Os nódulos da tiróide são uma condição clínica comum. Em 1996, a American Thyroid Association (ATA) publicou directrizes para o tratamento dos nódulos da tiróide e do cancro da tiróide e, na última década, surgiram provas muito mais recentes relativamente ao diagnóstico e tratamento dos nódulos da tiróide e do cancro diferenciado da tiróide. Em resposta, a ATA nomeou um grupo de trabalho para rever as actuais estratégias de gestão clínica para estas duas condições e para desenvolver novas directrizes clínicas baseadas nos princípios da medicina baseada na evidência.
Nódulos tireoidianos
Um nódulo tiróide é uma lesão isolada e palpável dentro da glândula tiróide que pode ser distinguida do tecido tiróide circundante através de ultra-sons. Algumas lesões palpáveis não têm anomalias de imagem correspondentes, enquanto outros nódulos não palpáveis da tiróide são facilmente detectados por ultra-sons ou outras análises de imagem que revelam estruturas anatómicas. Os nódulos não palpáveis têm a mesma probabilidade de serem malignos que os nódulos palpáveis do mesmo tamanho. Como regra geral, apenas nódulos com diâmetro >1 cm precisam de ser avaliados, uma vez que estes nódulos podem ser malignos. Os níveis da hormona estimuladora da tiróide (TSH) devem ser verificados quando os resultados da ecografia são suspeitos, ou quando o paciente tem um historial de exposição à radiação da cabeça e pescoço, ou um historial familiar positivo de cancro da tiróide, também em resposta a um diâmetro de 1 cm.
Se o TSH for baixo, deve ser realizado um exame de radionuclídeo da tiróide para determinar se o nódulo é funcional, isofuncional (“nódulos quentes”) ou não funcional. Os nódulos funcionais raramente são malignos e por isso não é necessária uma avaliação citológica de tais nódulos. Se o soro TSH não for suprimido, deve ser realizada uma ecografia de diagnóstico da tiróide, o que ajudará a esclarecer: se existe de facto um nódulo consistente com uma lesão palpável, se a porção cística do nódulo é >50%, e se o nódulo está localizado no aspecto posterior da tiróide. Estas duas últimas condições reduzem a precisão da biopsia por aspiração de agulha fina (FNA). O FNA é recomendado mesmo que o TSH esteja elevado, uma vez que a taxa de malignidade no tecido normal da tiróide é semelhante à dos nódulos nos tecidos envolvidos na tiroidite de Hashimoto.
Os níveis séricos de tiroglobulina estão elevados na maioria das perturbações da tiróide e este indicador não é nem sensível nem específico para o cancro da tiróide. A calcitonina sérica é um indicador significativo, e os testes de rotina da calcitonina sérica podem melhorar a sobrevivência global neste grupo de doentes através da detecção precoce da hiperplasia de células paratiróides e do carcinoma medular da tiróide. A calcitonina sérica >100 pg/ml na ausência de estimulação sugere a possibilidade de cancro medular da tiróide.
O FNA é o método mais preciso e rentável de avaliar os nódulos da tiróide. Tradicionalmente, os resultados da biópsia de FNA foram classificados em quatro categorias: inconclusivos, malignos, indeterminados (ou suspeitos para novos organismos) e benignos. Indeterminada significa que a biópsia não satisfaz os critérios de diagnóstico específicos disponíveis, caso em que é necessária uma biópsia repetida sob orientação de ultra-sons. Alguns nódulos císticos que permanecem não diagnosticados com base em resultados citológicos durante biópsias repetidas são susceptíveis de serem diagnosticados como malignos no momento da cirurgia.
O risco de malignidade em múltiplos nódulos da tiróide é o mesmo que em nódulos isolados. O ultra-som deve ser realizado para determinar a morfologia dos múltiplos nódulos. Se apenas o nódulo “dominante” ou o maior nódulo for biopsiado por aspiração de agulha, pode falhar o cancro da tiróide. Se o ultra-som mostrar um nódulo sólido com microcalcificações, hipoecogenicidade e um fornecimento abundante de sangue entre os nódulos, isto pode sugerir que o nódulo é maligno. Mesmo que um nódulo da tiróide seja diagnosticado como benigno, os doentes precisam de ser acompanhados, uma vez que a taxa de falsos negativos de FNA pode chegar aos 5% e este é um grupo pequeno mas não negligenciável de doentes. Os nódulos benignos tornam-se menores em diâmetro, enquanto os nódulos malignos aumentam em tamanho, embora lentamente. O crescimento do nódulo em si mesmo não é uma indicação de malignidade, mas é uma indicação para uma biópsia repetida.
Tratamento inicial do cancro da tiróide diferenciado
O tratamento fundamental do cancro da tiróide diferenciado tem como objectivo
1. Remoção do foco primário do tumor, tecido doente que se tenha espalhado para além do envelope da tiróide e dos gânglios linfáticos cervicais envolvidos
2. reduzir a taxa de incapacidade associada ao tratamento e à doença.
3.To fornece uma encenação precisa do tumor.
4. para facilitar a administração da radioterapia I131 no momento apropriado no pós-operatório.
5. Facilitar ao médico a monitorização precisa da recorrência da doença a longo prazo após a cirurgia.
6. para facilitar a minimização do risco de recidiva de tumores e metástases.
O exame patológico padrão mostra que 20% a 50% dos doentes com cancro da tiróide diferenciado (especialmente carcinoma papilífero) têm envolvimento de gânglios linfáticos cervicais, mesmo que o tumor primário seja pequeno ou confinado à glândula tiróide. O ultra-som pós-operatório pode detectar gânglios linfáticos suspeitos no pescoço em 20-31% dos pacientes, e o plano cirúrgico pode ser alterado em resultado disso. O estadiamento exacto do tumor é essencial tanto para determinar o prognóstico como para orientar o tratamento, contudo, ao contrário de outros tumores, a presença de metástases não significa que o local primário do cancro da tiróide diferenciado não possa ser removido. As metástases são sensíveis à radioterapia I131, pelo que mesmo na presença de metástases, o tumor primário da tiróide e qualquer tecido circundante que possa estar envolvido deve ser removido durante o tratamento inicial.
As opções cirúrgicas para o cancro da tiróide incluem lobectomia, tiroidectomia subtotal da tiróide [remoção da maioria do tecido visível da tiróide com apenas uma pequena quantidade de tecido (aproximadamente 1 g) em redor da área onde o nervo laríngeo recorrente entra no músculo cricotiroidiano] e tiroidectomia total (remoção de todo o tecido visível da tiróide). A tiroidectomia subtotal com preservação do tecido posterior da tiróide (>1 g) no lado da lesão não é adequada para o tratamento do cancro da tiróide.
Recomenda-se uma tiroidectomia subtotal ou total se
(i) o tumor tem >1 cm de diâmetro;
(ii) a presença de um nódulo da tiróide contralateral ao tumor;
(iii) metástases locais ou distais;
④Patients com um historial de radioterapia de cabeça e pescoço;
⑤ Uma história de cancro da tiróide diferenciado num parente de primeiro grau do doente. Os pacientes mais velhos (>45 anos) têm uma taxa de recorrência mais elevada e o procedimento acima também é recomendado.
As metástases linfonodais locais estão presentes no momento do diagnóstico em 20-90% dos doentes com carcinoma papilífero da tiróide e menos em doentes com outros tipos de tumor. A dissecção bilateral dos gânglios linfáticos centrais (zona VI) pode melhorar a sobrevivência e reduzir a taxa de recidiva dos gânglios linfáticos. A tiroidectomia total deve ser realizada se o lóbulo da tiróide for removido porque o diagnóstico não pode ser confirmado ou se uma biópsia não-diagnóstica confirmar uma lesão maligna. A tiroidectomia total deve ser realizada em doentes com múltiplos cancros da tiróide para assegurar a remoção completa da lesão e para preparar a radioterapia I131.
Comité Misto Americano contra o Cancro (AJCC)/União Internacional contra o Cancro (UICC) encenação TNM
A encenação pós-operatória do cancro da tiróide pode ser habituada.
① Determinar o prognóstico individual de pacientes com cancro da tiróide diferenciado;
(ii) orientar a terapia adjuvante pós-operatória, incluindo a radioterapia I131 e a terapia supressora de TSH, para reduzir a recorrência e a mortalidade nos doentes;
(iii) Determinar o calendário e a frequência das visitas de acompanhamento e proporcionar um acompanhamento mais intensivo aos doentes de alto risco;
(iv) ajudar os doentes a comunicar melhor com os seus médicos.
O sistema de classificação AJCC/UICC baseado nos parâmetros TNM é aplicável a todos os tipos de tumores, incluindo o cancro da tiróide, uma vez que proporciona uma forma eficiente e conveniente de descrever a extensão do tumor. Este esquema de classificação também tem em conta uma série de preditores de resultados, os mais significativos dos quais são a presença de metástases distantes, a idade do paciente e a extensão do tumor.
Acompanhamento a longo prazo do cancro da tiróide diferenciado
O objectivo do acompanhamento a longo prazo dos doentes com cancro da tiróide diferenciado é acompanhar de perto os doentes para uma possível recorrência, de modo a que as lesões recorrentes possam ser detectadas precocemente e a detecção precoce da recorrência possa ajudar no tratamento eficaz dos doentes. O conteúdo do seguimento varia de acordo com a persistência da lesão ou o risco de recidiva. O Comité Misto Americano contra o Cancro (AJCC)/International Union Against Cancer (UICC) TNM prevê o risco de morte mas não o risco de recidiva do tumor.
Para avaliar o prognóstico do paciente e determinar as opções de tratamento, os pacientes são classificados em 3 níveis de acordo com o seu risco de recidiva.
Doentes de baixo risco: nenhuma metástase local ou distante após tratamento cirúrgico inicial e remoção da doença residual, todo o tumor visualmente visível foi removido, o tumor não invadiu o tecido local e não existem manifestações patológicas altamente invasivas ou vasos invasivos. Se for utilizada I131, não há captação de I131 fora do leito da tiróide no momento da radiografia de todo o corpo (RxWBS) após a cirurgia inicial.
Doentes de risco intermédio: invasão tumoral de tecido mole paratiróide visível a olho nu no momento da cirurgia inicial, ou tumor com patologia invasiva ou invasão de vasos sanguíneos.
Pacientes de alto risco: invasão tumoral de tecidos periféricos visíveis a olho nu no momento da cirurgia inicial, excisão incompleta do tumor, metástases distantes, ou captação de iodo fora do leito da tiróide no exame I131 após a remoção de lesões residuais da tiróide.
Os doentes que foram submetidos a tiroidectomia total ou quase total são considerados isentos de doença se todas as seguintes condições estiverem presentes: nenhuma evidência clínica de tumor, nenhuma evidência de imagem de tumor (nenhuma captação de iodo fora do leito da tiróide em exames pós-operatórios de corpo inteiro, exames de diagnóstico recentes e ultra-sons do pescoço), e na ausência de anticorpos interferentes, nenhuma captação de iodo durante a supressão e estimulação com TSH. A tiroglobulina (Tg) é detectada.
A medição dos níveis séricos de Tg é um método importante para monitorizar lesões residuais ou metastáticas e é altamente sensível e específico para o cancro da tiróide, particularmente após a tiroidectomia total e a remoção de lesões residuais. O teste é mais sensível após a descontinuação da hormona tiróide ou estimulação com a hormona estimulante recombinante da tiróide humana (rhTSH). Pequenas quantidades de tumor residual não podem ser detectadas através do teste de Tg durante a supressão da secreção de TSH com hormona tiroidiana.
O diagnóstico RxWBS é o método de seguimento mais útil quando não existe ou apenas existe uma pequena quantidade de tecido normal da tiróide após o tratamento. Após o tratamento com radioiodina, a sensibilidade do RxWBS é reduzida, portanto, os doentes de baixo risco sem focos de tumor residual clínico, Tg indetectável durante a supressão da tiroxina e ultra-som negativo do pescoço não requerem RxWBS. o ultra-som do pescoço é um método altamente sensível para detectar metástases do pescoço em doentes com cancro diferenciado da tiróide. Por vezes podem ser detectadas metástases no ultra-som do pescoço mesmo antes do soro Tg ter sido detectado em resposta à estimulação TSH.
A eficácia da terapia de supressão da tirotropina é actualmente controversa. Alguns estudos demonstraram que a terapia de supressão da hormona tiróide reduz a incidência de grandes eventos clínicos adversos durante o seguimento a longo prazo em doentes com cancro da tiróide, mas o grau óptimo de supressão da tiróide com levothyroxina (LT4) não é conhecido. A supressão sustentada do TSH (≤0.05 mU/L) resultou numa sobrevivência sem recorrência mais longa em comparação com níveis mais elevados de TSH (≥1 mU/L). Na análise multivariada, o grau de supressão da TSH foi um preditor independente da recorrência de tumores. Em contraste, outro grande estudo mostrou que a fase da doença, a idade do paciente e o estado do tratamento I131 eram todos preditores independentes do prognóstico da doença, enquanto o grau de supressão do TSH não era.
Se forem encontradas metástases durante o acompanhamento, a terapia I131 não é normalmente útil. Para tumores que invadem as vias respiratórias superiores e as vias gastrointestinais superiores, recomenda-se o tratamento cirúrgico mais terapia adjuvante [I131 e/ou radioterapia de feixe externo (EBRT)]. O resultado do paciente é determinado por se o foco do tumor pode ser completamente removido e as funções fisiológicas associadas do paciente preservadas, e se o tumor pode ser removido da traqueia superficialmente invadida ou do esófago. Quando o tumor invadiu tecidos mais profundos da traqueia (por exemplo, directamente para o lúmen), é necessária traquelectomia ou esofagectomia faríngea. O tratamento menos invasivo é indicado para pacientes que não podem ser curados. O uso de um stent traqueal ou traqueotomia para esses pacientes pode melhorar a sua qualidade de vida. Para pacientes com sintomas de asfixia ou hemoptise, o tratamento com laser pode ser realizado antes da cirurgia radical ou cuidados paliativos.
Embora a terapia I131 seja eficaz em muitos pacientes, a dose óptima não foi determinada.
Há três métodos de tratamento I131.
① Tratamento empírico em dose fixa ;
(ii) Determinação da dose de tratamento por tolerância à radiação do sangue e do corpo e o limite superior de tolerância à radiação para uma quantidade específica de tumor;
(iii) para pacientes com metástases distantes ou outras circunstâncias especiais (por exemplo, insuficiência renal), ou que requerem estimulação rhTSH, então a titulação da dose deve ser usada. Não foram feitos estudos para comparar a regressão após a utilização destes métodos. A utilização de iodo radioactivo no tratamento do cancro da tiróide está a tornar-se mais generalizada e os profissionais devem compreender melhor os riscos a longo prazo da sua utilização, tais como os efeitos da terapia nas glândulas salivares e os seus efeitos a longo prazo no sistema reprodutivo em homens e mulheres com cancro da tiróide curável, bem como o risco de doenças secundárias, tais como tumores parotídeos, tumores gastrointestinais, tumores da bexiga e cancro do cólon após o tratamento.
Em vez de suprimir as metástases, o uso de rhTSH pode acelerar o crescimento de metástases tumorais. Sem prejudicar a absorção de iodo, o lítio inibe a libertação de iodo da glândula tiróide e pode, portanto, contribuir para a retenção de I131 no tecido tiroidiano normal e nas células tumorais. Um estudo descobriu que o lítio aumenta a dose média de radiação de I131 que se acumula em metástases tumorais por um factor de 2, enquanto que originalmente estes tumores libertavam iodo a um ritmo mais rápido.
Se Tg for detectado sem estimulação, ou se Tg >2 ng/ml se estimulado, devem ser realizadas imagens do pescoço e do tórax, tais como ultra-sons do pescoço e TC em espiral (5-7 mm) do tórax, para procurar metástases tumorais. Embora o iodo intravenoso possa ajudar a distinguir metástases de tumores, devem ser evitadas varreduras melhoradas com iodo se a terapia com iodo radioactivo for planeada durante vários meses após o exame. Se o exame for negativo, o tratamento cirúrgico pode curar a doença, mas a radioterapia empírica (100-200 mCi) também deve ser considerada após a cirurgia.
Existem poucos estudos de quimioterapia para doentes com cancro da tiróide diferenciado resistente ao iodo avançado. A doxorubicina em doses moderadas (60-75 mg/m2 a cada 3 semanas) é eficaz (na sua maioria parcialmente eficaz ou estabilizadora) em mais de 40% dos pacientes, mas a duração do seu efeito é incerta.
Perspectivas
A cirurgia e a terapia com iodo radioactivo, tal como descrita nesta directriz, pode tratar a maioria dos pacientes com cancro da tiróide diferenciado, mas há um pequeno número de pacientes cujos tumores crescem rapidamente, metástase extensivamente e são mesmo perigosos para a vida, e para os quais o tratamento experimental pode ser indicado. A actual compreensão da patogénese molecular e citológica do cancro da tiróide levou à avaliação clínica de uma variedade de terapias orientadas, incluindo a inibição oncogénica, regulação do crescimento ou apoptose, inibição da angiogénese, imunomodulação e terapia genética.