A doença de Crohn, também conhecida como enterite segmentar ou doença de Crohn, costumava referir-se a uma lesão inflamatória, principalmente do íleo, que começou na mucosa e invadiu toda a parede intestinal. Descobre-se agora que esta lesão inflamatória pode ocorrer em todo o tracto gastrointestinal. As complicações cirúrgicas da doença de Crohn incluem obstrução intestinal, perfuração intestinal, hemorragia gastrointestinal, fístulas intestinais e infecções abdominais. Estas complicações alternam-se frequentemente, levando à desnutrição e disfunção de órgãos e, em casos graves, à morte.
Os princípios do tratamento médico são principalmente induzir e manter a remissão da doença de Crohn, mas não podem impedir o desenvolvimento de complicações. Os cirurgiões devem estar familiarizados com o desenvolvimento das complicações cirúrgicas de Crohn e intervir quando apropriado para reduzir a incidência de complicações graves e a mortalidade.
I. Tipos de complicações cirúrgicas e princípios de tratamento cirúrgico
1. obstrução intestinal
A principal causa de obstrução intestinal é a recorrência de lesões inflamatórias e estenoses cicatriciais após a reparação de úlceras, e o edema inflamatório da mucosa pode agravar a estenose e a obstrução. A estenose pode ocorrer no íleo terminal e também na anastomose ileocolónica.
Para a doença de Crohn combinada com obstrução intestinal, o tratamento não cirúrgico pode ser tentado primeiro. O primeiro passo no tratamento não cirúrgico é o jejum, apoio total da nutrição parenteral, descompressão gastrointestinal e terapia inibidora do crescimento. Uma vez removida a obstrução, não há urgência em retomar a alimentação oral. Em vez disso, é administrada a nutrição enteral. Uma solução pré-digerida de nutrição enteral com uma carga relativamente baixa no tracto gastrointestinal, como o Beprid, é escolhida para a nutrição enteral utilizando alimentação nasal contínua durante 24 horas com incrementos graduais. A nutrição enteral é implementada em volume total e a desnutrição do paciente é largamente melhorada antes de se retomar a alimentação oral.
Se as opções de tratamento conservadoras acima referidas resultarem sempre em obstrução recorrente ou repetida após a alimentação, a remoção cirúrgica do segmento intestinal obstruído pode ser considerada. Para segmentos do intestino sem obstrução significativa, a ressecção não é necessária para evitar o desenvolvimento da síndrome do intestino curto. Para segmentos curtos e estreitos sem inflamação da parede intestinal, a obstrução também pode ser removida cortando e moldando o segmento obstruído.
2. perfuração intestinal e fístula intestinal
A perfuração aguda ocorre na extremidade proximal da obstrução e leva a uma peritonite difusa, que requer uma cirurgia de emergência. O foco principal da cirurgia é o controlo da infecção através de laparotomia, ressecção do segmento perfurado do intestino e rubor duplo de trocarte pós-operatório contínuo. Se a inflamação da parede intestinal for grave e o paciente estiver em mau estado geral, a anastomose do intestino pode não ser realizada. Após o controlo da fonte da infecção, é realizado um duplo estoma do intestino delgado ou do cólon. Após três meses, a infecção é controlada, o estado nutricional melhora e as aderências intestinais são libertadas antes de ser realizada a cirurgia reconstrutiva do tracto gastrointestinal.
Existe um padrão de fístulas intestinais nos pacientes de Crohn, sendo o íleo terminal predominante no primeiro episódio, e são as únicas fístulas espontâneas vistas em pacientes com fístulas intestinais. Os pacientes com fístulas espontâneas têm diferentes graus de formação de abcesso abdominal. Nestes pacientes, pode ser utilizado um protocolo cirúrgico de drenagem do abscesso abdominal por fases, seguido de ressecção do segmento da fístula intestinal.
Os métodos de drenagem de abcessos incluem: colocação de perfuração de um tubo para retenção e drenagem; abcessos abertos com incisão e colocação de um tubo para drenagem + estoma proximal do intestino doente. Não é aconselhável remover o canal intestinal para uma anastomose de uma fase ao mesmo tempo que o abcesso é tratado. A ressecção do intestino com anastomose intestinal deve ser realizada após o estado geral do paciente ter melhorado após a drenagem do abcesso.
Os casos mais recorrentes são as anastomoses ileocólicas. A recorrência divide-se em recidiva endoscópica, recidiva sintomática e recidiva de complicações cirúrgicas. Por conseguinte, a endoscopia regular deve ser realizada em pacientes pós-operatórios, especialmente em pacientes que foram submetidos a anastomose ileocócica com ressecção ileocecal. Três ou mais superfícies ulceradas na endoscopia são definidas como recidiva endoscópica, altura em que a terapia médica deve ser intensificada para induzir a remissão da doença de Crohn.
A pontuação de Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) também pode ser usada para avaliar se a doença de Crohn é uma recidiva sintomática. Se for uma recaída sintomática, o tratamento para induzir a remissão deve ser iniciado imediatamente. Se se tiver desenvolvido uma fístula enterocutânea, a anastomose ileocócica pode ser reconstruída por ressecção reoperatória após a correcção da desnutrição. A salazopiridina oral ou ryanodina deve ser administrada no pós-operatório para prevenir a recorrência.
Em casos graves, podem ocorrer fístulas ileoduodenais, fístulas vesicovaginais intestinais e fístulas do cólon do intestino delgado. A síndrome do intestino curto pode ocorrer após o desenvolvimento de uma fístula endo-entérica, com o doente a sofrer de diarreia, desnutrição e hemorragia. Estes pacientes não devem ser operados com urgência após o diagnóstico estar claro e devem ser tratados cirurgicamente após o estado geral ter melhorado.
Para fístulas ileoduodenais, o segmento ileal ou segmento ileocecal pode ser removido e pode ser realizada uma anastomose ileo-ileal ou ileocolónica. Para pequenas fístulas duodenais, é possível a ressecção e reparação de fístulas duodenais. Para fístulas duodenais maiores, pode ser realizada uma anastomose jejuno-duodenal Roux-en-Y. Para fístulas intravesicais do intestino delgado, uma ressecção da fístula do intestino delgado e fístulas intravesicais, é possível uma ressecção da fístula e reparação da bexiga.
3. hemorragia gastrointestinal
A hemorragia gastrointestinal é comum na doença de Crohn e é predominantemente hemorrágica. Ocorre principalmente em doentes com a doença de Crohn extensiva. Os doentes podem apresentar hemorragias de uma úlcera rompida ou hemorragia de uma úlcera que provoca a erosão dos vasos sanguíneos na parede intestinal. Os pacientes com doença de Crohn têm uma lesão predominantemente ileal, que é o principal local de absorção de vitamina K, pelo que os pacientes com doença de Crohn têm frequentemente uma combinação de absorção de vitamina K deficiente.
A absorção deficiente de vitamina K leva a uma síntese deficiente dos factores de coagulação hepática II, VII, IX e X. Isto leva a mecanismos de coagulação deficientes, como evidenciado pelo aumento do tempo de protrombina e rácio normalizado internacional. Como resultado, a hemorragia nos pacientes de Crohn caracteriza-se por uma hemorragia fácil que não é facilmente interrompida. A hemorragia é caracterizada por um volume elevado e uma longa duração.
Para a doença de Crohn combinada com hemorragias gastrointestinais, infusões de precipitação fria e injecções de vitamina K podem ser utilizadas para promover a recuperação dos mecanismos de coagulação. Em doentes com elevada perda de sangue, devem ser seguidos os princípios de reanimação de controlo de danos, concentrando-se no reabastecimento de toda a gama de componentes sanguíneos completos e evitando apenas a transfusão de glóbulos vermelhos concentrados.
Se a hemorragia não melhorar depois de o mecanismo de coagulação ter melhorado, a DSA é viável para descobrir se há hemorragia em grandes vasos, e se assim for, a embolização pode ser usada para parar a hemorragia. Se necessário, é indicada uma hemostasia cirúrgica. Para doentes com doença de Crohn activa sem hemorragia significativa, as hormonas e os imunossupressores também podem ser utilizados com moderação para induzir a remissão da doença de Crohn, e este método também pode ser eficaz no tratamento de uma proporção de doentes com hemorragia.
4. infecções abdominais
As infecções abdominais podem ocorrer em doentes com fístulas espontâneas e recorrentes. As fístulas anastomóticas que ocorrem imediatamente após a cirurgia para a doença de Crohn também podem ser associadas à infecção abdominal. A forma mais comum de infecção abdominal é o abscesso abdominal, seguido de peritonite difusa. As medidas de tratamento de infecções abdominais na doença de Crohn incluem medidas de controlo de drenagem, desbridamento e gestão definitiva da fonte de infecção, uso apropriado de medicamentos antimicrobianos e medidas de modulação imunitária.
II. Princípios de gestão perioperatória
1. correcção da má-nutrição
A desnutrição em combinação com a doença de Crohn é muito comum. As causas da desnutrição incluem: lesões intestinais extensas que levam a uma digestão deficiente e à absorção de nutrientes. A obstrução intestinal incompleta ou completa leva a uma absorção deficiente de energia e proteínas. A perda de fluido intestinal devido às fístulas intestinais pode também levar a uma digestão deficiente e à absorção de substratos nutricionais. A desnutrição pode ser ainda mais exacerbada pelo aumento do catabolismo devido a factores de stress como infecções, perfurações e hemorragias associadas à doença de Crohn. O uso a longo prazo de corticosteróides pode inibir o anabolismo proteico e exacerbar o catabolismo.
Para a desnutrição, a nutrição enteral através da alimentação nasal ao estômago pode ser considerada se o tracto intestinal estiver a funcionar normalmente. Se o estômago estiver disfuncional, a nutrição enteral via suporte nasal a intestinal pode ser considerada. Os fluidos nutricionais devem ser administrados como um gotejamento contínuo de 24 horas. A escolha preferida da solução nutricional é uma solução de nutrição enteral pré-digestinada in vitro. Este tipo de líquido de nutrição enteral é escolhido porque pode melhorar rápida e eficazmente o estado nutricional, e porque pode reduzir a antigenicidade do líquido de nutrição, ao mesmo tempo que serve para induzir e manter a remissão da doença de Crohn.
Um estudo descobriu que após um período de apoio nutricional parenteral total pré-operatório em pacientes de Crohn com desnutrição combinada, foi surpreendente descobrir que lesões inflamatórias pré-operatórias que estavam claramente presentes antes da cirurgia foram significativamente reduzidas ou desapareceram durante a cirurgia. Por conseguinte, existe um papel para a utilização da nutrição parenteral total especificamente para induzir a remissão da doença de Crohn. O mecanismo presumido foi a eliminação da irritação da mucosa intestinal por antigénios estranhos.
Desde então, verificou-se que a nutrição enteral total tem um efeito semelhante, especialmente em doentes com a doença de Crohn na adolescência. Nos últimos anos, observámos os efeitos da nutrição enteral em combinação com a rodopsina para induzir a remissão da doença de Crohn e descobrimos que a nutrição enteral reduziu significativamente a pontuação de actividade da doença de Crohn (CDAI) e também melhorou significativamente o estado nutricional dos pacientes de Crohn. Todos os pacientes de Crohn admitidos no nosso departamento receberam nutrição enteral durante o período perioperatório e obtiveram resultados satisfatórios.
2. eliminar os efeitos secundários das hormonas e dos medicamentos imunossupressores
O regime de medicamentos para os doentes de Crohn baseia-se nos efeitos de 5-ASA, hormonas, medicamentos imunossupressores e anticorpos anti-TNF. Estes fármacos têm uma eficácia aumentada, bem como um efeito tóxico aumentado. Com excepção do 5-ASA, que tem um efeito tóxico ligeiro, outros medicamentos que têm um impacto significativo nos pacientes cirúrgicos incluem imunossupressão resultando numa resistência reduzida a infecções, e hormonas resultando numa síntese reduzida de tecidos e desnutrição.
Os pacientes com complicações cirúrgicas encontram-se frequentemente na fase activa da doença de Crohn e estão geralmente a tomar estes medicamentos. Em alguns casos, as infecções associadas a perfurações e fístulas são confundidas com a actividade de Crohn e a medicação é intensificada, aumentando o risco de infecção do sítio cirúrgico (SSI) e de cicatrização deficiente dos tecidos após a cirurgia. Por esta razão, os pacientes que estejam a tomar hormonas e medicamentos imunossupressores devem ser retirados desses medicamentos durante um período de tempo até que os seus efeitos tóxicos tenham diminuído em grande parte antes da cirurgia ser agendada. Para complicações cirúrgicas, são utilizados métodos relativamente menos invasivos para as aliviar primeiro. Medidas tais como perfuração e drenagem percutânea de abscesso, descompressão gastrointestinal, etc.
3) Correcção de mecanismos de coagulação deficientes
Como mencionado acima, nos doentes com doença de Crohn, a absorção de vitamina B e vitamina K é frequentemente prejudicada devido a lesões ileais terminais. A monitorização pré-operatória do tempo de protrombina e da relação normalizada internacional é rotineira. Quaisquer anomalias nestes indicadores devem ser prontamente corrigidas. Em caso de cirurgia de emergência, isto pode ser tratado temporariamente por sedimentação a frio e transfusão de plaquetas. A monitorização e prevenção de rotina devem também ser levadas a cabo de forma pós-operatória.
4. o uso racional de medicamentos anti-infecciosos
Para pacientes com doença de Crohn operados por obstrução, o uso de medicamentos anti-infecciosos é principalmente profilático, e pode ser usado profilaticamente de acordo com as incisões abdominais de classe II. Para a doença de Crohn com fístulas intestinais, os medicamentos profiláticos anti-infecciosos podem ser utilizados de acordo com incisões de categoria 3, ou podem ser colhidas culturas bacterianas pré-operatórias de amostras de fístulas para orientar o uso profiláctico.
Para pacientes com abcessos, os medicamentos antibacterianos devem ser administrados de acordo com os princípios de tratamento de infecções abdominais complicadas. Isto significa obter uma cultura bacteriana do pus e iniciar o uso empírico de antimicrobianos, geralmente contra Enterobacteriaceae. Quando os resultados da cultura estão disponíveis, a decisão de ajustar a medicação é tomada à luz da resposta ao tratamento.
Os doentes com doença de Crohn são mais propensos a desenvolver infecções fúngicas devido à combinação de imunossupressão. Os antifúngicos podem ser usados empiricamente em doentes “super-infectados” que já estão a tomar antibióticos de largo espectro mas ainda têm febre. Os resultados das culturas fúngicas devem ser anotados juntamente com a aquisição de vários espécimes de fluido corporal para cultura bacteriana, a fim de prevenir e tratar infecções fúngicas de forma atempada. A restauração da nutrição enteral é também um meio eficaz de prevenção e tratamento de infecções fúngicas.
5. prevenção da recorrência
Um dos riscos da doença de Crohn após cirurgia para obstrução, perfuração e fístula intestinal é a recidiva. A recorrência divide-se em recorrência imediata e recorrência retardada. O apoio nutricional parenteral e enteral activo pós-operatório é um meio eficaz de prevenir a recorrência da doença de Crohn. A utilização atempada de comprimidos de 5-ASA e rodopsina após a recuperação da função intestinal pode ser uma forma eficaz de prevenir a recorrência. A colonoscopia pós-operatória e a sedimentação do sangue devem ser regularmente revistas e as pontuações do CDAI devem ser realizadas para uma intervenção atempada a fim de reduzir a ocorrência de complicações cirúrgicas.
Conclusão
À medida que o número de pacientes com a doença de Crohn aumenta e a sensibilização aumenta, cada vez mais pacientes com a doença de Crohn necessitarão de intervenção cirúrgica devido a complicações cirúrgicas. Os cirurgiões devem estar familiarizados com o desenvolvimento de complicações cirúrgicas desta doença e intervir atempadamente para prevenir eficazmente uma maior deterioração da doença de Crohn com complicações tais como obstrução intestinal, perfuração e fístula intestinal.