A lesão osteocondral do talo é definida como uma lesão osteocondral limitada da lâmina do talo, manifestando-se como uma esfoliação localizada da cartilagem articular com envolvimento do osso subcondral mais profundo. Já em 1959, Berndt e Harty descreveram casos de osteocondrite esfoliativa do talo em pormenor, encenaram a doença com base em resultados radiográficos, e estudaram o mecanismo da lesão. Na literatura posterior, a osteocondrite exfoliativa do tálus foi também referida como osteocondrite do tálus, fractura transcondral do talo, e fractura osteocondrial oculta. Como estas doenças são difíceis de diferenciar em termos de sintomas, sinais e manifestações de imagem, e porque os princípios e métodos de tratamento são essencialmente os mesmos, são agora na sua maioria referidos como lesões osteocondral do tálus. Muitas vezes, o tratamento conservador das lesões osteocondral do tálus é ineficaz, e a cirurgia incisional tradicional requer normalmente uma osteotomia interna ou externa do tornozelo para expor a lesão osteocondral no ápice do tálus, que é altamente traumática, com lenta recuperação pós-operatória e um elevado número de complicações, afectando o resultado. Com o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, as técnicas artroscópicas têm sido aplicadas rotineiramente no tratamento das lesões osteocondral do talo no estrangeiro. Na China, a utilização de técnicas artroscópicas para o tratamento das lesões osteocondral do talo começou tarde e ainda não foi relatada na literatura publicada. Neste estudo, resumimos e analisámos os sintomas, sinais, manifestações de imagem, métodos cirúrgicos artroscópicos minimamente invasivos e resultados cirúrgicos de 34 pacientes com lesões osteocondral do tálus admitidos na nossa clínica de Janeiro de 2000 a Dezembro de 2005. I. Dados clínicos Os 34 pacientes com lesão osteocondral do tálus neste grupo eram 21 homens e 10 mulheres, com uma idade média de 31 anos (14-56 anos), 6 dos quais eram atletas. O intervalo de tempo desde o início dos sintomas até à consulta foi de 1 dia a 12 anos. Dos 34 pacientes, 28 tinham uma história de trauma definida, incluindo 20 casos de desarranjo interno, 4 casos de desarranjo externo, 1 caso de rotação externa e 3 casos de entorse não especificada; 6 casos não tinham uma história de trauma definida. Todos os pacientes apresentavam sintomas de dor depois de terem carregado peso ao andar sobre o tornozelo, o que foi agravado pela corrida e saltos e outros exercícios; cinco dos pacientes tinham articulações de tornozelo bloqueadas. O exame físico revelou vários graus de inchaço na articulação do tornozelo, e podia haver dor de pressão no espaço articular, e alguns pacientes tiveram uma sensação de moagem ao flexionar e estender a articulação do tornozelo. Em todos os 34 casos, foi realizada uma radiografia frontal e lateral da articulação do tornozelo antes da cirurgia. 13 casos não mostraram anomalias, enquanto 21 casos mostraram sinais de danos osteocondral no tálus. O aspecto radiográfico do dano osteocondral no talo foi caracterizado por uma área hipodensa ou massa osteocondral esfoliada no ápice do talo; Berndt e Harty classificaram a doença em quatro fases de acordo com o seu aspecto radiográfico. Dois dos casos foram fase I, cinco foram fase II, 11 foram fase III e três foram fase IV. A RM do tornozelo mostra claramente a lesão osteocondral do talar, com uma área de baixo sinal bem definida sob a cartilagem do talar em imagens ponderadas em T1 e um sinal alto em imagens T2; mostra também se a cartilagem articular superficial está intacta, se há cistos no osso subcondral e se há massas osteocondral separadas. O tratamento deve ser cirúrgico na fase I se o tratamento conservador for ineficaz, e o tratamento cirúrgico deve ser realizado em todos os casos da fase II. No nosso grupo, todos os 34 casos foram submetidos a uma RM pré-operatória da articulação do tornozelo, 6 casos foram da fase I e 28 casos da fase II. Todos os 34 pacientes foram submetidos a cirurgia artroscópica do tornozelo (6 pacientes com ressonância magnética de fase I tinham falhado após 6 semanas de tratamento conservador, tal como repouso, sem peso ou com peso parcial no membro afectado). A cirurgia foi realizada utilizando anestesia intra-lombar, com o paciente na posição supina e um torniquete na raiz da coxa afectada a uma pressão de 300 mm Hg. Foi utilizado um artroscópio de 30° de diâmetro 4,0 mm, com abordagens anteromedial e anterolateral à articulação do tornozelo. As descobertas artroscópicas revelaram vários graus de hiperplasia sinovial inflamatória em todos os 34 tornozelos. Um total de 29 lesões osteocondral do talar foram localizadas medialmente e 5 lateralmente; o tamanho da lesão variou entre 7mm x 7mm e 20mm x 15mm. 2 casos foram classificados como grau B, 4 casos como grau C, 13 casos como grau D, 11 casos como grau E e 4 casos como grau F. Um total de 22 casos (71%) foram classificados como grau D e E de acordo com a classificação artroscópica das lesões osteocondral do talar por Cheng et al. Em 11 casos, o desbridamento simples da lesão consistiu na excisão da membrana sinovial hiperplástica, remoção do corpo livre, remoção da cartilagem instável na borda da lesão com um raspador de cartilagem, e desbridamento da camada de cartilagem calcificada na superfície do leito ósseo talar. O tornozelo deve ser colocado em flexão plantar e um instrumento especial de microfractura deve ser usado para fazer um furo no leito ósseo do talar.18 A lesão é limpa e microfraccionada usando um instrumento de microfractura com a ponta do instrumento perpendicular ao leito ósseo do talar a uma profundidade de 5 mm e um espaçamento de 3 mm.Após a perfuração ou microfractura, o torniquete pode ser afrouxado para verificar se a profundidade é adequada. Se o sangue estiver a escorrer do buraco ósseo, o buraco está na profundidade certa; se não, o buraco precisa de ser aprofundado. O membro afectado é embrulhado com uma almofada grossa de algodão sob pressão após a cirurgia e nenhuma drenagem é colocada na articulação. Nenhum peso é colocado no membro afectado durante 8 semanas após a cirurgia e os exercícios de flexão e extensão do tornozelo são iniciados na terceira semana após a cirurgia. Os pacientes puderam retomar as suas actividades diárias e gradualmente começaram a praticar desporto 3 meses após a cirurgia. Resultados Seguimos 31 pacientes de 12 meses para 59 meses, com uma média de 28 meses. A pontuação do Pé e Tornozelo Americano pré-operatório (AOFAS) em Cirurgia do Pé traseiro (AHS) foi 70,9±7,6 (34-75); pós-operatória 90,8±9,4 (65-100). A pontuação média pós-operatória foi 19,9 pontos superior à pontuação pré-operatória, que foi estatisticamente diferente (teste t, t = 9,147, P = 0,000); a pontuação pós-operatória foi superior a 80 em 24 casos (uma pontuação de 80 ou mais foi considerada excelente), com uma excelente taxa de 87,1%. A pontuação da dor subjectiva (escala VAS, 0-10) foi 7,5±1,3 (5-10) pré-operatória e 2,4±2,3 (0-9) pós-operatória; a pontuação média pós-operatória foi 5,1 pontos inferior à pontuação pré-operatória, que foi estatisticamente diferente (teste t, t = 10,853, P = 0,000). Os resultados do inquérito subjectivo à satisfação dos doentes foram excelentes em 15 casos, bons em 12 casos, justos em 3 casos e pobres em 1 caso; a taxa excelente foi de 87,1%. Não houve complicações pós-operatórias tais como infecções de feridas ou articulações ou trombose venosa profunda nos membros inferiores em nenhum dos 34 casos deste grupo. Discussão A etiologia das lesões osteocondral do talo não é clara e pode estar relacionada com o trauma e a isquemia. No nosso grupo, 28 casos (82,4%) tinham um historial de trauma, o que é semelhante à taxa de 75%-92% relatada na literatura. Como não existem sinais e sintomas específicos de lesão osteocondral do tálus, o diagnóstico baseia-se principalmente na imagem. Em 38,2% (13/34) dos casos neste grupo, não foi observada qualquer anomalia na radiografia, mas a lesão osteocondral do tálus foi detectada por ressonância magnética, o que foi posteriormente confirmado por cirurgia artroscópica. A RM não só é capaz de reduzir o número de diagnósticos perdidos e melhorar a precisão do diagnóstico, como também pode mostrar com precisão a localização, extensão e natureza da lesão, o que pode ajudar na selecção e formulação de planos de tratamento. Pode também ajudar na selecção e desenvolvimento de opções de tratamento. As lesões da cartilagem osteocondral do talar estão geralmente localizadas no aspecto medial posterior ou anterolateral do talo; a visão tradicional de Berndt e Harty, entre outros, é que as lesões anterolaterais estão intimamente relacionadas com o trauma, são sintomáticas e têm um mau prognóstico, enquanto que as lesões mediais posteriores não estão relacionadas com o trauma, são leves e têm um bom prognóstico. Contudo, também foi demonstrado que não existe uma diferença significativa entre as lesões posteriores mediais e anterolaterais em termos de história e prognóstico do trauma, e que os principais factores que afectam o prognóstico das lesões osteocondral do tálus são a idade do paciente (isto é, se a epífise está fechada ou não) e a condição da cartilagem superficial, respectivamente. Os pacientes adolescentes com epífises não fechadas e os pacientes com cartilagem articular intacta (apenas amolecida) têm um melhor prognóstico e normalmente não necessitam de tratamento cirúrgico. Neste grupo, houve 29 lesões mediais do talar (85,3%) e 5 lesões laterais (14,7%). 77% das lesões no estudo de Ming et al. eram mediais ao talo e a maioria das lesões no estudo de Schuman et al. eram também mediais, enquanto Pettine et al. descobriram que a maioria das lesões eram laterais; outros encontraram proporções iguais de lesões mediais e laterais nos seus estudos. No estudo de Ming et al., a pontuação pós-operatória de AHS foi 92,1 no grupo das lesões laterais e 93,7 no grupo medial, sem diferença estatística entre os dois grupos. A pontuação média pós-operatória AHS neste estudo foi de 90,3 no grupo medial e 95 no grupo lateral. Devido ao pequeno número do grupo lateral, foi difícil realizar uma análise estatística do efeito do local da lesão no prognóstico. O tratamento conservador das lesões osteocondral do talo, incluindo repouso, peso parcial do membro afectado ou imobilização num gesso, é normalmente indicado em adolescentes e em doentes cujo estadiamento de raios X cai na fase I ou II. No entanto, o estudo de Letts et al. concluiu que o tratamento conservador não era eficaz em adolescentes, com apenas 9 em 24 pacientes a terem um bom resultado. A taxa de sucesso do tratamento conservador em pacientes adultos foi de 45% através da modificação do movimento, do peso parcial ou da imobilização do gesso. A artrotomia convencional do tornozelo e o desbridamento das lesões tem uma excelente taxa de 40% a 62,5%. No entanto, devido à grande quantidade de danos, é normalmente necessária uma osteotomia do tornozelo interno ou externo e o paciente precisa de ser imobilizado num gesso durante várias semanas após a cirurgia, o que não é conducente a um regresso precoce à vida e ao trabalho normais. A cirurgia artroscópica tornou-se gradualmente o principal método de tratamento das lesões osteocondral do talo devido ao seu trauma mínimo, operação relativamente simples e excelentes resultados. A literatura mostra que o desbridamento de lesões artroscópicas por si só ou o desbridamento de lesões artroscópicas com microfractura (ou perfuração) é eficaz no tratamento de pequenas lesões osteocondral do talo, com excelentes taxas de 83%-93%. As taxas subjectivas e objectivas excelentes neste estudo foram de 85,6%, o que é semelhante aos resultados relatados na literatura acima. Como a cartilagem degenerada na superfície do leito ósseo não é conducente à cicatrização da cartilagem articular, deve-se ter o cuidado de remover toda a cartilagem degenerada na superfície do leito ósseo subcondral ao efectuar a limpeza da lesão, o que resultará em melhores resultados. Além disso, a perfuração ou microfractura não é indicada quando os danos da cartilagem são suaves e o osso subcondral não é exposto, apenas é necessário o desbridamento focal; o enxerto osteocondral pode ser realizado quando o osso subcondral é significativamente danificado e os danos são extensos e profundos; em todos os outros casos, a perfuração ou microfractura do osso subcondral deve ser realizada após o desbridamento focal para promover a reparação da cartilagem. Deve-se ter o cuidado de colocar a ponta do corte ou instrumento de microfractura perpendicular à superfície óssea subcondral do talo e a uma profundidade suficiente (5 mm, com exsudação de sangue do buraco depois de relaxar o torniquete). A técnica da microfractura substituiu gradualmente a técnica tradicional de perfuração porque não produz danos térmicos, permite uma gestão mais fácil da lesão talar posterior e facilita a fixação do tecido de reparação. Houve quatro casos de maus resultados neste estudo: um jogador de basquetebol, um desportista amador e dois empregados em geral. O único caso com mau resultado foi um desportista amador que não apresentou qualquer alívio pós-operatório de dor no tornozelo e aumentou a dor com actividades de flexão e extensão. A segunda exploração artroscópica foi realizada 18 meses após a operação, após tratamento com lavagens tópicas das articulações e medicamentos anti-inflamatórios não esteróides terem falhado. Durante o procedimento, verificou-se que a lesão osteocondral do talar estava coberta por tecido fibroso de cartilagem, mas a cartilagem local estava significativamente sobrecoberta e o espaço normal da articulação estava quase perdido. O tecido cartilagíneo sobrecortado foi removido com uma plaina e a dor foi aliviada no pós-operatório. A literatura relata que nos casos em que a limpeza artroscópica das lesões com microfractura não é eficaz, nos casos com grandes lesões talares (>2 cm2) ou nos casos com quistos ósseos profundos, o transplante osteocondral autólogo ou o transplante condrócito, etc., pode ser tentado com uma excelente taxa de cerca de 90%. O principal sintoma da lesão osteocondral no talo é a dor que suporta o peso na articulação do tornozelo e o agravamento após o exercício. O estado da reparação osteocondral pode ser determinado por revisão por ressonância magnética ou artroscopia secundária. O acompanhamento pós-operatório a longo prazo fornecerá mais informações sobre se o resultado mudou ao longo do tempo.