Os nódulos da tiróide são uma condição clínica comum. Em 1996, a American Thyroid Association (ATA) publicou directrizes para o tratamento dos nódulos da tiróide e do cancro da tiróide e, na última década, surgiram provas muito mais recentes relativamente ao diagnóstico e tratamento dos nódulos da tiróide e do cancro diferenciado da tiróide. Em resposta, a ATA nomeou um grupo de trabalho para rever as actuais estratégias de gestão clínica para estas duas condições e desenvolver uma nova versão das directrizes clínicas com base nos princípios da medicina baseada em provas. Nódulos da tiróide Um nódulo da tiróide é uma lesão isolada e palpável dentro da glândula tiróide que pode ser distinguida do tecido da tiróide circundante por ultra-sons. Algumas lesões palpáveis não têm anomalias de imagem correspondentes, enquanto outros nódulos não palpáveis da tiróide são facilmente detectados por ultra-sons ou outras análises de imagem que revelam estruturas anatómicas. Os nódulos não palpáveis têm a mesma probabilidade de serem malignos que os nódulos palpáveis do mesmo tamanho. Como regra geral, apenas nódulos com diâmetro >1 cm precisam de ser avaliados, uma vez que estes nódulos podem ser malignos. Os níveis da hormona estimuladora da tiróide (TSH) devem ser verificados quando os resultados da ecografia são suspeitos, ou quando o paciente tem um historial de exposição à radiação da cabeça e pescoço, ou um historial familiar positivo de cancro da tiróide, também em resposta a um diâmetro de 1 cm. Se o TSH for baixo, deve ser realizado um exame de radionuclídeo da tiróide para determinar se o nódulo é funcional, isofuncional (“quente”) ou não funcional. Os nódulos funcionais raramente são malignos e por isso não é necessária uma avaliação citológica de tais nódulos. Se o soro TSH não for suprimido, deve ser realizada uma ecografia de diagnóstico da tiróide, que ajudará a esclarecer questões como a existência de um nódulo consistente com uma lesão palpável, se a porção cística do nódulo é >50%, e se o nódulo está localizado posteriormente à tiróide. Estas duas últimas condições podem reduzir a precisão da biopsia por aspiração de agulha fina (FNA). O FNA é recomendado mesmo que o TSH esteja elevado, uma vez que a taxa de malignidade dos nódulos no tecido normal da tiróide é semelhante à dos tecidos envolvidos na tiroidite de Hashimoto. Os níveis séricos de tiroglobulina estão elevados na maioria das perturbações da tiróide e este indicador não é nem sensível nem específico para o cancro da tiróide. A calcitonina sérica é um indicador significativo, e os testes de rotina da calcitonina sérica podem melhorar a sobrevivência global neste grupo de doentes através da detecção precoce da hiperplasia de células paratiróides e do carcinoma medular da tiróide. A calcitonina sérica >100 pg/ml na ausência de estimulação sugere a possibilidade de cancro medular da tiróide. O FNA é o método mais preciso e rentável de avaliar os nódulos da tiróide. Tradicionalmente, as biópsias de FNA foram classificadas em quatro categorias: inconclusivas, malignas, indeterminadas (ou suspeitas para novos organismos) e benignas. Indeterminada significa que a biópsia não satisfaz os critérios de diagnóstico específicos disponíveis, caso em que é necessária uma biópsia repetida sob orientação de ultra-sons. Alguns nódulos císticos que permanecem não diagnosticados com base em resultados citológicos durante biópsias repetidas são susceptíveis de ser diagnosticados como malignos no momento da cirurgia. O risco de malignidade em múltiplos nódulos da tiróide é o mesmo que em nódulos isolados. O ultra-som deve ser realizado para determinar a morfologia dos múltiplos nódulos. Se apenas o nódulo “dominante” ou o maior nódulo for biopsiado por aspiração de agulha, pode falhar o cancro da tiróide. Se o ultra-som mostrar um nódulo sólido com microcalcificações, hipoecogenicidade e um fornecimento abundante de sangue entre os nódulos, isto pode sugerir que o nódulo é maligno. Mesmo que um nódulo tiróide seja diagnosticado como benigno, o paciente precisa de ser acompanhado, uma vez que a taxa de FNA falso negativo pode atingir 5%, o que é um número pequeno mas significativo de pacientes. Os nódulos benignos tornam-se menores em diâmetro, enquanto os nódulos malignos aumentam em tamanho, embora lentamente. O crescimento do nódulo em si mesmo não é uma indicação de malignidade, mas é uma indicação para uma biópsia repetida. Tratamento inicial do cancro diferenciado da tiróide O tratamento fundamental do cancro diferenciado da tiróide visa: 1. Remoção do tumor primário, do tecido doente que se espalhou para fora do envelope da tiróide e dos gânglios linfáticos do colo do útero envolvidos. 2. reduzir a taxa de incapacidade associada ao tratamento e à doença. 3.To fornece uma encenação precisa do tumor. 4. facilitar a administração da radioterapia 131I no momento apropriado no pós-operatório. 5.Easy para que os médicos possam monitorizar com precisão a recidiva da doença a longo prazo após a cirurgia. 6. para facilitar a minimização do risco de recidiva de tumores e metástases. O exame patológico padrão mostra que 20% a 50% dos doentes com cancro da tiróide diferenciado (especialmente carcinoma papilífero) têm envolvimento de gânglios linfáticos cervicais, mesmo que o tumor primário seja pequeno ou confinado à glândula tiróide. O ultra-som pós-operatório pode detectar gânglios linfáticos suspeitos no pescoço em 20-31% dos pacientes, e o plano cirúrgico pode ser alterado em resultado disso. O estadiamento exacto do tumor é essencial tanto para determinar o prognóstico como para orientar o tratamento, contudo, ao contrário de outros tumores, a presença de metástases não significa que o local primário do cancro da tiróide diferenciado não possa ser removido. As metástases são sensíveis à radioterapia 131I, por isso, mesmo que estejam presentes metástases, o tumor primário da tiróide e qualquer tecido circundante que possa estar envolvido deve ser removido durante o tratamento inicial. As opções cirúrgicas para o cancro da tiróide incluem lobectomia, tiroidectomia subtotal da tiróide [remoção da maioria do tecido visível da tiróide com apenas uma pequena quantidade de tecido (aproximadamente 1 g) em redor da área onde o nervo laríngeo recorrente entra no músculo cricotiroidiano] e tiroidectomia total (remoção de todo o tecido visível da tiróide). A tiroidectomia subtotal com preservação do tecido posterior da tiróide (>1 g) no lado da lesão não é adequada para o tratamento do cancro da tiróide. Recomenda-se uma tiroidectomia subtotal ou total se: (i) o tumor tiver >1 cm de diâmetro; (ii) existirem nódulos da tiróide no lado oposto do tumor; (iii) existirem metástases locais ou distais; (iv) o paciente tiver um historial de radioterapia na cabeça e pescoço; (v) existir um historial de cancro da tiróide diferenciado num parente de primeiro grau do paciente. Os pacientes mais velhos (>45 anos) têm uma taxa de recorrência mais elevada e o procedimento acima também é recomendado. As metástases linfonodais locais estão presentes em 20% a 90% dos doentes com cancro da tiróide papilar no momento do diagnóstico, com uma taxa mais baixa de metástases em doentes com outros tipos de tumor. A dissecção bilateral dos gânglios linfáticos centrais (zona VI) pode melhorar a sobrevivência e reduzir a taxa de recorrência dos gânglios linfáticos. A tiroidectomia total deve ser realizada se o lóbulo da tiróide for removido porque o diagnóstico não pode ser confirmado ou se uma biópsia não-diagnóstica confirmar uma lesão maligna. A tiroidectomia total deve ser realizada em doentes com múltiplos cancros da tiróide para assegurar a remoção completa da lesão e para preparar a radioterapia 131I. O Comité Misto Americano contra o Cancro (AJCC)/International Union Against Cancer (UICC) TNM O estadiamento pós-operatório do cancro da tiróide pode ser utilizado para: (i) determinar o prognóstico individual de doentes com cancro da tiróide diferenciado; (ii) orientar a terapia adjuvante pós-operatória, incluindo a radioterapia 131I e a terapia supressora de TSH, para reduzir a recorrência e a mortalidade dos doentes; (iii) determinar o momento e a frequência do seguimento, com maior intensidade acompanhamento; e ④ ajudar os doentes a comunicar melhor com os seus médicos. O sistema de classificação AJCC/UICC baseado nos parâmetros TNM é aplicável a todos os tipos de tumores, incluindo o cancro da tiróide, uma vez que proporciona uma forma eficiente e conveniente de descrever a extensão do tumor. Este esquema de classificação tem em conta uma série de preditores de regressão, os mais significativos dos quais são a presença de metástases distantes, a idade do paciente e a extensão do tumor. Em pacientes com 2 ng/ml de idade, as imagens do pescoço e do tórax, tais como a ecografia do pescoço e a TC em espiral (5-7 mm) do tórax, devem ser realizadas para procurar metástases. Embora o iodo intravenoso possa ajudar a identificar metástases, as varreduras melhoradas com iodo devem ser evitadas se a terapia com iodo radioactivo for planeada dentro de poucos meses após o exame. Se o exame for negativo, o tratamento cirúrgico pode curar a doença, mas a radioterapia empírica (100-200 mCi) também deve ser considerada após a cirurgia. Existem poucos estudos de quimioterapia para doentes com cancro da tiróide diferenciado resistente ao iodo avançado. A doxorubicina em doses moderadas (60-75 mg/m2 a cada 3 semanas) é eficaz (na sua maioria parcialmente eficaz ou estabilizadora) em mais de 40% dos pacientes, mas a duração do seu efeito é incerta. A cirurgia e a radioterapia descritas nesta directriz irão tratar a maioria dos pacientes com cancro da tiróide diferenciado, mas há um pequeno número de pacientes cujos tumores crescem rapidamente, metástase extensivamente e são mesmo perigosos para a vida, e nestes pacientes pode ser indicado um tratamento experimental. A actual compreensão da patogénese molecular e citológica do cancro da tiróide levou à avaliação clínica de uma variedade de terapias orientadas, incluindo a inibição oncogénica, regulação do crescimento ou apoptose, inibição da angiogénese, imunomodulação e terapia genética.