cerca de 7,5 kg de massa corporal nos últimos 5 meses antes da admissão no hospital, e o seu exame físico mostrou um desperdício significativo e uma anemia moderada. A esclerótica e a pele estavam amareladas. O abdómen era plano, sem varizes da parede abdominal, sem padrão intestinal e sem ondas peristálticas. Havia uma leve dor de pressão no abdómen superior e abdómen inferior esquerdo, nenhuma dor de ressalto, nenhuma massa foi palpada, o fígado e o baço não foram detectados debaixo das costelas, o sinal de Murphy era negativo, os sons de turvação abdominal móvel eram negativos, havia dor de percussão na área do fígado, nenhuma dor de percussão na área do baço, os sons intestinais eram cerca de 4~5 vezes/min, nenhum som de ar sobre a água e o murmúrio vascular era ouvido. A função de coagulação mostrou: tempo de protrombina (PT) >120 s, tempo de protrombina (TT) >50 s, tempo de activação parcial de tromboplastina (APTT) >120 A bioquímica do sangue mostrou: bilirrubina directa (DBIL) 96. 8 μmol/L, bilirrubina indirecta (IBIL) 20,0 μmol/L, fosfatase alcalina (ALP) 147 U/L, gama-glutamil transpeptidase (γ-GT) 128 U/L, albumina (ALB) 28,0 g/L, globulina (GLO) 20,2 g/L, bilirrubina (GLO) 20,2 g/L, e fibrinogénio (FBG) <50 g/L. A ecografia abdominal sugeriu atrofia gordurosa do fígado e da vesícula biliar.
Enema de bário sugeriu: (1) alterações pós-operatórias de cólon descendente, cólon transversal e apendicectomia; (2) estenose rectal e sigmóide; (3) defeitos de preenchimento irregular no recto, considerando pólipos rectal e inflamação crónica; (4) fístula intestinal sigmóide-pequena. A formação da fístula jejuno-colónica foi observada a 30 cm do ligamento de Treitz em microscopia electrónica do intestino delgado. A colonoscopia electrónica mostrou pólipos e úlceras dispersas no recto e estreitamento da luz intestinal a 20 cm da abertura anal; a patologia da biopsia da mucosa mostrou inflamação aguda e crónica moderada a grave do tipo pólipo com úlceras crónicas focais, o que era consistente com a doença de Crohn. A patologia da biopsia de punção hepática sugeriu fígado gordo grave e colestase.
O diagnóstico clínico foi: (1) doença de Crohn colorrectal; (2) fístula jejunoigmóide; (3) desnutrição grave; (4) fígado gordo grave; (5) cólon transversal pós-operatório, cólon descendente e apendicectomia. Os principais sintomas do doente no momento da admissão foram as manifestações clínicas de síndrome de desnutrição em doentes com intestino curto devido à doença de Crohn causando fístula jejuno-igmóide, tais como emaciação, anemia, edema baixo de proteínas, colestase, comprometimento hepático, disfunção da coagulação e distúrbios metabólicos. O tratamento final do paciente exigiu a remoção cirúrgica da fístula endovascular, mas o paciente encontrava-se em condições físicas extremamente deficientes no momento da admissão e não pôde ser submetido a cirurgia. Portanto, o apoio nutricional pré-operatório para melhorar o estado nutricional do paciente é a primeira estratégia de tratamento a ser considerada, e o apoio nutricional enteral utilizando o intestino delgado distal da fístula interna é a mais adequada fisiologicamente e deve ser a primeira opção de tratamento. Foi realizada pela primeira vez uma jejunostomia endoscópica percutânea (PEJ), e foi colocado um tubo jejunal proximal à endotomia para drenar e recolher fluidos gástricos, biliares, pancreáticos e intestinais proximais. Em seguida, foi novamente realizada uma gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), e um tubo nasogástrico Fulcrum foi introduzido através do tubo PEG, e a extremidade distal do tubo nasogástrico Fulcrum foi guiada sob raio-X com um fio-guia ultra-deslizante para o tubo nasogástrico Fulcrum, que foi confirmado estar localizado no jejuno a cerca de 30 cm distal da fístula interna. Após 3 meses, a massa corporal do paciente aumentou 5 kg em comparação com a do momento da admissão, e a anemia, a função de coagulação e o comprometimento da função hepática melhoraram significativamente.
2. Discussão.
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Malnutrição é a complicação mais comum e proeminente nos pacientes com doença de Crohn, que afecta seriamente a sua função imunológica, qualidade de vida e taxa de sobrevivência a longo prazo. Este paciente sofria de diarreia crónica, vómitos e formação de fístulas internas devido à doença de Crohn, resultando numa ingestão inadequada, má absorção e perda excessiva de nutrientes, e finalmente, desnutrição grave. O apoio nutricional pode aliviar os sintomas clínicos da doença de Crohn, descansando os intestinos e reduzindo a ingestão de antigénios nocivos. Existem duas formas de apoio nutricional: parenteral e enteral. A nutrição enteral e a nutrição parenteral também podem fazer descansar o intestino e aliviar os sintomas da doença de Crohn, e a nutrição enteral é fisiologicamente consistente, pode proteger a barreira mucosa intestinal, reduzir o deslocamento da flora, e é simples e barata. O estabelecimento de um canal de nutrição é uma parte importante do apoio à nutrição enteral. As vias de nutrição enteral de rotina incluem a sonda nasogástrica, a sonda nasoentérica, a gastrostomia cirúrgica, a jejunostomia, o PEG e a PEJ, a jejunostomia endoscópica percutânea directa (DPEJ), a duodenostomia endoscópica percutânea (PED) e outras novas tecnologias. Cada uma delas tem as suas próprias indicações, vantagens e desvantagens. No entanto, neste paciente, o tubo intestinal nasal não podia alcançar o jejuno distal através da fístula porque a fístula interna estava a 30 cm do ligamento de Treitz, e a jejunostomia cirúrgica era demasiado traumática para que o paciente tolerasse devido ao mau estado geral. Contudo, na prática, o problema é que a colocação endoscópica do tubo de jejuno não pode determinar o percurso do tubo e assegurar que este atravessa a fístula para chegar ao local do jejuno distal onde a nutrição enteral pode ser administrada com segurança. Desde 1980, as indicações de gastrostomia endoscópica percutânea em aplicação clínica têm vindo a expandir-se. Caracteriza-se por uma operação fácil, segura e eficaz, que é mais facilmente tolerada pelos pacientes do que o tubo de nutrição transnasal, e é menos invasiva e mais segura do que a gastrostomia e a jejunostomia cirúrgicas, e é adequada para pacientes submetidos a suporte de nutrição enteral a longo prazo. O objectivo da colocação de um tubo de gastrostomia é eventualmente colocar um tubo de nutrição jejunal através do tubo de gastrostomia. Neste caso, utilizámos um fio-guia super deslizante para a colocação do tubo de nutrição jejuno-intestinal através do tubo de gastrostomia sob raio-X. Em comparação com o procedimento PEJ tradicional, tem a vantagem de que o percurso e a posição do fio-guia e do tubo podem ser claramente definidos sob fluoroscopia de raios X, e a colocação do tubo pode ser confirmada por imagem imediatamente após a conclusão, garantindo uma operação bem sucedida.