Fístula parenteral é uma complicação grave com alterações fisiopatológicas e tratamento clínico únicos. A taxa de mortalidade era de 50-60% antes dos anos 70 e continua a ser de 15-20% hoje em dia. As questões relevantes são discutidas abaixo.
I. Situação actual do tratamento da fístula parenteral O tratamento da fístula parenteral sofreu primeiro uma alteração de conceito. Antes de 1970, a primeira escolha de tratamento após a ocorrência da fístula parenteral foi a cirurgia de emergência para reparar a fístula. No entanto, a taxa de insucesso cirúrgico precoce atingiu os 80% devido a uma infecção intra-abdominal grave e à cicatrização deficiente das colaterais intestinais insalubres. As principais causas de insucesso são a desnutrição e a infecção abdominal. Verificou-se também que a fístula foi gradualmente aumentada com o desenvolvimento de inflamação e infecção, e depois gradualmente reduzida com o controlo da infecção e inflamação e reparação de tecidos, podendo sarar por si só em condições adequadas. Este é o processo fisiopatológico da fístula “ de pequeno para grande e de grande para pequeno”. Assim, após os anos 70, o princípio do tratamento da fístula extra-intestinal tornou-se primeiro a drenagem, e depois a cirurgia definitiva após a infecção e inflamação ter diminuído e o estado nutricional ter melhorado.
Thus, o princípio de drenagem + cirurgia electiva tornou-se o princípio principal no tratamento da fístula parenteral nas últimas três décadas. A introdução deste princípio levou a uma melhoria dramática na taxa de sucesso da cirurgia definitiva tardia. Nos pacientes tratados com cirurgia definitiva no nosso departamento, a taxa de sucesso da cirurgia é de 98,2%. Em alguns pacientes com fístulas extraintestinais, há também uma certa taxa de auto-cura (40-60%) após o controlo da infecção e apoio nutricional, se não houver factores que afectem a cura, tais como obstrução ou lesões específicas. Contudo, existe um longo período de espera, geralmente de três meses, entre a drenagem inicial e a cirurgia definitiva. Durante este tempo, os pacientes podem experimentar complicações tais como desequilíbrio endostático, hemorragia, infecção, disfunção multiorgânica e desnutrição. Requer um acompanhamento e gestão cuidadosos, um longo curso da doença, uma enorme carga de trabalho, e um enorme custo. Com o desenvolvimento da medicina, tentámos também melhorar este princípio de tratamento actual.
>br /> O primeiro pensamento foi utilizar vários métodos para promover a auto-cura das fístulas extra-intestinais. A lavagem e drenagem, pressão de água e apoio total à nutrição parenteral foram propostos para promover a auto-cura das fístulas parentéricas, e nos últimos anos foi investigada a utilização exclusiva de inibidores de crescimento e uma combinação de inibidores de crescimento e hormona de crescimento para promover a auto-cura das fístulas parentéricas, melhorando grandemente a taxa de auto-cura. Em pacientes com fístulas tubulares adequadas, geralmente curam-se por si próprios. Alguns pacientes com fístulas labirínticas podem também sarar espontaneamente após revisão.
Uma outra alteração aos princípios clássicos de tratamento das fístulas parenterais é uma tentativa renovada de cirurgia definitiva precoce. De facto, as tentativas de realizar a cirurgia definitiva precoce das fístulas enterocutâneas nunca cessaram. O advento de novos instrumentos clínicos, como os avanços no tratamento das infecções abdominais e sistémicas, o advento da anastomose, e a melhoria do nível de suporte de órgãos, levou-nos a tentar a cirurgia definitiva precoce das fístulas enterocutâneas a fim de reduzir o consumo de hospitalização a longo prazo, mas os resultados não têm sido satisfatórios. Analisando as razões das múltiplas falhas cirúrgicas, a capacidade de crescimento e cura do paciente é a chave para o sucesso da anastomose intestinal. Recentemente, a adição de hormona de crescimento após cirurgia definitiva precoce tornou possível remover a fístula intestinal numa só fase e realizar a anastomose intestinal em caso de infecção abdominal. No futuro, a experiência deve ser acumulada nesta base e as suas indicações e contra-indicações devem ser mais exploradas.
A ressecção precoce da fístula intestinal com anastomose intestinal é um processo negativo na história do tratamento da fístula.
O tratamento actual da fístula extra-intestinal baseia-se principalmente na condição específica do paciente. Na drenagem de “drenagem + cirurgia electiva” baseado na promoção activa da terapia de auto-cura e cirurgia definitiva precoce para fístula extra-intestinal.
(a) Hemorragia intra-abdominal: A hemorragia intra-abdominal é uma complicação precoce de fístulas extra-intestinais, especialmente fístulas duodenais e fístulas jejunais altas. O local da hemorragia pode ser os vasos sanguíneos erodidos e digeridos na cavidade abdominal, a margem da fístula, o tecido de granulação da fístula, ou a erosão estressante da mucosa do tracto gastrointestinal. O local e a causa da hemorragia devem ser entendidos tanto quanto possível.
As medidas para parar a hemorragia incluem (1) a redução da digestão do tecido à volta da fístula por sucos digestivos. Os métodos específicos incluem a derivação de sucos digestivos. A derivação de sucos gástricos, biliares e pancreáticos é uma das formas de prevenir e tratar a hemorragia de uma fístula enterocutânea. A principal causa de hemorragia de uma fístula extraintestinal é a erosão digestiva da mucosa intestinal e dos tecidos circundantes pelo líquido intestinal com fugas. Em particular, a acção de enzimas pancreáticas como as proteases é uma causa importante de hemorragia digestiva dos tecidos. Portanto, ao bloquear a activação das enzimas pancreáticas, a digestão dos tecidos e a subsequente hemorragia é também bloqueada. -Drenagem do fluido digestivo: A má drenagem é uma causa comum de hemorragia de fístulas extraintestinais. Em muitos pacientes, quando a drenagem passiva do látex é substituída por drenagem activa por pressão negativa, a hemorragia pára rapidamente. É importante notar que esta drenagem de pressão negativa activa deve ser um tubo de sucção de pressão negativa dupla de látex (tubo de Ri). Utiliza-se a aspiração com pressão negativa de um só lúmen, mas o significado da drenagem perde-se devido à tendência da ponta do tubo para adsorver o tecido. Reduzir a secreção de sucos digestivos: a secreção e fuga de grandes quantidades de sucos digestivos é a causa raiz da fístula extra-intestinal, e isto pode ser conseguido através de inibidores de crescimento. (2) Parar a hemorragia por intervenções cirúrgicas e outras: a re-sutura do ponto de hemorragia por cesariana e a embolização arterial selectiva sob orientação fluoroscópica de raios X são viáveis. (3) Promover a coagulação e vasoconstrição: uso sistémico de litotripsia, uso local de trombina, lavagem com solução norepinefrina, alcalinização do suco gástrico, lavagem gástrica.
(2) Infecções abdominais e sistémicas As infecções abdominais e sistémicas são ainda a principal causa de morte em doentes com fístula parenteral. O tratamento actual da infecção da cavidade abdominal é principalmente um esforço na drenagem cirúrgica, aplicação racional de antibióticos e nutrição imunológica microecológica.
As medidas de tratamento cirúrgico das infecções abdominais incluem a cirurgia de drenagem precoce, irrigação abdominal intra-operatória extensiva, e irrigação e drenagem pós-operatória contínua com um tubo de sucção de pressão negativa de duplo lúmen. Para infecções abdominais graves, pode também ser utilizada terapia abdominal aberta e dissecação e irrigação repetidas. Para evitar fístula extraintestinal e hérnia incisional devido à exposição do tubo intestinal após terapia abdominal aberta, pode ser utilizada uma técnica abdominal aberta temporária. Para abcessos subdiafragmáticos e abscessos nos espaços abdominais, a aspiração com agulha fina também pode ser realizada sob orientação de ultra-sons ou TAC para enxaguar a cavidade do abscesso.
No tratamento de infecções abdominais, também se deve prestar atenção ao uso racional de antibióticos. Quando a infecção se desenvolve pela primeira vez, os antibióticos podem ser utilizados empiricamente de acordo com as características clínicas da infecção e a natureza do pus e dos medicamentos de tratamento prévio, enquanto que a cultura bacteriana e os testes de sensibilidade aos medicamentos dos fluidos corporais relevantes devem ser realizados. A utilização de antibióticos pode ser ajustada posteriormente de acordo com a resposta ao tratamento e os resultados da cultura bacteriana. Os resultados da cultura bacteriana devem ser regularmente analisados estatisticamente para referência empírica do uso de fármacos. No caso de drenagem eficaz da infecção, não há necessidade de dar antibióticos durante muito tempo para evitar o desenvolvimento de resistência bacteriana levando a uma infecção secundária.
Melhoria da disbiose através da nutrição microecológica. Melhoria da barreira imunitária do intestino e da função imunitária sistémica por meio da imunonutrição. Devem também ser fornecidos ácidos gordos de cadeia curta ou fibras alimentares, que são substâncias energéticas específicas para a mucosa do cólon. Fornecer bactérias normais, tais como Lactobacillus, se necessário, para melhorar a função de barreira do cólon através da nutrição microecológica. Reduzir ou eliminar a ocorrência de translocação da flora intestinal.
(iii) Disfunção Multi-orgânica (MODS) A hemorragia recorrente e infecção em doentes com fístula enterocutânea pode eventualmente conduzir a disfunção multiorganismos, o que é mais susceptível de ocorrer em doentes idosos, diabéticos e subnutridos. A disfunção multiorgânica é também uma causa principal de eventual falha do tratamento em doentes com fístulas enterocutâneas. Foi reconhecido que existe um processo que vai desde a disfunção de múltiplos órgãos até à falha completa, e que a disfunção de múltiplos órgãos deve ser activamente prevenida e tratada juntamente com o tratamento de hemorragias, infecções, e outras doenças primárias. Quando ocorre disfunção respiratória, a traqueotomia e o suporte ventilatório devem ser realizados precocemente. Para a fase inicial da disfunção renal, medicamentos como a taquifilaxia devem ser prontamente utilizados para promover a perfusão tubular renal, e se necessário, deve ser realizada uma hemodiálise à beira do leito. Devem também ser feitos esforços para melhorar o fornecimento de sangue portal e prevenir a falha da função hepática e intestinal.
(iv) Desnutrição e apoio nutricional A desnutrição é um problema que deve ser tratado durante todo o tratamento de pacientes com fístula extra-intestinal. O apoio nutricional é um dos principais tratamentos para pacientes com fístula parenteral.
> O advento da nutrição parenteral total (TPN) levou a uma diminuição significativa da taxa de mortalidade das fístulas parenterais e alterou a estratégia de tratamento das fístulas parenterais. A visão tradicional também considerou a TPN como o único método de apoio nutricional às fístulas parentéricas. Contudo, as complicações da depressão e infecção associadas à TPN interferem frequentemente com o tratamento contínuo das fístulas parentéricas. Em contraste, a nutrição enteral (EN) pode resolver o desafio da infecção e do comprometimento da função hepática devido à TPN. Ao introduzir a terapia de suporte nutricional para a fístula parenteral nos anos 70, Lai Jieshou já observou que o efeito da nutrição enteral era melhor do que o da nutrição parenteral. Sugere-se que o suporte de nutrição enteral para pacientes com fístula parenteral deve ser enfatizado, e advoga-se que a nutrição deve ser suplementada a partir do intestino quando a fístula é controlada e o fluido intestinal que transborda pode ser eficazmente drenado fora da cavidade abdominal. No entanto, também é difícil iniciar o apoio nutricional enteral em doentes com fístula parenteral. Em resposta à perda de integridade e continuidade intestinal e perda de fluido intestinal em pacientes com fístula parenteral, existe um objectivo, que é “Se a função intestinal, utilizá-la. ” Este princípio pode ser entendido especificamente como se segue:
se a função intestinal for normal, o intestino deve ser utilizado; se houver um segmento do intestino que funcione normalmente, utilizar este segmento do intestino —- para dar a arte do percurso; se o intestino tiver uma parte da função digestiva, utilizar esta parte da função digestiva —- para dar a arte da formulação da nutrição enteral; se um segmento do intestino tiver uma parte da função, utilizar também este segmento que tenha uma parte do intestino Se uma parte do intestino for parcialmente funcional, utilizar também essa parte parcialmente funcional do intestino —- para dar a combinação perfeita do percurso e da fórmula.
Em resumo, as vias de nutrição enteral administradas em pacientes com fístula parenteral incluem a sonda transnasogástrica, a sonda nasogástrica, a sonda de gastrostomia, a sonda de jejunostomia, o método de recolha e reinfusão, e também a implementação da nutrição enteral, restaurando temporariamente a integridade e continuidade do tracto intestinal através da pressão da água e do entupimento das peças. Dependendo da perda de fluido intestinal, estão disponíveis soluções de nutrição enteral em modo semi-digestível, semi-digestível e modo molecular completo. Os factores nutricionais específicos dos tecidos, tais como glutamina e fibra alimentar, também devem ser suplementados adequadamente.
A introdução de suporte de nutrição enteral em fístulas enterocutâneas é um desafio à nutrição clínica que requer repetidas tentativas e benefícios quando bem sucedida. O papel da nutrição enteral no tratamento das fístulas parenterais pode ser compreendido desta forma: se um paciente pode retomar a nutrição enteral com sucesso, esse paciente é salvo. Esta tem sido uma resposta altamente bem sucedida à má nutrição no tratamento de fístulas parentéricas.
É importante reconhecer que a nutrição enteral continua a ser um meio importante de apoio nutricional para os pacientes com fístulas parentéricas, e nos últimos anos temos continuado a utilizar a nutrição parenteral em 44,6% dos casos, apesar da utilização extrema da nutrição enteral. Quando a nutrição enteral não pode satisfazer plenamente as necessidades energéticas e proteicas, pode ser suplementada pela nutrição parenteral, ou seja, “PN+EN” modelo, que é também um modelo de apoio nutricional mais bem sucedido para pacientes criticamente doentes.
（Once uma fístula extra-intestinal ocorreu, o processo de tratamento é mais longo e mais dispendioso do que o das doenças comuns, independentemente do método de tratamento. O médico assistente deve implementar especialmente o modelo médico moderno da “ social, psicológico e fisiológico” para superar a impaciência. Comunicar com os pacientes e as famílias em todas as fases do tratamento de forma atempada, e ter alguma preparação psicológica para várias complicações, a fim de reduzir os conflitos entre médicos e pacientes. Ao mesmo tempo, tentamos fazer com que os pacientes se livrem do “ pacientes pesados” psicologia, evitar várias complicações introduzidas pelo repouso a longo prazo no leito, e promover a recuperação dos pacientes.
A tendência de desenvolvimento do trauma, pacientes com tumor e a popularidade de vários novos tratamentos, é difícil reduzir a tendência dos pacientes com fístula parenteral durante algum tempo no futuro. Deve ser realizada uma investigação aprofundada e extensa sobre a prevenção e tratamento das fístulas parenterais no futuro.
Os dados dos pacientes com fístula parenteral devem ser analisados frequentemente para descobrir a etiologia e características da fístula parenteral causada por vários métodos de tratamento em várias fases, e para propor as correspondentes medidas preventivas para orientar a prática clínica. Por exemplo, o número de fístulas causadas por lesão intestinal por radiação aumentou nos últimos anos, e deve ser dada atenção à protecção do canal intestinal durante a radioterapia.
Estudos clínicos descobriram que fístulas diferentes têm características e métodos de tratamento diferentes. No futuro, deve ser proposto um plano de tratamento relativamente padrão para cada tipo de fístula. Por exemplo, o plano de tratamento para fístula extra-intestinal causada por lesão intestinal por radiação, fístula extra-intestinal complicada por pancreatite grave, fístula extra-intestinal combinada com doença inflamatória intestinal, e fístula do coto duodenal. Deve também ser realizada investigação sobre o tratamento de várias complicações de fístulas, tais como aderências intestinais.
Deve ser estabelecido um centro nacional de tratamento de fístulas para melhorar a taxa de tratamento de fístulas. A episiotomia é uma complicação extremamente grave que não é frequentemente encontrada por todos os cirurgiões gerais. Os médicos e departamentos que se deparam com fístulas carecem frequentemente da experiência, métodos e equipamento para o fazer, e não é possível criar equipamento especial especificamente para o tratamento de fístulas individuais. O processo de tratamento é propenso a desvios e elevado consumo/eficiência. Por conseguinte, a maioria dos estudiosos estrangeiros advogam o estabelecimento de um centro nacional dedicado ao tratamento de fístulas parentéricas com uma rede de escadas. Uma vez que uma fístula tenha ocorrido, o médico tratante pode receber orientação através de vários meios, tais como a Internet, e, se necessário, ser transferido para um centro de tratamento de fístulas enterocutâneas para ser tratado por um especialista de forma atempada, aumentando assim a taxa de cura e melhorando a relação custo/benefício.