Zhang Hong, Departamento de Oftalmologia, Segundo Hospital da Universidade Médica de Tianjin
O rabdomiossarcoma orbital abstrato é o tumor maligno mais comum da órbita na infância, com uma idade precoce de início, progressão rápida da doença, tratamento difícil e mau prognóstico. O tumor ocorre mais frequentemente antes dos 10 anos de idade e é mais comum nos homens. O tumor tem origem em células estaminais mesodérmicas multipotenciais e o rabdomiossarcoma histológico é classificado como embrionário, glandular blastomatoso e pleomórfico. As manifestações clínicas mais proeminentes são a protrusão ocular unilateral em rápido desenvolvimento, congestão e edema da pálpebra e conjuntiva, massas periorbitárias duras, fechamento avançado da tampa incompleta e ceratite de exposição. A RM mostra um sinal médio em T1WI e um sinal alto em T2WI, mostrando uma predominância de propagação intracraniana. As doenças a distinguir incluem hemorragia subperiosteal, celulite orbital, cistos dermatológicos, tumores vasculares, malformações vasculares, hiperplasia histiocítica, leucemia, linfoma e neuroblastoma metastásico para a órbita. O princípio actual do tratamento é preservar a visão e prevenir complicações, e o tratamento é complementado por radiação e quimioterapia após a remoção do tumor. A taxa de sobrevivência global de 5 anos para o rabdomiossarcoma orbital é superior a 90%. Zhang Hong, Departamento de Oftalmologia, Sino-Singapore Eco-city Hospital, Universidade Médica de Tianjin
Palavras-chave rabdomiossarcoma, órbita, diagnóstico diferencial
Os tumores dos tecidos moles orbitais nas crianças diferem dos dos dos adultos por terem características histológicas e de imagem. A maioria dos tumores tem origem na mesoderme, e o tumor maligno mais comum é o rabdomiossarcoma, que ocorre em crianças pequenas e tem um início rápido e um mau prognóstico. As doenças vasculares, incluindo tumores vasculares e malformações vasculares de desenvolvimento, também podem ocorrer na órbita, sendo os hemangiomas infantis verdadeiros tumores que ocorrem na infância e têm um fornecimento abundante de sangue. As malformações vasculares venosas e linfáticas ou linfangioleiomatosas ocorrem na mesma idade que os rabdomiossarcomas. A hiperplasia do tecido fibroso em bebés ou adolescentes é uma doença histiocítica rara e agressiva que se apresenta como destruição óssea orbital. Estas doenças partilham o mesmo quadro clínico que o rabdomiossarcoma, ambas apresentando olhos salientes, mas o tratamento e o prognóstico são muito diferentes e, portanto, precisam de ser diferenciadas com a ajuda de imagens para facilitar o diagnóstico e o tratamento da doença.
O rabdomiossarcoma é o tumor mesenquimatoso mais comum na infância, representando aproximadamente 5% das malignidades na infância [1,2], e é também a malignidade orbital mais comum na infância, com uma proporção de aproximadamente 1:10 com retinoblastoma, a malignidade intra-ocular mais comum na infância [3-5]. Mais de um terço dos rabdomiossarcomas são originários da cabeça e pescoço, e os originários da órbita representam 25%-30% dos rabdomiossarcomas da cabeça e pescoço e 10% de todos os rabdomiossarcomas [6-8]. O rabdomiossarcoma de sítios adjacentes pode também propagar-se localmente para a órbita, tais como a nasofaringe, a fossa pterigopalatina, a fossa infratemporal ou os seios paranasais, ou pode metástase de sítios distantes para a órbita [7]. O tipo histológico mais comum de rabdomiossarcoma envolvendo a órbita é o tipo embrionário.
Antes pensava-se que o rabdomiossarcoma tinha origem no músculo esquelético, tal como o músculo extra-ocular intra-orbital, mas agora é geralmente aceite que o rabdomiossarcoma tem origem em células estaminais multipotenciais mesodérmicas capazes de se diferenciarem em músculo esquelético. Esta visão explica porque é que o rabdomiossarcoma primário pode ocorrer em locais onde o músculo esquelético não está presente, tais como a nasofaringe, os seios paranasais, e os canais biliares [4,8].
I. Patogénese e características clínicas
O rabdomiossarcoma orbital primário ocorre mais frequentemente antes dos 10 anos de idade, com uma idade média de início de 6-8 anos [3,4,6], mas pode ocorrer em qualquer idade, desde a infância aos 68 anos [3]. O rabdomiossarcoma adenoidal menos comum ocorre geralmente em crianças ou adolescentes mais velhos [4], e é mais comum em homens, com uma proporção de homens para mulheres de aproximadamente 5:3 [9].
As principais manifestações clínicas do rabdomiossarcoma são a rápida protrusão e deslocação progressiva do globo ocular, para além do inchaço e congestão da conjuntiva e das pálpebras e o fechamento incompleto da pálpebra, com uma aparência semelhante à celulite orbital.
O mixossarcoma transversal é quase sempre unilateral, e Sohaib et al. relataram um caso de tumores orbitais múltiplos unilaterais. A maioria dos tumores ocorre fora ou tanto dentro como fora do cone muscular, mais tipicamente no quadrante orbital superior ou na parte superior da órbita, onde ocorrem 33% a 53% dos rabdomiossarcomas embrionários, e os rabdomiossarcomas adenoidais envolvem mais frequentemente a parte inferior da órbita [10].
Características patológicas
O rabdomiossarcoma é suave e parecido com um peixe, com uma superfície de corte cinzento claro, rosa ou amarelo. Tem um aspecto muito parecido devido ao rico estroma celular do tumor. Os tumores mais pequenos têm bordos bem definidos, enquanto os grandes tumores têm bordos irregulares devido à invasão da membrana pseudocística do tumor. Pode haver hemorragia ou alterações císticas dentro do tumor [4,6].
Os rabdomiossarcomas histológicos são classificados como embrionários, foliculares glandulares e pleomórficos, mas muitos tumores podem incluir ambos os subtipos. A maioria dos rabdomiossarcomas orbitais são embrionários e são comuns em crianças pequenas. O tipo folicular glandular é menos comum na órbita e o tipo pleomórfico é menos comum nas crianças e ainda menos comum na órbita [11].
Os rabdomiossarcomas embrionários são compostos por células tumorais alongadas ou em forma de fuso, de diferentes graus de diferenciação, ricas em citoplasma eosinófilo, com um núcleo central de coloração densa e células dispostas em feixes cruzados ou de espinha de peixe. As células bipolares ricas em citoplasma cónico são mais comuns, enquanto as células longas com citoplasma eosinófilo em forma de girino são menos comuns. Cerca de 60% dos tumores corados com manchas de tricrómio ou hematoxilina fosforotioato mostram estrias cruzadas no citoplasma. Estas estrias são compostas por feixes de filamentos de actina e miosina, sugerindo um diagnóstico específico de diferenciação do músculo esquelético. O estroma circundante é laxante e mucinoso.
O padrão vesicular glandular menos comum caracteriza-se por um fino septo fibrovascular que divide o tumor em interstícios redondos ou ovóides, com células tumorais grandes, redondas ou poligonais contendo abundante citoplasma eosinófilo. Os núcleos são grandes e císticos, e estas células são frouxamente aderentes ao fino septo de tecido conjuntivo [4].
III. propagação local e metástase
O mixossarcoma transversal está a crescer rapidamente e é agressivo, invadindo frequentemente ossos adjacentes e tecidos moles, mas as metástases extensivas são agora raramente vistas devido ao diagnóstico precoce.
A erosão óssea é observada em 30%-40% dos pacientes, a invasão dos seios paranasais em cerca de 20%, e a propagação intracraniana é relativamente incomum em cerca de 3%. As metástases dos gânglios linfáticos locais são relativamente raras, excepto em fases avançadas da doença, devido à falta de tecido linfático na órbita posterior. As metástases distantes são maioritariamente hematogénicas, na sua maioria para o pulmão e osso [3], e o rabdomiossarcoma orbital que leva a metástases sistémicas é menos comum do que as metástases para outros locais.
Características de imagem
A ultra-sonografia não é específica para o rabdomiossarcoma orbital, especialmente para a propagação intracraniana, e a ultra-sonografia de modo B mostra um tumor arredondado com fronteiras claras, ecogenicidade interna baixa ou moderada e distribuição desigual. O ultra-som Doppler colorido revela abundantes sinais de fluxo sanguíneo coloridos no interior do tumor [12,13].
A TC e a RM desempenham um papel importante na avaliação pré-operatória, estadiamento e acompanhamento do rabdomiossarcoma e são adequadas para demonstrar o comportamento agressivo do tumor. A TC é mais adequada para demonstrar o envolvimento ósseo e a RM é vantajosa para demonstrar a propagação intracraniana. O acompanhamento contínuo por TC pode mostrar melhoria ou deterioração do envolvimento ósseo e a medida em que o tumor responde ao tratamento, enquanto a RM pode observar tumor residual e recidiva. O tumor residual após o tratamento prevê um mau prognóstico [14].
O mixossarcoma transversal aparece na TC como um tumor irregularmente ovóide, bem definido e homogéneo fora do cone muscular com a mesma densidade que os músculos extra-oculares, com calcificações visíveis em lesões com destruição óssea adjacente e bordas mal definidas em tumores maiores. A necrose e hemorragia dentro do tumor são incomuns, e se presentes o tumor é heterogéneo na TC. O espessamento do tecido mole da pálpebra está frequentemente presente, independentemente de o tumor se ter espalhado para a pálpebra. O tumor é moderada ou acentuadamente aumentado com o aumento do contraste. Ocasionalmente, observa-se um aumento circunferencial do tumor. Por vezes a TAC mostra o tumor a ser inseparável dos músculos extraoculares, mas muitas vezes os músculos são deslocados ou obscurecidos e raramente há qualquer espessamento muscular. Em cerca de 40% dos doentes, a TC mostra erosão ou desbaste do osso, especialmente em tumores maiores.
A RM mostra o rabdomiossarcoma orbital a ser isossinal com músculo ou tecido cerebral em T1WI e sinal elevado em T2WI. A hemorragia subaguda dentro do tumor é mostrada como sinal elevado tanto no T1WI como no T2WI. As estruturas normais na órbita podem ser obscurecidas pelo tumor. Após a injecção do intensificador de contraste, o tumor apresenta um aumento moderado ou significativo homogéneo e consistente. Vê-se deformação ou deslocamento do olho, mas há pouca invasão. tumor espalhado nos seios paranasais adjacentes ou intracranialmente é visto na ressonância magnética.
V. Diagnóstico diferencial
Muitos tumores benignos e malignos têm apresentação clínica e características de imagem semelhantes ao rabdomiossarcoma, mas o rabdomiossarcoma deve ser considerado primeiro em crianças com início unilateral e proptose ocular rapidamente progressiva.
1. hemorragia subperiosteal A hemorragia subperiosteal devida a traumatismo é semelhante em aparência ao rabdomiossarcoma, particularmente na tomografia computorizada, pois pode causar alterações erosivas à medida que a hemorragia diminui. Alguns doentes não sabem que têm rabdomiossarcoma e a imagem após trauma é erradamente atribuída a trauma [9]. A ressonância magnética é útil para mostrar sinais alterados de células sanguíneas.
Celulite orbital A celulite orbital e os abcessos são semelhantes ao rabdomiossarcoma, apresentando frequentemente como inchaço e protrusão do globo ocular de início rápido, ambos podendo mostrar inchaço orbital e envolvimento dos seios paranasais adjacentes. A ressonância magnética melhorada pode diferenciar entre secreções sinusais paranasais e tumores. Em casos raros, o rabdomiossarcoma mostra um aumento circunferencial, semelhante a um abcesso. Febre, leucocitose e alterações inflamatórias da gordura orbital na TC sugerem infecção orbital. Além disso, a celulite orbital é mais comum do que o rabdomiossarcoma.
Se o cisto se romper, o tecido circundante torna-se intensamente inflamado e clinicamente e imaginariamente assemelha-se ao rabdomiossarcoma. As imagens mostram alterações císticas com interiores gordurosos, calcificados, características não presentes no rabdomiossarcoma. As alterações ósseas são mais frequentemente vistas nos cistos dermatológicos, com formação de depressão óssea visível na sutura frontal zigomática, ao contrário da destruição óssea vista no rabdomiossarcoma [15].
Os tumores orbitais de origem vascular podem ocorrer em crianças pequenas e podem apresentar manifestações clínicas semelhantes às do rabdomiossarcoma. O hemangioma capilar é um tumor benigno que se deve principalmente à proliferação anormal de células endoteliais vasculares. Desenvolve-se numa idade mais jovem do que o rabdomiossarcoma, geralmente dentro do primeiro ano de vida, e a maioria das crianças apresenta sinais clínicos dentro de poucos meses após o nascimento, embora um número muito pequeno de rabdomiossarcomas possa ocorrer no período neonatal e deva ser diferenciado. Os hemangiomas capilares desenvolvem-se rapidamente dentro de 1 ano de idade, sugerindo características de um tumor maligno. Os hemangiomas são ricos em vasos sanguíneos e a utilização de TC ou ressonância magnética dinâmica com contraste pode ajudar no diagnóstico diferencial. A ressonância magnética pode mostrar cavidades fluidas à volta e dentro da lesão, sugerindo características de um hemangioma de alto fluxo. No entanto, um pequeno número de rabdomiossarcomas são ricos em fornecimento de sangue e também mostram uma melhoria significativa na TC ou ressonância magnética melhorada. O diagnóstico pode ser sugerido pela presença de hemangiomas cutâneos da mesma natureza em qualquer outra parte do corpo da criança.
Os doentes com malformações vasculares orbitais têm por vezes uma aparência semelhante a tumores malignos [16]. A doença tem geralmente componentes linfáticos e venosos e apresenta-se na mesma faixa etária que o rabdomiossarcoma, apresentando frequentemente uma súbita protrusão do olho, na maioria das vezes devido a hemorragia ou infecção dentro da lesão, e é frequentemente mal diagnosticada como rabdomiossarcoma [6]. Na imagiologia, a malformação vascular é cística por natureza e é frequentemente espaçada em múltiplos lúmenes com bordos de lesão mal definidos. Os planos fluidos, que são extremamente raros no rabdomiossarcoma, são visíveis devido a hemorragia interna em lesões císticas. A TC ou RM melhorada mostra lesões maiores que não são melhoradas centralmente e podem ser moderadamente melhoradas à sua volta, conhecidas como melhoramento circunferencial. Em contraste, o rabdomiossarcoma não tem realce circunferencial. As malformações vasculares venosas podem ter pedras venosas, o que pode ajudar no diagnóstico diferencial com o rabdomiossarcoma.
5. histiocitose A histiocitose de células Langan é uma lesão histiocítica agressiva que ocorre em crianças. o envolvimento orbital é responsável por 23% da histiocitose sistémica em crianças, e todas elas invadem o osso. Como as lesões têm origem no tecido ósseo e podem propagar-se directamente para a órbita, a apresentação imagiológica da histiocitose orbital de células de Langheim é muito semelhante à do rabdomiossarcoma com invasão óssea, excepto que a primeira tem uma destruição óssea mais significativa [17]. Ambas as doenças podem propagar-se para os seios paranasais adjacentes ou para o crânio. A histiocitose está geralmente associada a uveíte e lesões ósseas em outras partes do corpo. O mixossarcoma transversal também pode atingir os ossos quando se metástase sistemicamente.
A leucemia e o linfoma representam aproximadamente 10% dos tumores orbitais [9], sendo os tumores orbitais mais comuns a leucemia granulocítica (tumor verde), que afecta crianças pequenas, e o linfoma não-Hodgkin, que afecta crianças mais velhas. Os tumores verdes podem ser bilaterais, enquanto que os rabdomiossarcomas são unilaterais na órbita. Imagens de sangue periférico são úteis para sugerir um diagnóstico de leucemia. O diagnóstico diferencial final requer biopsia ou aspiração de medula óssea para confirmar o diagnóstico. O linfoma orbital pode ser primário ou parte de um linfoma sistémico. O linfoma não-Hodgkin é mais susceptível de invadir a órbita, e embora ocorra mais frequentemente nos idosos, também pode ser visto em crianças ou adolescentes mais velhos. Ao contrário do rabdomiossarcoma, que envolve frequentemente a glândula lacrimal, a RM mostra uma lesão de baixo sinal no T2WI com alterações semelhantes a fundição no olho, enquanto que o rabdomiossarcoma tem um sinal elevado no T2WI e comprime e distorce o olho [18].
7. as metástases do neuroblastoma para a órbita não são incomuns, e semelhante à invasão óssea do rabdomiossarcoma, a descoberta de um tumor primário por detrás do peritoneu ou mediastino é altamente sugestiva de neuroblastoma [9].
VI. Tratamento e prognóstico
A TC ou RM ajuda a encenar o tumor, e a encenação é o indicador mais importante do tratamento e do prognóstico. O Grupo Internacional de Investigação Colaborativa sobre Rabdomiossarcoma dividiu o rabdomiossarcoma orbital em quatro grupos. O grupo 1 é onde o tumor é relativamente limitado e pode ser completamente removido; o grupo 2 tem tecido tumoral residual no exame microscópico após a cirurgia; o grupo 3 é onde há tumor residual visível a olho nu após biopsia; o grupo 4 tem metástases distantes [7], e a maioria dos rabdomiossarcomas orbitais são do grupo 3 [4].
Uma biópsia aberta deve ser utilizada para confirmar o diagnóstico, e uma biópsia por aspiração de agulha fina deve ser utilizada tanto quanto possível, especialmente para tumores orbitais posteriores, pois as células da biópsia por aspiração de agulha podem facilmente ser distorcidas e atrasar o diagnóstico [6,14].
Até ao início da década de 1970, o tratamento do rabdomiossarcoma orbital continuou a ser enucleação de conteúdo orbital, mas o prognóstico permaneceu pobre, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de aproximadamente 20%. Isto levou à formação do Grupo Internacional de Investigação Colaborativa sobre o Rabdomiossarcoma, que melhorou os métodos de tratamento. O tratamento actual é principalmente após incisão ou biopsia excisional, ou redução cirúrgica, suplementada por radioterapia e quimioterapia. A taxa de sobrevivência de 5 anos para o rabdomiossarcoma orbital é agora superior a 90%, e a taxa de sobrevivência global de 5 anos para o rabdomiossarcoma sistémico é de aproximadamente 70% [1,4]. O prognóstico para diferentes estirpes de rabdomiossarcoma varia, desde cerca de 94% para o tipo embrionário até um mau prognóstico para o tipo folicular glandular, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de cerca de 74% [1]. Os princípios actuais do tratamento são a preservação da visão e a prevenção de complicações do tratamento, tais como segundos tumores após a radiação.
Os bons factores prognósticos incluem ausência de metástases distantes, local primário na órbita e doença confinada à órbita, ressecção completa do tumor sob observação visual, idade do paciente inferior a 10 anos, tipagem histológica do tipo embrionário, componente de ADN hiperdiplóide elevado e tumor inferior a 5 cm. o factor prognóstico mais importante é a resposta ao tratamento e as imagens regulares permitem a observação do efeito do tumor no tratamento.
Em conclusão, o rabdomiossarcoma orbital é o tumor maligno mais comum na infância, com rápido desenvolvimento e mau prognóstico. A compreensão especializada da patogénese, manifestações clínicas, características de imagem, diagnóstico diferencial e princípios de tratamento desta doença pode levar a um diagnóstico precoce, tratamento atempado e melhorar muito a cura e a taxa de sobrevivência dos pacientes.