Uma descrição precisa das características clínicas (fenótipos) da esclerose múltipla (EM) é importante para a comunicação mútua, avaliação prognóstica, concepção e inclusão de estudos clínicos, e desenvolvimento de estratégias de tratamento, etc. A descrição padronizada publicada em 1996 baseou-se num fenótipo clínico baseado exclusivamente em informação fornecida por peritos internacionais em EM e foi acordada na altura; no entanto faltavam as imagens e os correlatos biológicos.
A crescente compreensão da EM e da sua patologia, juntamente com o consenso geral de que a descrição original pode não reflectir adequadamente os resultados clínicos mais recentes da EM, levou o Comité Consultivo Internacional de Investigação Clínica em EM a reavaliar o fenótipo da doença da EM.
Como há uma falta de marcadores de imagem e biológicos que fornecem uma base objectiva para os diferentes fenótipos clínicos, o autor sugere que a descrição revista deve ter em conta a actividade da doença (com base nas taxas de recidiva clínica e nos resultados de imagem) e a progressão da doença. As estratégias de como conduzir a investigação futura para melhor caracterizar os fenótipos da doença são também delineadas neste artigo.
Este artigo foi escrito pelo Professor Lublin da Escola de Medicina de Icahn no Monte Sinai e foi publicado num número recente da Neurologia.
Em 1996, o Comité Consultivo sobre Ensaios Clínicos em Esclerose Múltipla da Sociedade Nacional de Esclerose Múltipla (NMSS) definiu subtipos clínicos de esclerose múltipla. Estas definições datilográficas fornecem uma expressão terminológica consistente para descrever as diferentes características clínicas da EM e destacar áreas onde existe falta de acordo ou ambiguidade.
A ideia básica por detrás destas tipologias é satisfazer a exigência de clareza e consistência na definição de subgrupos de pacientes através da história natural e estudos demográficos, para melhorar a homogeneidade dos estudos clínicos, e para proporcionar clareza na comunicação entre clínicos e pacientes com EM.
O comité padronizou definições para quatro características clínicas da EM: relapsing-remitting (RR), secondary progressive (SP), primary progressive (PP) e progressive relapsing (PR). Pouco tempo depois, foi recomendado que o termo EM recorrente-progressiva fosse abandonado devido ao seu significado ambíguo e sobreposição com outros subtipos.
Foi também sugerido que o termo progressivo crónico fosse substituído pelos termos mais específicos SP e PP, e que os EM benignos e malignos fossem definidos. Na altura, estes descritores fenotípicos foram considerados como cobrindo um amplo espectro de subtipos clínicos de EM, mas foi também reconhecido que estes descritores deveriam ser revistos ao longo do tempo.
A classificação de 1996 foi rapidamente adoptada na prática clínica e tornou-se um critério de inclusão em quase todos os estudos clínicos subsequentes em EM; foi também utilizada, em certa medida, para orientar a revisão regulamentar e o licenciamento de novas terapias. O descritor é por vezes confundido simplesmente com relapsing (incluindo RR, SP e PR) e progressive (incluindo PP, SP e PR), distinguindo principalmente entre pacientes que são predominantemente relapsing ou progressive, embora a distinção acima nunca tenha sido claramente delineada.
A ausência de ressonância magnética, biologia e outros marcadores relevantes levou a uma falta de conhecimento que é claramente relevante para as características clínicas da EM.
Os autores da classificação de 1996 observaram que os factores acima mencionados podem ter um impacto em futuras alterações e adições ao método à medida que se desenvolvem os estudos de imagem e biomarcadores, mudando a definição de uma baseada puramente em características clínicas; e sugeriram que as características clínicas da tipagem de EM deveriam ser redefinidas em conformidade.
Em 2011, o comité e outros peritos (The MS Phenotype Group) reavaliaram o fenótipo da EM, analisando os avanços clínicos, imagiológicos e biomarcadores, e em Outubro de 2012, os autores reuniram-se para rever a classificação de 1996 e resolveram que tinham sido feitos progressos suficientes para recomendar a actualização da classificação original. Os objectivos específicos da reunião foram os seguintes.
1. A classificação de 1996 foi reavaliada para identificar se poderia ser desenvolvida uma melhor classificação, incorporando melhor terminologia descritiva clínica, RM e outras técnicas de imagem, análise de biomarcadores de fluidos corporais, e outros métodos de análise incluindo a neurofisiologia.
É apresentado um resumo da discussão, apresentando o que é conhecido do autor, o que o autor recomenda, e o que resta por abordar.
3. as recomendações para futuras estratégias de investigação são feitas para áreas onde falta informação ou consenso.
Consenso chave
1. os elementos essenciais da taxonomia de 1996 são retidos e clarificados.
A taxonomia de 1996 tornou-se parte da prática clínica padrão da EM e da investigação clínica. o grupo de fenotipagem da EM recomenda que as características essenciais do descritor original sejam mantidas, mas alteradas e esclarecidas conforme detalhado abaixo.
O autor observa que o diagnóstico da EM deve ser feito com base em imagens e outras informações de testes clínicos necessários. A avaliação do fenótipo clínico deve ser baseada nos dados actuais e anteriores do paciente, orientada pela ideia de que esta avaliação é um processo dinâmico e que a opinião do subtipo derivada da avaliação inicial pode mudar ao longo do tempo. Por exemplo, o subtipo RR pode mudar para o subtipo SP.
2. novos processos de regressão de doenças.
(1) Sindromes clinicamente isoladas (CIS): CIS não foi incluído na classificação original dos EM. O SIC é agora considerado como a primeira manifestação clínica de uma doença que apresenta características inflamatórias desmielinizantes suspeitas de EM, mas que ainda não se apresenta como uma lesão esporádica e não satisfaz plenamente os critérios de diagnóstico da EM. Estudos da história natural da doença e estudos clínicos de terapias melhoradas para a esclerose múltipla mostraram que o SIC combinado com lesões de ressonância magnética cerebral é altamente susceptível de satisfazer os critérios de diagnóstico da esclerose múltipla.
Estudos clínicos de medicamentos utilizados no tratamento da EM mostraram que apenas uma pequena proporção de doentes com SIC sofrem de deterioração secundária (o evento determinante da “EM clinicamente confirmada”) e reduziram a actividade da RM após o tratamento. A aprovação de comercialização de medicamentos para SIC para atrasar o processo de diagnóstico da EM confirma ainda mais o estatuto do SIC como membro do espectro fenotípico da EM.
A revisão de 2010 dos critérios de diagnóstico da EM McDonald permite que pacientes com apenas 1 episódio clínico sejam diagnosticados com EM com base em evidência clínica objectiva de 1 lesão (cumprindo os critérios de multiplicidade temporal e espacial), reduzindo o número de pacientes que podem ser classificados como tendo SIC.
(2) Sindromes radiologicamente isoladas (RIS): Os RIS são uma condição mais complexa em que os pacientes têm apenas dados de imagem que mostram uma desmielinização inflamatória, mas sem sinais ou sintomas clínicos. De acordo com os actuais critérios de diagnóstico de EM, os RIS não podem ser considerados um subtipo de EM per se na ausência de evidência clínica de doença desmielinizante; uma vez que um achado positivo de RM pode não ser específico.
Contudo, dependendo da morfologia e localização da lesão encontrada na RM, os RIS podem aumentar a propensão para um diagnóstico de EM. Se as alterações de imagiologia cerebral forem altamente sugestivas de lesões desmielinizantes, podem maximizar o risco de futuros sintomas clínicos de EM. Lesões assintomáticas da medula espinal, lesões visíveis com aumento do gadolínio ou resultados positivos no LCR aumentam a probabilidade de um diagnóstico definitivo de EM.
Os pacientes com RIS devem ser acompanhados prospectivamente se não houver sinais ou sintomas clínicos óbvios que possam estar ligados à EM. Os RIS não devem ser considerados um fenótipo definitivo de EM, a menos que haja mais informação útil disponível no acompanhamento prospectivo.
3. definir EM progressiva secundária (SPMS).
Na maioria da prática clínica, SPMS é um diagnóstico retrospectivo de um processo de doença inicialmente recorrente seguido de um historial de deterioração progressiva com ou sem agravamento agudo da doença durante a progressão.
Até à data, não existem critérios clínicos, imagiológicos, imunológicos ou patológicos claros para determinar o ponto específico em que a EM recorrente (RRMS) se transforma em SPMS; a transformação é muitas vezes gradual. Isto limita a nossa capacidade de distinguir este tipo de doença por características de imagem ou biomarcadores.
O autor espera que os modelos de investigação clínica existentes e os conjuntos de dados da história natural possam fornecer soluções para estes problemas.
4. EM Primária Progressiva (PPMS).
Embora algumas evidências sugiram que o PPMS representa uma classe de EM distinta, não-inflamatória (ou pelo menos menos menos menos inflamatória), existem também provas clínicas, imagiológicas e genéticas substanciais de que o PPMS é um membro do espectro progressivo da doença da EM e que quaisquer diferenças com outras EM são mais relativas do que absolutas.
A análise de coortes de história natural da doença SPMS e PPMS demonstrou taxas semelhantes de mau prognóstico para ambos. Embora a ausência de deterioração aguda tenha precedência sobre a progressão clínica, permitindo que o PPMS permaneça como um processo clínico separado, é provável que o PPMS não tenha características fisiopatológicas distintas em comparação com o SPMS.
5. alterações ao fenótipo básico da EM: actividade combinada da doença e fase de progressão da doença.
O Grupo de Fenotipagem da EM acredita que para a EM recorrente ou progressiva, uma clara actividade da doença por recidiva clínica ou por imagem (melhoramento do gadolínio, ou lesões T2 novas/alargadas) pode ser um adicional significativo Factores de encenação da doença.
As provas disponíveis da actividade da doença e da progressão clínica que reflectem um curso inflamatório ou neurodegenerativo persistente podem influenciar juízos prognósticos, decisões de tratamento clínico, e a concepção de ensaios clínicos e cenários de resultados.
(1) Avaliação da actividade da doença: O Grupo de Fenotipagem da EM recomenda que a actividade da doença na EM recaída seja avaliada por critérios clínicos e de imagiologia cerebral pelo menos uma vez por ano. A avaliação clínica anual também é recomendada para a EM progressiva, mas não há consenso sobre a frequência óptima da imagiologia.
Devido à alta correlação entre a actividade de RM do cérebro e da medula espinal, e porque é raro ter imagens positivas da medula espinal sem imagens positivas da medula espinal, não é recomendado fazer imagens regulares da medula espinal (a menos que haja uma lesão da medula espinal).
O autor optou por rever a avaliação pelo menos anualmente porque este intervalo foi utilizado na avaliação clínica, mas intervalos mais curtos ou mais longos podem também ser apropriados em certas circunstâncias. A periodicidade da avaliação tanto das condições clínicas como de imagem em qualquer caso deve ser individualizada.
Por exemplo, um doente com RRMS que tenha uma nova lesão na RM do gadolínio deve ser considerado como tendo RR activa. Inversamente, “inactivo” como modificação fenotípica poderia ser aplicado da mesma forma, indicando que um doente com uma recaída não tem recaídas, não tem lesões no realce do gadolínio, ou não tem lesões novas/activas no realce do gadolínio durante este ciclo de avaliação. actividade, ou não são observadas lesões T2 novas/alargadas.
Os pacientes que não revejam como previsto são considerados como “activos não especificados (EM)”. De acordo com os critérios de diagnóstico da EM, deve ter-se cuidado na gestão técnica e na interpretação dos estudos de imagem, particularmente ao avaliar para lesões T2 novas/alargadas.
A conotação de “activo” como versão modificada do fenótipo de curso clínico básico faz com que a classificação PRMS já não seja válida. Os pacientes com SGP que têm um evento de exacerbação aguda (cumprindo os critérios anteriores para SGPP) podem ser considerados como “PP activo” (PPCactive). Por outro lado, os pacientes com PPMS sem eventos de convulsões agudas e alterações da ressonância magnética podem ser considerados como “PP inactivo” (PPCnão activo).
(2) Avaliação da progressividade da doença: Outra modificação emergente do curso clínico é a presença ou ausência de evidência clínica da progressão da doença em doentes com EM progressiva (PPMS ou SPMS) durante um determinado período de tempo, independentemente de recaídas. A EM progressiva nem sempre evolui de forma consistente e pode permanecer estável ao longo de um período de tempo.
O autor recomenda que a progressão da doença seja avaliada anualmente com base em mudanças no historial médico ou em informação objectiva. Portanto, os pacientes com SPMS que não progrediram no ano passado podem ser classificados como tendo SPMS não progressivo (PPMSC não progressivo); os pacientes com SPMS que têm deterioração progressiva e têm lesões visíveis na RM RM com gadolínio devem ser classificados como tendo “SPMS activo e progressivo” (SPMSC activo e progressivo). SPMSCactiva e em progresso).
O autor reconhece que tanto as recaídas como os cursos progressivos podem ser classificados de acordo com os seguintes factores: gravidade dos sinais e sintomas, frequência das recaídas, grau de deterioração, disfunção residual, e deficiência funcional.
Deve notar-se, contudo, que existe uma falta de informação clara para apoiar uma maior classificação de doenças activas utilizando esta abordagem. Embora, na essência, o grau de recuperação de um evento de recaída aguda ainda não possa ser considerado útil para determinar ou modificar a encenação da EM, o grau de recuperação pode ser usado como um substituto para o grau de deterioração da doença ao longo do tempo. As áreas acima mencionadas podem fornecer uma rica fonte de tópicos para investigação futura.
6. deterioração persistente ou definitiva: clarificação do significado do termo
Muitos estudos utilizam o termo “agravamento contínuo” para descrever o evento do resultado de um ensaio clínico, representando a pontuação da Escala de Estado de Deficiência Expandida (EDSS) de um paciente durante um período de tempo específico (geralmente 3 ou 6 meses). Isto é frequentemente interpretado como uma deterioração progressiva da capacidade funcional. Isto é frequentemente interpretado como uma medida de deterioração da deficiência funcional.
Na opinião do autor, o termo “contínuo” significa “ao longo do curso da doença”, o que por vezes não é característico da alteração da doença de EM e potencialmente enganador. Além disso, é possível que o EDSS se deteriore em diferentes sistemas funcionais dentro de uma determinada janela de tempo, o que se enquadraria na definição de ‘persistente’, mas também é possível que um ou mais sistemas funcionais EDSS melhorem enquanto outros se deterioram (o que não deve ser descrito por ‘persistente’ como é). (isto não deve ser descrito como “persistente”).
O autor sugere que deve ser utilizado um termo mais claro do que “persistente” para orientar a medição do agravamento da disfunção. Assim, a acumulação de disfunções claras deve ser definida como “deterioração do EDSS durante X meses”, como já é utilizado em alguns casos, independentemente do sistema funcional. Uma definição mais estrita deve especificar a deterioração no mesmo sistema funcional.
Neste contexto, há uma necessidade urgente de esclarecer melhor o significado dos termos que têm sido utilizados para descrever a progressão da doença ou disfunção (de múltiplos eventos de convulsões, ou fraca recuperação de um evento de convulsão grave, ou agravamento das convulsões que ocorrem durante a fase progressiva da doença).
O autor sugere que o termo “progressiva” deve ser substituído por “agravamento” para os doentes em recidiva, e reservado aos doentes na fase progressiva da EM. O termo “progressão” é reservado aos doentes na fase progressiva da EM, quer tenham ou não uma recaída activa. Como mencionado acima, isto pode também aplicar-se à classificação de alterações definitivas no EDSS.
7. actividade de exploração e progressão: muito resta ainda por descobrir
Algumas manifestações clínicas podem ser demasiado subtis e vagas para serem detectadas, não importa a frequência com que sejam avaliadas. O acompanhamento próximo das capacidades cognitivas dos pacientes, acuidade visual e outras alterações clínicas podem ajudar a encontrar provas clínicas do grau de actividade da doença.
Ainda há falta de acordo sobre como aplicar os resultados comunicados pelos pacientes (PROs) e a sua utilidade na indicação do estado da doença. Ferramentas de avaliação à distância para o desempenho de pacientes fora do hospital podem ajudar a compreender melhor as ORP, e estudos mais relevantes nesta área também podem ser úteis.
Embora existam alguns passos iniciais na aplicação da RM para medir a inflamação e a perda de tecidos, que são utilizados para classificar os pacientes em subgrupos clínicos, e as lesões identificadas por imagens T2 e por imagens de melhoramento de gadolínio servem agora como medidas da actividade da doença, ainda há falta de concordância sobre outras ferramentas que podem ser incluídas nas descrições fenotípicas para medir os danos dos tecidos.
A falta de protocolos padrão para a avaliação e interpretação da perda de volume cerebral e evolução das cavidades limita a sua aplicação prática fora do campo da investigação e pode não permitir uma diferenciação adequada da classificação individual dos pacientes por fenótipo clínico.
Novas modalidades de imagem, tais como imagens de difusão tensora e de transferência de magnetização, podem ainda não estar disponíveis para uso clínico. A tomografia de coerência óptica (TCO) pode mostrar uma correlação entre a espessura da camada de fibra nervosa da retina e a acuidade visual, mas ainda não há provas suficientes que sugiram que a TCO possa ser utilizada como medida indirecta do défice de tecido cerebral inteiro.
São necessárias mais informações (avaliação) sobre as ferramentas de avaliação de imagens acima referidas, e o seu valor como potenciais marcadores de classificação ou curso de doenças deve ser uma direcção altamente prioritária para a investigação futura.
8. biomarcadores e electrofisiologia in vivo
Embora se esperasse que a descrição fenotípica original da EM fosse apoiada por biomarcadores e melhor definida, nenhum biomarcador de sangue ou líquido cefalorraquidiano (LCR) tem sido capaz até agora de distinguir de forma fiável e reprodutível os fenótipos da EM. Uma pesquisa detalhada de potenciais biomarcadores para apoiar (e no futuro sublimar) os descritores fenotípicos de EM, utilizando a vasta quantidade de dados de um pool de doentes correctamente classificados por dados clínicos e de imagem, é agora uma necessidade urgente.
O autor reconhece o valor potencial dos estudos electrofisiológicos na definição de subtipos de doenças de EM. No entanto, o autor observa que existe uma variabilidade considerável nos critérios de medição entre laboratórios. Se os potenciais evocados se tornarem uma nova métrica para a tipagem fenotípica da EM no futuro, será imperativa a normalização dos procedimentos e da avaliação.
9. EM benigna e maligna
Os termos “benigno” e “maligno” não são descritores fenotípicos de EM em si, mas são mais uma indicação da gravidade futura da doença e são termos “convencionais”. Ambos os termos poderiam teoricamente ser utilizados para o fenótipo da EM, dependendo do grau de actividade da doença ao longo do tempo, ou danos ou disfunções em qualquer momento dado. Ambos (especialmente ‘benignos’) são supostamente diagnósticos retrospectivos, mas são muitas vezes mal compreendidos e mal utilizados.
Numa doença a longo prazo como a EM, a gravidade e a actividade da doença podem mudar de forma significativa e imprevisível. O autor sugere que estes dois termos devem ser utilizados com cautela.
10. mais sublimação do fenótipo da EM: a necessidade de mais investigação
A versão de 1996 da classificação MS introduziu a necessidade de imagens objectivas e biomarcadores de fluidos corporais. O progresso desde então (nestas áreas) tem sido limitado, e é necessária muita investigação futura para esclarecer se os biomarcadores podem ser utilizados para melhorar a nossa compreensão dos subtipos de doenças de EM.
Os dados disponíveis ainda não permitem uma diferenciação significativa da imagem entre a versão de 1996 da classificação da EM, nem entre os subtipos de doenças nucleares da EM recorrente e da EM progressiva. Alguns dos dados originais que suportam as diferenças de imagem entre PPMS e SPMS foram limitados por dados mais recentes que sugerem que as diferenças visíveis e que aumentam o contraste nas lesões de imagem entre estes dois subtipos de doença não são tão grandes como se pensava inicialmente.
Os pacientes com PPMS diagnosticados com base em dados clínicos mostram frequentemente lesões cerebrais de contraste com maior contraste numa idade mais precoce, tornando assim menos clara a distinção entre as características patológicas do PPMS e do SPMS.
O acompanhamento futuro deve ter prioridade em coortes de pacientes que tenham sido submetidos a uma classificação clínica clara através de avaliações clínicas e de imagem em série, marcadores de laboratório e outros instrumentos, tais como a TOC. Tais estudos serão necessários para esclarecer se indicadores objectivos do estado biológico destes doentes podem melhorar a compreensão dos subtipos de doenças EM e, em particular, para melhor compreender e prever a interconversão entre os diferentes subtipos de doenças.
Discussão
O Grupo de Fenótipos de EM, tendo estudado cuidadosamente as descrições anteriores da EM, fez as seguintes recomendações.
1. A EM recaída e progressiva deve ser retida como elementos centrais dos descritores fenotípicos da EM com algumas modificações.
Uma importante alteração ao fenótipo central é a avaliação da actividade clínica, definida quer pela avaliação clínica da ocorrência de eventos de recidiva, quer pelo exame da actividade lesiva nos dados de imagem do SNC.
Uma segunda alteração importante ao fenótipo acima referido é que já não é necessário que a progressão da disfunção ocorra dentro de um determinado período de tempo.
4. os doentes classificados como tendo PRMS de acordo com os critérios originais devem agora ser classificados como tendo PP com actividade de doença diferente.
5. PPMS faz parte da EM progressiva e difere dos outros subtipos na medida em que é relativo e não absoluto.
6. o SIA deve ser incluído no fenótipo da EM. O acompanhamento prospectivo da maioria dos doentes com SIC esclarecerá o fenótipo da doença subsequente.
7. os RIS não devem ser considerados um fenótipo separado da EM, uma vez que os pacientes com RIS não apresentam os sinais e sintomas clínicos adequados. É recomendado um acompanhamento prospectivo.
8 O termo “agravamento progressivo” é preferível e menos confuso para os pacientes em fase de recaída devido a recaídas recorrentes e/ou recuperação incompleta de um ataque.
Em ensaios clínicos ou avaliações da história natural da deterioração progressiva da EM utilizando o EDSS ou outras escalas, deve ser utilizado o termo “confirmado” em vez de “sustentado”, quer (mais rigorosamente) o sistema funcional em que a deterioração progressiva ocorre seja tido em conta ou não. “O termo ‘confirmado’ em vez de ‘sustentado’ deve ser utilizado para definir a temporalidade.
Os termos doença “benigna” e “maligna” são frequentemente mal utilizados e devem ser utilizados com cautela.
É necessária mais investigação para melhor definir o valor dos dados de imagem e biomarcadores na avaliação, clarificação ou modificação da descrição fenotípica da EM.
É importante para a consideração de futuros estudos de investigação e aplicações da prática clínica que a actividade da doença seja esclarecida através da avaliação do estado clínico e dos resultados da ressonância magnética. Actualmente, não existem directrizes baseadas em provas sobre como tomar decisões clínicas a partir da avaliação da actividade na prática clínica.
A avaliação clínica da actividade e progressão da doença deve ser baseada na evolução da doença individual, mas deve ser realizada pelo menos uma vez por ano. Isto foi acordado no seio do grupo fenótipo MS. Os exames anuais de ressonância magnética cerebral para esclarecer a actividade da doença são considerados úteis. Não há consenso sobre a frequência dos exames de doentes com EM progressiva.
Contudo, a estratificação de doentes com EM progressiva por actividade de RM pode ser particularmente valiosa para estudos clínicos e translacionais. Os resultados da ressonância magnética devem ser interpretados com cautela assim que se verificar que um doente satisfaz os critérios de diagnóstico modificados, particularmente quando são identificadas lesões T2 novas e ampliadas.
Outros marcadores da actividade da doença (agravamento da apresentação clínica ou resultados de ressonância magnética) e meios de avaliação da progressividade da doença devem permitir uma comunicação mais clara entre médicos e doentes e entre médicos e os seus pares, e devem facilitar uma melhor concepção dos ensaios clínicos, o recrutamento e a execução de doentes. Nestes estudos, a atenção deve ser centrada na inclusão e análise de diferentes subtipos de doenças. Os marcadores acima mencionados podem também desempenhar um papel nos estudos que esclarecem quando o tratamento deve ser interrompido.
O autor reconhece que pode haver outros indicadores de actividade da doença, mas ainda faltam provas para a sua inclusão. O autor também reconhece que alguns podem usar a progressividade como indicação da actividade da doença, mas recomenda que os dois sejam tratados como conceitos completamente separados, de modo a que a progressão possa ser distinguida de outras mudanças mais rápidas. Tem sido sugerido que existem diferenças patológicas potenciais entre os eventos clínicos ou eventos de ressonância magnética descritos acima, mas o autor tem deliberadamente evitado descrever os achados patológicos enquanto aguarda provas mais relevantes.
Tal como aconteceu quando os descritores fenotípicos originais da EM foram desenvolvidos por um grupo de peritos em 1996, é a esperança semelhante do autor de que estas emendas classifiquem melhor os doentes com EM e forneçam um quadro teórico para a investigação clínica e gestão clínica contínua.
Doença activa clínica: recaídas; novos ou exacerbados défices neurológicos agudos ou subagudos após recuperação funcional total ou parcial; sem febre ou infecção. e/ou imagiologia (RM): sinal elevado T1 no contraste de realce ou lesões novas/ /aumentadas de alto sinal T2 Clínica de doença progressiva: aumento constante de défices neurológicos ou incapacidade objectivamente documentados sem recuperação definitiva (pode ter sintomas e plateaus flutuantes). Imagiologia (MRI): Não existem critérios de imagem estabelecidos ou normalizados e não são por enquanto úteis na definição do fenótipo de pacientes individuais. Os indicadores actualmente em consideração incluem um aumento no número e volume de lesões de alto sinal T1, redução no volume cerebral, alterações na imagem de transferência de magnetização e imagens de difusão tensora. Verifica-se uma deterioração progressiva como resultado de recaída ou progressão, com défices/disabilidades neurológicas aumentadas. O termo “progressão da doença” é reservado apenas para a fase progressiva da doença. A progressão definida ou deterioração progressiva é um aumento definitivo dos défices neurológicos dentro de um intervalo de tempo definido (por exemplo, 3 meses, 6 meses ou 12 meses). Como os défices neurológicos podem ainda melhorar (especialmente em doenças recorrentes), o autor recomenda que se evite o termo “persistente” mesmo que a progressão tenha sido estabelecida por 6 ou 12 meses.
1. estudos longitudinais a longo prazo de doentes com EM clinicamente definidos, utilizando múltiplas avaliações de imagem para melhor correlacionar os resultados de imagem com os fenótipos clínicos e para explorar as transições entre subtipos de doença ao longo do tempo.
2. avaliação clínica e imagiológica próxima dos pacientes com RIS para melhor explorar as características clínicas subtis das alterações da EM e para reduzir o tempo necessário para diagnosticar a EM.
3. estudos de diferentes janelas de tempo para avaliar a actividade da doença (dados clínicos e imagens) para esclarecer se a avaliação anual (como recomendado) é óptima.
4. Estudos de coorte para compreender se a classificação relacionada com a actividade clínica ou imagiológica é importante para alterações nos eventos de resultados a médio e longo prazo.
5. Estudos de coorte para compreender se os graus de recuperação após eventos de recidiva clínica aguda têm implicações a médio e longo prazo para os eventos de resultados e se as diferenças na recuperação são relevantes para orientar a classificação dos fenótipos de EM.
6. realizar estudos de imagem para melhor compreender o valor da sua contribuição para a classificação fenotípica da EM através de medidas de lesão tecidual (atrofia cerebral, evolução das cavidades, desbaste de fibras nervosas ópticas e outras medidas de TOC).
7) A concentração em estudos de coorte de grandes bases de dados de pacientes com classificação clínica clara por marcadores de potencial humoral (sangue, LCR) pode contribuir para uma melhor definição do fenótipo clínico da EM.
8. Normalizar a avaliação electrofisiológica de pacientes clinicamente classificados de forma clara para explorar o possível valor desta abordagem.
9. explorar o papel dos resultados relatados pelos pacientes na avaliação do desempenho clínico.