Com a investigação intensiva sobre a patogénese da doença de Crohn, houve uma nova mudança nas opções de tratamento clínico, da escolha tradicional de medicamentos anti-inflamatórios para uma transição gradual para a utilização de tratamentos como agentes imunossupressores e biólogos. As decisões sobre o tratamento farmacológico da doença de Crohn baseiam-se, em princípio, no grau de progressão da doença (por exemplo, activa, remissão; suave, moderada ou grave), na extensão do envolvimento das lesões, comorbilidades (por exemplo, fístulas, abcessos, estresses intestinais, obstruções, perfurações), e medicação pós-cirúrgica para prevenir a recorrência. O objectivo é principalmente controlar os sintomas clínicos, induzir a remissão, promover a cura endoscópica da mucosa, a recuperação da estrutura e função anatómica e histológica da mucosa intestinal, retardar o tratamento cirúrgico, evitar o risco de perda da função intestinal, incapacidade e incapacidade, e aderir a uma terapia de manutenção farmacológica a longo prazo para prevenir a recorrência e o aparecimento de incapacidade. I. Tratamento na fase activa Actualmente, existem regimes clínicos de sub e descendente para o tratamento da doença de Crohn activa, cujo objectivo é o de induzir rapidamente a remissão dos sintomas clínicos. As vantagens do tratamento convencional em fase ascendente são que é barato, enquanto que as desvantagens são a má eficácia, indução de infecção, alto risco de progressão da doença, nenhuma redução na intervenção cirúrgica, indução de linfoma, e terapia biológica retardada (por exemplo, gramatical). No entanto, as vantagens de utilizar a terapia de redução gradual no início da doença são a alta eficácia, a redução da incidência de complicações relacionadas com a doença, a melhoria das taxas de cicatrização da mucosa, a redução do risco de intervenção cirúrgica ou de evitar o risco de incapacidade intestinal, e a redução do tempo de hospitalização, enquanto as desvantagens são o potencial de indução de infecção e os elevados custos. 1. ácido aminosalicílico (5-ASA)/sulfasalazina (SASP): A eficácia da 5-ASA no tratamento da doença de Crohn activa continua a ser controversa. 4 g/d foi relatado para reduzir a inflamação intestinal activa, mas a eficácia permanece incerta. A British Society of Gastroenterology recomenda que a sua eficácia seja limitada e que a utilização do ASAP (4-6 g/d) só é eficaz em doentes com doença de Crohn com lesões cólicas leves, mas já não é recomendado pela European Crohn’s and Ulcerative Colitis Organization e pelo American College of Gastroenterology. As nossas observações clínicas sugerem que 5-ASA é eficaz em alguns pacientes com a doença de Crohn activa e ainda precisa de ser estudada em ensaios controlados aleatorizados. 2. antibióticos: Metronidazol, ciprofloxacina ou rifaximin são eficazes na remissão da doença de Crohn activa, particularmente quando a doença de Crohn é secundária à infecção (por exemplo, formação de abcesso, infecção intra-fístula, pouchitis de armazenamento) e ao crescimento excessivo de bactérias intestinais, e para induzir o encerramento das fístulas perianais. No entanto, a utilização a longo prazo causa desconforto gastrointestinal e outros efeitos secundários, e muitos pacientes não conseguem aderir a ela durante longos períodos de tempo. Os glucocorticoides comuns (por exemplo, hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona) são mais eficazes do que a budesonida na indução de remissão sintomática no intestino delgado moderado a grave ou na doença de Crohn cólica, mas têm muitos efeitos secundários associados (por exemplo, infecção, aumento dos lípidos sanguíneos, obesidade centrípeta, osteoporose). A prednisona é normalmente administrada numa dose inicial de 40 mg/d durante 2-3 semanas, depois reduzida em 5 mg/semana até ser descontinuada. Se a prednisona for ineficaz ou não responde, ou se ocorrer uma recaída durante o tratamento, considerar uma terapia de escalada (incluindo imunossupressão, gramas clássicos, cirurgia). 4. imunossupressores: Em pacientes com doença de Crohn activa que desenvolvem dependência de glicocorticóides ou são ineficazes, considerar a ciclofosfamida (MTX, 15-25 mg/wk, im) pode ser eficaz no controlo da doença em pacientes com doença de Crohn activa e pode prevenir recaídas em remissão. Deve prestar-se atenção ao tracto digestivo (náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, dispepsia, orquite), efeitos secundários como a supressão da medula óssea, deficiência hepática, dor de cabeça, dor óssea e pneumonia, e recomenda-se que se repitam os testes sanguíneos e a função hepática de 4 em 4 semanas. O MTX tem efeitos teratogénicos e não deve ser utilizado durante a gravidez. Azatioprina (AZA) e 6-mercaptoguanina (6-MP) não são recomendadas isoladamente para induzir a remissão em doentes com doença de Crohn activa devido ao seu lento início de acção, mas são frequentemente utilizadas em combinação com glucocorticóides para melhorar a eficácia. Além disso, a utilização de tacrolimus foi relatada como sendo eficaz na doença de Crohn activa, enquanto que a ciclosporina é ineficaz em doentes com a doença de Crohn activa e não é recomendada. 5. agentes biológicos: Nos últimos anos, o uso clínico da gramaterapia clássica tem sido eficaz no tratamento da doença de Crohn activa, induzindo a remissão e promovendo a cura da fístula. Para as fístulas combinadas com a formação de abcesso, é importante considerar o uso de terapia gramatical após uma drenagem completa (confirmada por RM e em estreita colaboração com o cirurgião anorrectal) e com o uso de antibióticos eficazes. A maioria das actuais bolsas de estudo sugere uma intervenção precoce e eficaz antes da destruição irreversível do intestino, sendo o maior benefício geralmente visto com o uso de gramas clássicas dentro de 2 anos de história, sendo a combinação de gramas clássicas + AZA mais eficaz do que sozinha. Em resumo: (1) Na doença de Crohn activa precoce, se não houver risco de lesão intestinal incapacitante (< 2 anos de história, nenhum tratamento com imunossupressores ou análogos, nenhuma destruição intestinal grave, tais como estrangulamentos, fístulas, abcessos ou perfurações), o tratamento com glicocorticóides pode ser seguido por tratamento de manutenção com imunossupressores uma vez resolvidos os sintomas; ou tratamento com MTX intramuscular; ou tratamento com análogos ou AZA combinados. (2) Para lesões activas precoces combinadas com o risco de lesão intestinal incapacitante (<40 anos, envolvimento extensivo da lesão do intestino delgado e do cólon, lesões perianais e/ou rectais, úlceras intestinais profundas à espera de ressecção cirúrgica, estenose e/ou perfuração possível), optar por tratamento directo com gramas clássicas em combinação com AZA ou, se o tratamento falhar, cirurgia. (3) Para lesões activas precoces, combinadas com lesões incapacitantes graves de alto risco, tais como estenose intestinal, obstrução, perfuração, carcinoma, abcesso (grandes, com sinais evidentes de infecção), medicamentos médicos ineficazes, fístulas que não cicatrizam durante muito tempo (medicamentos ineficazes), e impacto grave na qualidade de vida (má nutrição, imunossupressão, efeitos secundários graves dos medicamentos imunossupressores), recomenda-se o tratamento cirúrgico. A fim de evitar uma recaída da doença em remissão, é importante parar de fumar, evitar o excesso de carne e alimentos ricos em gordura, e promover mais vitaminas e fruta. 1) Nos últimos anos, um grande número de observações clínicas revelou que a eficácia dos medicamentos 5-ASA na manutenção da remissão não é certa e que a sua utilização não é recomendada. Os antibióticos (por exemplo, metronidazol) têm algum efeito sobre o estado dos pacientes em remissão, mas a sua utilização a longo prazo é afectada por efeitos secundários, tais como o tracto gastrointestinal. Os glucocorticosteróides (incluindo budesonida) não são recomendados para tratamento de manutenção porque induzem uma variedade de efeitos secundários. Para a doença de Crohn em remissão, a maioria dos estudiosos defende o uso de doses adequadas de AZA ou 6-MP para tratamento de manutenção, prestando atenção aos testes regulares da função hematopoiética da medula óssea, danos na função hepática e renal, linfoma induzido, e infecções induzidas e outras complicações, que geralmente podem durar 3-5 anos. Para pacientes intolerantes à AZA e 6-MP, recomenda-se o MTX (15 mg/wk, im). Classic também demonstrou uma boa eficácia na terapia de manutenção, e a combinação de AZA ou 6-MP pode melhorar os resultados clínicos e manter o fecho da fístula e prevenir a recorrência da mesma. Prevenção e tratamento da recidiva pós-operatória 1. A recidiva pós-operatória da doença de Crohn é a recidiva da inflamação da mucosa intestinal após a remoção cirúrgica do canal intestinal doente. A primeira refere-se a uma série de modificações do estilo de vida pós-operatório e intervenções farmacológicas necessárias para prevenir o aparecimento de inflamação da mucosa intestinal, com o objectivo de evitar ou retardar a recorrência da inflamação; a segunda refere-se ao tratamento farmacológico necessário dos sintomas clínicos pós-operatórios ou da recorrência endoscópica da inflamação da mucosa. 2. ainda não existe uma profilaxia pós-operatória normalizada ou um protocolo de tratamento clínico, e a cessação imediata do tabagismo é indicada por razões de estilo de vida. 3. para pacientes tratados pela primeira vez cirurgicamente, se forem apenas pacientes de baixo risco com lesões do canal intestinal e não fumadores, nenhum tratamento é necessário no pós-operatório. A colonoscopia é repetida em 6-12 meses, e se não for detectada nenhuma recidiva inflamatória, é necessário um acompanhamento endoscópico anual sem tratamento. Em doentes de alto risco com antecedentes de tabagismo, perfuração intestinal combinada, lesões envolvendo o íleo e cólon, e ressecção >10 cm, 5-ASA (2 g/d) é recomendado como tratamento profiláctico, apesar das provas controversas para a prevenção de recidivas na medicina baseada em provas. Se for detectada uma recorrência de inflamação da mucosa intestinal, o tratamento será alterado para AZA oral adequada ou terapia de manutenção a longo prazo de 6-MP com acompanhamento anual por colonoscopia. 4. para pacientes tratados com cirurgia novamente, tratamento com AZA ou 6-MP, colonoscopia recorrente em 6-12 meses, se não houver recidiva, continuar o tratamento de manutenção, acompanhamento anual da colonoscopia; se houver recidiva endoscópica, recomenda-se o tratamento com gramas clássicos, se ainda ineficaz, a cirurgia. Estudos clínicos constataram que as hormonas e probióticos são ineficazes na prevenção da recidiva pós-operatória. Embora o uso contínuo de antibióticos, tais como metronidazol ou ornidazol, tenha sido relatado como sendo eficaz na prevenção da recorrência pós-operatória, a utilização a longo prazo é limitada pela ocorrência de graves efeitos gastrointestinais e outros efeitos secundários. IV. Tratamento em casos especiais 1. Fístula: As observações clínicas constataram que as gramas clássicas têm um melhor efeito no encerramento das fístulas, podem promover a cura da fístula, manter o seu encerramento, e podem prevenir a recorrência da fístula. Os antibióticos (por exemplo, metronidazol, ciprofloxacina) são úteis para melhorar os sintomas causados pelas fístulas, especialmente nas fístulas perianais combinadas com abcessos, mas não induzem as fístulas a sarar. A utilização a longo prazo de antibióticos pode causar efeitos secundários, tornando-os insustentáveis. Além disso, os medicamentos purínicos podem ter um efeito benéfico na cura da fístula. O uso do tacrolimus tem sido relatado como eficaz na cura das fístulas perianais, mas são necessários mais estudos clínicos controlados. Se o tratamento médico for ineficaz, é necessário um tratamento cirúrgico. 2. complicações extra-intestinais: Artrite e dor nodal óssea podem ser tratadas com acetaminofeno, SASP, 5-ASA, o celecoxib inibidor COX2, glucocorticóides, MTX, NSAID, e gramas clássicas. Se a osteoporose estiver presente, pode ser tratada com cálcio, VitD e glucocorticoides. As lesões cutâneas (por exemplo, eritema nodoso, pioderma gangrenoso) podem ser tratadas com glicocorticóides, AZA ou tacrolimus, e se isto não funcionar, o tratamento pode ser mudado para taxanos. Na presença de esclerose episcleral, conjuntivite, irite ou uveíte, recomenda-se o tratamento com glucocorticóides (tópico ou intravenoso) e pode prevenir com sucesso a cegueira e a perfuração da córnea; se isto não for bem sucedido, o tratamento pode ser mudado para terapia gramatical. O ácido ursodeoxicólico é eficaz na combinação de colangite esclerosante primária e colecistite e pode melhorar o comprometimento da função hepática e reduzir a incidência de cancro colorrectal. 3) Mulheres grávidas: Na fase activa da doença, as mulheres grávidas que tomam medicamentos têm um impacto significativo no crescimento e desenvolvimento do feto, e é defendida a gravidez após a doença de Crohn estar em remissão. Geralmente, o 5-ASA é seguro para o crescimento fetal durante a gravidez e lactação, enquanto o SASP pode causar hemólise em recém-nascidos e prejudicar a absorção do ácido fólico, devendo ser utilizado com precaução. O metronidazol e a ciprofloxacina têm pouco efeito no desenvolvimento fetal, mas as tetraciclinas e as sulfonamidas devem ser contra-indicadas. Os glicocorticóides são geralmente seguros para as mulheres grávidas, mas uma pequena proporção pode passar através da placenta para o feto ou para o leite materno e pode afectar o desenvolvimento fetal. Os medicamentos imunossupressores (AZA, 6-MP, CsA) podem causar nascimentos prematuros e defeitos congénitos e devem ser usados com precaução. Em contrapartida, o MTX tem efeitos teratogénicos e deve ser evitado. Observações clínicas recentes na Europa e nos EUA descobriram que o tratamento com gramas clássicos durante a gravidez é geralmente seguro, sem alteração significativa na incidência de teratogenicidade, nado-morto e nascimento pré-termo.