O rabdomiossarcoma (RMS) é um tumor maligno raro, mas tem uma incidência elevada em tumores sólidos pediátricos, com subtipos clínicos tais como rabdomiossarcoma embrionário (ERMS), rabdomiossarcoma alveolar ( rabdomiossarcoma (ARMS), e uma variante adulta rara do rabdomiossarcoma (PRMS) [1,2]. No entanto, a incidência destes tumores tem aumentado nos últimos anos à medida que a incidência de tumores malignos continua a aumentar. O rabdomiossarcoma embrionário é o subtipo mais comum de tumor de tecido mole no rabdomiossarcoma pediátrico, com uma idade máxima de 10 anos ou menos e uma idade média de 5 anos. O RMS tem origem em células mesenquimais primitivas ou tecido muscular embrionário e pode ocorrer em várias partes do corpo. É um tumor de tecido mole altamente maligno com crescimento rápido, que é facilmente ignorado ou mal diagnosticado no diagnóstico clínico, e o prognóstico geral é pobre devido a vários tratamentos clínicos.
1. características biológicas moleculares do RMS
As translocações cromossómicas específicas podem ser detectadas em 80-85% dos doentes com ARMS por estudos citogenéticos ou de biologia molecular: ‘t(2;13)(q35;q14) ou t(1;13)(p36;q14). t(2;13) ocorre em cerca de 70% dos doentes com ARMS, t(1;13) é visto em 10 -15 % dos doentes com ARMS [3]. As duas translocações formam os correspondentes genes de fusão PAX3-FKHR (também conhecidos como PAX3-FOXO1) ou PAX7-FKHR (também conhecidos como PAX7-FOXO1), respectivamente [4]. As proteínas codificadas por PAX3 e PAX7 desempenham um papel importante na miogénese primitiva embrionária. A alta expressão de PAX-FKHR induz a transformação oncogénica de fibroblastos embrionários de galinha e células murinas NIH3T3. Em conclusão, PAX CFKHR é uma proteína de fusão pleiotrópica que estimula a proliferação celular, inibe a apoptose, induz a angiogénese, activa o programa miogénico e inibe simultaneamente a diferenciação terminal. A expressão da proteína de fusão PAX3/PAX7-FKHR está associada a um mau prognóstico e é frequentemente observada em doentes com metástases (alguns com metástases da medula óssea) [2]. Um estudo de uma grande amostra de RMS sugere que existem apenas duas subclasses moleculares de RMS, uma sendo o gene de fusão ARMS positivo e a outra incluindo ERMS, o gene de fusão ARMS negativo e outro gene de fusão RMS negativo [4]. Um estudo encontrou a presença de um gene de fusão PAX3-NCOA1, formado por uma translocação t(2;2)(q35;p23), em casos individuais de ARMS [5]. Hajime et al. descobriram que os tumores com ERMS tinham um novo rearranjo PAX3, formado por uma translocação t(2;8)(q35;q13) [6]. Foi também sugerido que o novo rearranjo PAX3 é a base citogenética do ERMS congénito [7]. Outros investigadores encontraram der( 16) t( 1; 16) translocações no ERMS[ 8] .
Quase todas as RMS (94%) mostram pelo menos uma região de 15mb de supressão de heterozigocidade (LOH). A região LOH mais comum situa-se no cromossoma 11. O braço curto do cromossoma 11 (11p15. 5) LOH tem sido considerado uma característica do ERMS [ 5]. sugerindo a inactivação de um oncogene. Estudos de biologia molecular sugeriram um aumento de 100 vezes no IGF2 (factor de crescimento semelhante à insulina-2) em doentes com ambos os subtipos de RMS, significativamente superior ao controlo do músculo esquelético normal, enquanto a expressão do mRNA IGF2 e LOH na região 11p15 não se correlacionou, mas as amostras com RMS com LOH mostraram uma tendência para a expressão elevada do mRNA IGF2. A expressão mRNA da miogenina não era estatisticamente significativa no subtipo de RMS [9]. A expressão dos factores de transcrição dos caracóis e dos genes relacionados com os caracóis também se mostrou diferentemente expressa em RMS folicular e embrionário, sendo o caracol altamente expresso em amostras de doentes com ARMS e em linhas de células vesiculares, e sendo a expressão da proteína E-Cadherina desregulada e a expressão das proteínas MMP2 e MMP9 upregulada em amostras de doentes com ARMS. Por conseguinte, é possível que o gene do caracol desempenhe um papel importante como regulador da metástase tumoral em muitos tumores e no RMS, regulando para baixo a expressão da proteína E-Cadherin e para cima a expressão da metaloproteína. Os resultados também explicam a natureza mais agressiva do ARMS, e é mesmo de supor que outros estudos demonstrarão que o caracol pode ser um alvo potencial para a terapia ARMS [10].
A inactivação da via P53 é a alteração da via genética mais comum em tumores humanos e pode surgir da própria mutação p53 ou de outras alterações, tais como o aumento da expressão do MDM2 (regulação p53 para baixo) ou mediadores semelhantes a montante (por exemplo, CDKN2A). A frequência de mutações nos exons 7 e 8 do gene P53 foi de 8% e 14%; as alterações no intron 7 foram mais pronunciadas, incluindo supressões lamelares, inserções, deslocamentos e mutações pontuais, e estas alterações não tiveram qualquer semelhança com a sequência p53 do tipo selvagem. Estudos demonstraram que a inactivação de oncogenes pode desempenhar um papel importante na malignidade das células embrionárias in vitro [11]. A eliminação do gene p53 nos miooblastos maduros predispõe a mutações ERMS [12]. p53 podem ocorrer em fases iniciais ou tardias do tumor, e a expressão dos genes mutantes p53 é geralmente acompanhada por uma biologia tumoral mais agressiva. A expressão de mutante p53 indica um mau prognóstico para RMS. MYCN é um dos genes alvo directo upregulado por PAX-FKHR. Os genes MYC são um grupo precoce de oncogenes identificados em RMS, incluindo c-myc, n-myc e -lmyc. A família genética myc e os seus produtos promovem a proliferação celular, imortalização, desdiferenciação e transformação, e são importantes em muitos processos tumourigénicos. Em pacientes com ARMS, os pacientes com genes MYCN excessivamente expressivos têm um prognóstico mais pobre, e as anomalias MYCN são uma característica do desenvolvimento do RMS que pode distinguir pacientes com prognóstico mais pobre e são um alvo potencial para novas terapias [ 13].
As translocações cromossómicas, a inactivação de LOH e oncogene, e a amplificação de oncogene levam a alterações nas proteínas correspondentes através de alterações nas vias de sinalização correspondentes, levando ao desenvolvimento e progressão de RMS. Actualmente, as vias moleculares relevantes incluem PAX3/PAX7-FKHR, sistema de sinalização IGF2 e via IL-4.
2. patologia da RMS
2.1 Características patológicas
Patologicamente, o RMS é um pequeno tumor de células redondas azuis, e a sua classificação histológica inclui o rabdomiossarcoma embrionário [(rabdomiossarcoma embrionário, ERMS) que representa 80% de todo o RMS, incluindo a variante de grafema de células fusiformes] e o rabdomiossarcoma adenoidal [(rabdomiossarcoma alveolar a), O ERMS tem pequenos citosomas e pequenos citoplasmas, com núcleos redondos, de coloração escura e núcleos indistintos. As células tumorais estão difusamente distribuídas e espaçadas de forma desigual em algumas áreas. Existem algumas células com um pouco mais de citoplasma, coloração vermelha e núcleos desviados. A microscopia ARMS revela pequenas células redondas ou ovais separadas por tecido conjuntivo fibroso em ninhos, resultando num padrão típico glandular e pseudoglandular. No PRMS, as células tumorais são abundantes e extremamente diversas em tamanho e morfologia, ou seja, podem ser encontradas em várias fases de diferenciação. As células tumorais são, na sua maioria, mistas, sem arranjo particular[14] .
A coloração tricromada de Masson mostra bem microfibrilas e linhas transversais. A maioria dos autores acredita agora que os miofilamentos longitudinais vistos na mancha tricrómica de Masson, que rodeiam o citoplasma em círculos concêntricos, são valiosos no diagnóstico do rabdomiossarcoma. A coloração silverophilic revela fibras de tecido reticulado esparso e colagénio intercelular. Coloração imunohistoquímica: Quatro anticorpos para vimentina, desmin, actina muscular lisa (SMA) e mioglobina são utilizados. A vimentina é um marcador específico de células normais mesenquimais e tumores e é utilizada para diferenciar entre carcinoma e sarcoma, com uma elevada taxa positiva e uma fraca especificidade. Desmin é uma proteína citoesquelética encontrada no músculo liso e esquelético, mas é valiosa no diagnóstico do rabdomiossarcoma. a mioglobina é amplamente encontrada no músculo cardíaco e esquelético e é altamente específica para o rabdomiossarcoma e os seus tumores, mas é menos sensível. Chen Wei et al. relataram que uma combinação de quatro anticorpos era mais eficaz, e o diagnóstico foi confirmado na maioria dos casos em combinação com características microscópicas ligeiras [15]. Wang Zheng et al. relataram que a expressão Caveolin-3 em RMS tem alta sensibilidade e especificidade e pode ser um novo marcador útil para o diagnóstico diferencial clínico de RMS e outros tumores de tecidos moles [16]. A Caveolin 1 (proteína de nicho) pode ser usada como marcador para rabdomiossarcoma hipofractor [17]. Estudos recentes mostraram que o Glypican-3 (phosphatidylinositol [proteína] gliccan-3) é expresso em RMS mas não em outros sarcomas, e poderia portanto ser usado como biomarcador para esta doença no futuro [18]. Além disso, estão presentes miRNAs específicos de músculos e a expressão miR206 está correlacionada com o grau de diferenciação muscular. Os níveis de expressão normalizados miR-206 podem ser usados para diferenciar o rabdomiossarcoma do não rabdomiossarcoma com uma sensibilidade de 1,0 e especificidade de 0,913, portanto a aplicação de miRNAs específicos de músculos, especificamente miR-206, pode ser usada como marcador de corte para marcadores biológicos de rabdomiossarcoma [19].
2.2 Encenação patológica
A escolha das opções de tratamento e prognóstico do tumor depende muito da determinação do grau de infiltração local e metástase do tumor. Actualmente, existem vários métodos de encenação em uso comum a nível internacional, e não são idênticos. O Estudo Intergrupo do Rabdomiossarcoma (IRS (IV)) é a classificação mais comummente utilizada para o rabdomiossarcoma, que é útil para a previsão clínica. A encenação clínica do rabdomiossarcoma do IRS é a seguinte
Etapa I: Tumor confinado, completamente ressecado, sem envolvimento de gânglios linfáticos regionais.
Ia Tumor confinado ao músculo primário ou órgão primário
Ⅰb O tumor invade os tecidos adjacentes para além do músculo ou órgão primário, por exemplo, através da camada fascial
Fase II: tumor confinado, completamente ressecado por inspecção visual, com ou sem resíduos microscópicos. (ressecção completa do tumor a olho nu, com invasão local ou metástase dos gânglios linfáticos regionais).
IIa ressecção completa com resíduos microscópicos e sem metástases dos gânglios linfáticos regionais
IIb ressecção completa sem resíduos microscópicos, mas metástase linfonodal regional
IIc ressecção completa com resíduo microscópico mas metástase dos gânglios linfáticos regionais
Fase III: Ressecção incompleta ou biopsia apenas, com residual microscópico do local primário ou gânglios linfáticos regionais. (Fase II do tumor não completamente ressecado ou biopsia apenas, com tumor residual a olho nu)
IIIa Apenas amostragem de biópsia
IIIb A maior parte do tumor visto a olho nu foi removido, mas existe um tumor residual significativo a olho nu
Fase IV: metástases distantes no momento do diagnóstico (o tumor já metástaseou distantemente no momento do diagnóstico, por exemplo, metástases do pulmão, fígado, medula óssea, cérebro, músculo distante ou gânglios linfáticos).
3. apresentação clínica de RMS
A incidência anual de rabdomiossarcoma é de 0,4414 por 100.000. A taxa de incidência masculina:feminina é de 3:2, sendo o rabdomiossarcoma embrionário responsável por 67%, o rabdomiossarcoma alveolar por 32% e o rabdomiossarcoma pleomórfico por 1%. Adenoides e pleomórficos RMS eram mais comumente vistos em adultos, enquanto que os tipos embrionários eram mais comumente vistos em crianças (p = 0,0001) [20]. Os diferentes tipos de tecidos estão intimamente relacionados com a idade e a localização do início. O tipo embrionário ocorre esmagadoramente em crianças dos 3 aos 12 anos de idade e é o tipo mais comum de RMS. Ocorre na região da cabeça e pescoço e no tracto genital. O tipo gravídico ocorre nos órgãos cavernosos, tais como as vias geniturinárias e nasofaríngeas e o tracto biliar, e é comum em bebés e crianças pequenas. A forma vesicular glandular é mais comum nos jovens e encontra-se nas extremidades e cabeça e pescoço e na zona perineum/perianal. A forma polimórfica é mais provável que ocorra em adultos, com uma predilecção pelas extremidades e, em menor grau, pelo tronco [21]. A doença é altamente maligna e marcadamente agressiva, causando metástases generalizadas ao longo dos vasos sanguíneos e dos vasos linfáticos numa fase precoce. A doença tem um curso curto e é mais frequentemente vista dentro de seis meses. O principal sintoma é uma massa dolorosa ou indolor, que pode ser dolorosa quando o tumor pressiona um nervo. A superfície da pele é vermelha e inchada, e a temperatura da pele é elevada. O tumor é duro e varia em tamanho, e a maior parte das massas são fixadas no momento da apresentação. Se o tumor crescer rapidamente, pode haver ruptura da pele e hemorragia. As massas da cabeça e pescoço podem ter olhos salientes, descarga sanguinolenta, hemorragias nasais, problemas de deglutição e de respiração. Os RMS metástases para os gânglios linfáticos retroperitoneais e os seus gânglios linfáticos regionais associados, e em fases avançadas, há frequentemente metástases hematogénicas. A combinação de patologia, imagiologia, digitalização óssea, citologia da medula óssea e outros testes pode ajudar no estadiamento diagnóstico e no estadiamento clínico.
4. diagnóstico de RMS
As manifestações clínicas do rabdomiossarcoma não são específicas, tornando o diagnóstico precoce difícil e facilmente mal diagnosticado como lesões benignas. Histopatologicamente, apresenta-se geralmente como pequenas células redondas pouco diferenciadas que não apresentam as características morfológicas dos rabdomioblastos. Portanto, patologicamente, o RMS é difícil de distinguir de pequenos tumores de células redondas que são comuns em crianças, tais como linfoma maligno, neuroblastoma, tumor de Ewing e tumores neuroectodérmicos primitivos. A coloração imunohistoquímica com anticorpos aos factores reguladores miogénicos, combinada com a observação microscópica electrónica da banda Z primitiva com mistura de miofilamentos grossos e finos, é de grande importância para fazer um diagnóstico patológico claro; a TC, a ressonância magnética e as técnicas de varrimento ósseo podem fornecer uma base para determinar a fase, natureza e extensão da infiltração do tumor e orientar o tratamento cirúrgico.
5.Treatment e prognóstico de RMS
O tratamento de RMS inclui tratamento sistémico e local. A maioria dos pacientes com ERMS já desenvolveu metástases subclínicas no momento da consulta. Mesmo que a cirurgia ou radioterapia seja eficaz no controlo do tumor local, alguns pacientes ainda têm recidivas dentro de poucos meses. O tratamento incompleto do tumor primário tem também um sério impacto no prognóstico. Recentemente, a quimioterapia combinada precoce antes da ressecção cirúrgica tem sido defendida com o objectivo de eliminar metástases subclínicas e reduzir o tamanho do tumor primário para facilitar a ressecção cirúrgica. A quimioterapia combinada reduz a actividade das células tumorais e reduz a disseminação de células tumorais durante a cirurgia. Uma combinação rigorosa de cirurgia e radioterapia baseada no estadiamento de tumores é fundamental para melhorar o prognóstico. Os agentes quimioterápicos de primeira linha para RMS são: ciclofosfamida, vincristina, cisplatina, amoxicilina e radiolucente D. Topotecan (topotecan), irinotecan (irlnotecan) e paclitaxel (paclitaxel) podem ser usados como agentes de segunda linha para quimioterapia em RMS. A importância da radioterapia em crianças com rabdomiossarcoma de fase II é sublinhada pelo facto de três quartos das crianças morrerem quando o tumor local não é controlado num estudo de Million L et al [22 ]. Para crianças demasiado jovens (<3 anos) para receber radioterapia, a quimioterapia combinada por sobredosagem complementada com transplante de células estaminais hematopoiéticas é utilizada para reduzir a resposta à quimioterapia e atrasar o início da radioterapia. Zhang Yi et al. relataram que o uso de transplante autólogo de células estaminais periféricas em crianças com ERMS de fase III resultou em melhores resultados e elevadas taxas de sobrevivência a longo prazo [ 23].
A investigação sobre a biologia molecular do ERMS tornou possível a imunoterapia. As proteínas específicas do gene codificadas dentro das células tumorais são apresentadas na superfície celular como peptídeos, e esta proteína específica codificada pode ser um alvo para a acção citotóxica das células T. Por exemplo, o peptídeo do produto proteico mutante p53 foi especificamente reconhecido pelas células T citotóxicas e esta abordagem tem sido utilizada na imunoterapia de crianças com rabdomiossarcoma alveolar [24]. O MI-63 é um factor terapêutico eficaz para o ERMS que expressa a proteína P53 do tipo selvagem e demonstrou ter um efeito coordenado com a doxorubicina [25]. A análise genética sugere que a expressão do receptor do factor de crescimento epidérmico (VEGFR) é significativamente superior no ERMS do que no ARMS, e estudos in vitro demonstraram que o seu anticorpo específico, Cetuximab, liga-se ao ERMS em linhas de células tumorais e pode ser detectado por citometria de fluxo. Tais anticorpos forneceriam portanto menos imunoterapia citotóxica para o ERMS e poderiam ser utilizados no tratamento do ERMS resistente aos medicamentos [26]. Seitz G et al. descobriram que múltiplos mecanismos de resistência aos medicamentos no rabdomiossarcoma são mediados através de genes e proteínas da família GST. A inversão destes efeitos pode ser conseguida em parte através de supressores de GST. Assim, a família GST oferece um alvo promissor para estratégias de tratamento resistentes aos medicamentos em RMS pediátrico [27].
O RMS é um tumor sólido maligno com um mau prognóstico geral. Estudos demonstraram que as formas mais comuns de ERMS infantil têm um melhor prognóstico do que ARMS e PRMS. A tipagem histológica embrionária, o sítio favorável do tumor, a idade inferior a 10 anos e a ausência de metástases distantes e ressecção cirúrgica melhoram significativamente a sobrevivência [20]. A biologia molecular do RMS sugere uma correlação entre a sua biologia molecular e o prognóstico clínico, pelo que a terapia genética mediada por vectores adenovirais e a imunoterapia ofereceriam uma maior esperança às crianças com rabdomiossarcoma e melhorariam o seu prognóstico.