1. tratamento agudo da EM
(1) Glucocorticoides
O princípio da terapia hormonal é a terapia de choque de alta dose e curta duração, e a aplicação prolongada de pequenas doses de hormonas não é recomendada.
i. A terapia com glicocorticóides pode promover a recuperação neurológica em doentes com EM de início agudo a curto prazo (recomendação de Grau A). Li Hongzeng, Departamento de Neurologia, Hospital de Tangdu, Quarta Universidade Médica Militar
ii. Nenhum benefício a longo prazo de qualquer forma de administração prolongada de glicocorticóides para a recuperação neurológica (recomendação de grau B).
iii. Com base nos resultados de um estudo de evidência de nível II, os choques hormonais regulares podem ser benéficos no tratamento a longo prazo de pacientes com RRMS, retardando a progressão da doença e atrofia cerebral (recomendação de nível C).
O corticosteroide indicado para a EM é metilprednisolona. Método recomendado: A utilização convencional é começar com 1g/d e administrar por via intravenosa durante 3-4 h para 3 d; depois a dose é reduzida para metade e cada dose é utilizada para 3 d até ser reduzida, normalmente em 24 d. Especificamente se a metilprednisolona 1 g / d for aplicada após 3 d de terapia de choque intravenoso, é alterada para 500 mg / d para 3 d, 240 mg / d x 3 d, 120 mg / d x 3 d, seguida de uma alteração para prednisona oral 60 mg / d x 3 d, 30 mg / d x 3 d, 15 mg / d x 3 d, 5 m g / d x 3 d, e finalmente reduzida para parar. Se o doente tiver uma recaída durante o processo de redução hormonal, novos sinais e/ou novas lesões na RM, a terapia de choque com metilprednisolona pode ser repetida. Globalmente, a terapia hormonal é altamente eficaz, com uma eficiência aproximada de 80% para a fase aguda da EM. Em geral, as hormonas são mais eficazes quando os ataques agudos são evidentes, mas menos eficazes quando os ataques não são evidentes. O início da acção das hormonas é normalmente entre 24 e 72 horas, normalmente 24 horas, e os doentes sentem-se melhor pouco tempo depois, com vários graus de melhoria observados nos potenciais evocados e na ressonância magnética.
A gravidez e o parto podem ter um impacto na taxa de recaídas da EM. Em geral, a taxa de recaídas diminui durante a gravidez, mas o período após o parto (especialmente os primeiros 3 meses) é o momento em que a taxa de recaídas é mais elevada. Um estudo comparou os efeitos da terapia hormonal pós-parto sem terapia hormonal em 22 pacientes com os da terapia hormonal pós-parto em 20 pacientes e concluiu que a terapia hormonal pós-parto poderia reduzir e prevenir recaídas agudas.
A maioria dos efeitos secundários da terapia hormonal, tais como distúrbios electrolíticos, glicemia, tensão arterial e anomalias lipídicas, podem ser evitados, mas ainda não existe uma forma eficaz de prevenir as arritmias causadas por doses elevadas de hormonas, pelo que os clínicos devem prestar muita atenção às arritmias assim que estas ocorrem, e mesmo interrompê-las. Além disso, a quantidade e duração da terapia hormonal deve ser controlada tanto quanto possível para prevenir complicações induzidas por hormonas, tais como osteoporose, necrose da cabeça femoral e fracturas graves.
(2) Troca de plasma
A troca de plasma, também conhecida como purificação do sangue, inclui a remoção de linfócitos, a remoção de linfócitos específicos e a remoção de substâncias imunologicamente activas.
i. Com base em estudos de provas consistentes de Nível I, II e III, a troca de plasma tem pouco ou nenhum efeito no tratamento da EM progressiva (recomendação de Nível A).
ii. A troca plasmática é eficaz na fase aguda da desmielinização grave na patologia de tipo II (imunidade humoral significativa) e não é eficaz na EM comum (recomendação de grau C).
Em geral, a eficácia da substituição do plasma na EM é incerta e não é geralmente utilizada como tratamento de escolha na fase aguda, mas apenas como tratamento alternativo quando não existe outra abordagem. m S é principalmente uma desordem imunitária celular, pelo que a substituição do plasma pode ser menos eficaz e a remoção de componentes imunitários celulares específicos pode ter um melhor resultado.
(3) Imunoglobulina intravenosa (IVIg)
A eficácia global do IVIg permanece pouco clara a partir dos dados actuais e é apenas um tratamento opcional. A dosagem é de 0,4 g por kg de peso corporal e é dado um tratamento de 5 d. Após 5 d, se não houver eficácia, não se recomenda ao paciente que a utilize novamente; se houver eficácia mas a eficácia não for particularmente satisfatória, pode ser continuado por 1 d por semana durante 3 a 4 semanas.
Portanto, o regime preferido para a fase aguda da EM é a terapia de choque de alta dose de metilprednisolona, com IVIg ou troca de plasma disponível para ataques graves intratáveis (má resposta às hormonas).
2. terapia modificadora da doença (DMT) na fase de remissão da EM
(1) Interferon beta (IFNβ)
IFNβ-1a é um produto de células recombinantes glicosiladas de mamíferos com uma sequência de aminoácidos idêntica à do interferão natural; IFNβ-1b é um produto de células bacterianas não glicosiladas produzido por E. coli em que a serina na posição 17 é substituída por uma cisteína. As diferenças estruturais na presença e ausência do grupo glicosil levam a diferenças nas propriedades clínicas dos dois: (i) a actividade da IFNβ-1a com o grupo glicosil é muito maior do que a da IFNβ-1b; (ii) em comparação com a IFNβ-1b, a IFNβ-1a demora mais tempo a produzir anticorpos neutralizantes após a administração e tem um título de anticorpos mais baixo, o que pode estar relacionado com o efeito protector do grupo glicosil em alguns sítios imunitários. Rebif é o único IFNβ-1a aprovado pela State Food and Drug Administration (SFDA) na China para o tratamento da EM. Interferon trata a EM através dos seus efeitos imunomoduladores, que são alcançados através de múltiplos mecanismos, incluindo regulação de citocinas, inibição da migração celular para o cérebro, inibição da activação das células T, e supressão de outras células T inflamatórias.
i. IFNβ reduz o número de convulsões em doentes com RRMS ou CIS com elevado risco de desenvolver EM (recomendação de Grau A). iFNβ o tratamento reduz as lesões por RMN e atrasa a progressão da incapacidade física (recomendação de Grau B). ii.
IFNβ tratamento deve ser usado quando disponível em doentes com alto risco de desenvolver EM clinicamente confirmada ou em doentes com EMRMS ou SPMS confirmados (recomendação de Grau A). i. A eficácia de IFNβ em doentes com EMRMS sem recidivas é incerta (Grau U? recomendado). iii.
iii. Existe uma curva dose-efeito associada ao uso de IFN no tratamento da EM (recomendação de grau B), sendo a dose elevada IFNβ-1a (44 μg subcutaneamente, 3 vezes por semana) significativamente mais eficaz que a dose baixa IFNβ-1a (22 μg subcutaneamente, 3 vezes por semana).
iv. Os doentes com EM tratados com IFNβ produziram anticorpos neutralizantes (recomendação Grau A), a incidência de produção de anticorpos neutralizantes foi menor com IFNβ-1a do que com IFNβ-1b (recomendação Grau B) e a presença de anticorpos neutralizantes pode estar associada a um declínio no tratamento clínico com IFN-β (recomendação Grau C).
(2) Acetato de glatiramer
é uma cadeia de polipeptídeos sintéticos constituída por quatro aminoácidos (ácido L-glutâmico, L-lisina, L-alanina e L-tirosina) numa razão molar específica (1,4:3,4:4,2 :1,0), cujo mecanismo de acção ainda não é claro e pode estar relacionado com a imunomodulação. O acetato Glimus reduz o número de ataques em doentes com RRMS (recomendação de Grau A).
(3) Mitoxantrone
Um medicamento anti-tumor e imunossupressor, aprovado pela FDA dos EUA em 2000 para pacientes com RRMS ou SPMS grave, PRMS, o primeiro imunossupressor aprovado pela FDA para o tratamento da EM. Deve ser utilizado com precaução para a cardiotoxicidade e não deve ser aplicado durante mais de dois anos como um medicamento de segunda linha para o tratamento da EM.
i. A mitoxantrona pode reduzir a taxa de recaídas em doentes com RRMS (recomendação de grau B), mas a potencial toxicidade da mitoxantrona nas fases iniciais da doença supera o benefício clínico.
ii. O Mitoxantrone pode ter alguma eficácia na progressão da doença em SPMS (recomendação Grau C).
(4) Natalizumab
Um anticorpo monoclonal recombinante α4-integrante que impede que os linfócitos T activados atravessem a barreira hemato-encefálica para o sistema nervoso central e causem uma resposta imunitária. Tem demonstrado uma eficácia significativa no tratamento da EM, reduzindo a taxa de recaídas de EM em 68% e o número de novas lesões por MR I em 83%, e é actualmente o medicamento mais eficaz para RRMS (recomendação Classe A). Até à data, foram notificados cinco casos de natalizumab em doentes com leucoencefalopatia multifocal progressiva, que é um medicamento de segunda linha para RRMS.
(5) Agentes imunossupressores
Os doentes que não são elegíveis para IFNβ e têm tendência para recaídas podem ser tratados judiciosamente com imunossupressores, mas os imunossupressores são menos eficazes do que o referido IFNβ e outros medicamentos, a evidência do efeito preventivo de recaídas não é suficiente, e todas as aplicações a longo prazo têm certos efeitos secundários. Contudo, como a actividade imunológica da EM ainda está em curso durante a remissão, o uso de medicamentos imunossupressores pode ser cuidadosamente considerado e a sua relação eficácia/risco pode ser totalmente avaliada. Azatioprina e ciclosporina A são geralmente utilizadas clinicamente, bem como ciclofosfamida e metotrexato.
A azatioprina pode reduzir as recaídas em doentes com EM (recomendação Grau C) e não é eficaz para a progressão da incapacidade (recomendação Grau U). A dose habitual é de 2 mg/d por kg de peso corporal, aumentando gradualmente de uma dose baixa para um total de 10 g/kg de peso corporal; as análises ao sangue, fígado e função renal devem ser monitorizadas de perto e interrompidas imediatamente se os glóbulos brancos estiverem abaixo do normal, assim como as funções hepáticas e renais anormais. Os agentes imunossupressores para além da azatioprina não são recomendados para a fase de remissão do RRMS devido à falta de provas e podem ser experimentados no SPMS.
A ciclosporina é terapêuticamente eficaz na EM progressiva (recomendação Grau C), mas deve ser dada atenção à sua nefrotoxicidade.
(7) Imunoglobulina intravenosa de alta dose
O número de estudos de imunoglobulina intravenosa até à data é geralmente pequeno e faltam dados clínicos e prognósticos completos de RMN; por conseguinte, só se pode assumir que a imunoglobulina intravenosa intermitente pode reduzir o número de episódios de EM recorrente (recomendação Grau C) e as provas disponíveis sugerem que a imunoglobulina intravenosa tem pouco efeito em atrasar a progressão da doença (recomendação Grau C).
3. tratamento sintomático da EM
(1) Para espasmos dolorosos, drogas como carbamazepina, gabapentina e baclofeno podem ser aplicadas. Para uma neuralgia mais intensa do trigémeo e dores nas raízes nervosas, podem também ser aplicados outros medicamentos anti-epilépticos.
(2) Amitriptilina e duloxetina podem ser utilizadas para dor crónica e anomalias sensoriais.
(3) A depressão e a ansiedade podem ser tratadas com drogas SSRI, SNRI e NaSSA, bem como com aconselhamento psicológico.
(4) Fraqueza e fadiga, que são sintomas mais óbvios em doentes com EM, podem ser tratados com amantadina 0,1g 3 vezes por dia.
(5) Tremor, que pode ser tratado com medicamentos como o cloridrato de benzhexol e o cloridrato de aurolol.
(6) Disfunção vesicoureteral: tratamento com medicação ou com a ajuda de cateterização, etc.
(7) Disfunção sexual, com a aplicação de Viagra, etc.
(8) Disfunção física e da fala, reabilitação funcional.