Os nódulos da tiróide são uma condição clínica comum. Estudos epidemiológicos mostraram que 5% das mulheres e 1% dos homens que vivem em áreas não deficientes em iodo têm nódulos da tiróide palpáveis.
Em 1996, a American Thyroid Association (ATA) publicou directrizes para o tratamento dos nódulos da tiróide e do cancro da tiróide e, na última década, surgiram provas muito mais recentes relativamente ao diagnóstico e tratamento dos nódulos da tiróide e do cancro diferenciado da tiróide. Em resposta, a ATA nomeou um grupo de trabalho para rever as actuais estratégias de gestão clínica para estas duas condições e para desenvolver novas directrizes clínicas baseadas nos princípios da medicina baseada na evidência.
Um nódulo tiróide é uma lesão isolada e palpável dentro da glândula tiróide que pode ser distinguida do tecido tiróide circundante através de ultra-sons. Algumas lesões palpáveis não têm anomalias de imagem correspondentes, enquanto outros nódulos não palpáveis da tiróide são prontamente detectados por ultra-sons ou outras análises de imagem que revelam estruturas anatómicas. Os nódulos não palpáveis têm a mesma probabilidade de serem malignos que os nódulos palpáveis do mesmo tamanho.
Em geral, apenas nódulos com diâmetro >1 cm devem ser avaliados porque podem ser malignos. Os níveis da hormona estimuladora da tiróide (TSH) devem ser verificados quando os resultados da ecografia são suspeitos, quando o paciente tem um historial de exposição à radiação da cabeça e pescoço, ou quando há um historial familiar positivo de cancro da tiróide, também com 1 cm de diâmetro.
Se o TSH for baixo, deve ser realizado um exame de radionuclídeo da tiróide para determinar se o nódulo é funcional, isofuncional (“quente”) ou não funcional. Os nódulos funcionais raramente são malignos e por isso não é necessária uma avaliação citológica de tais nódulos.
Se o soro TSH não for suprimido, deve ser realizada uma ecografia de diagnóstico da tiróide, que ajudará a esclarecer questões como a existência de um nódulo consistente com uma lesão palpável, se a porção cística do nódulo é >50%, e se o nódulo está localizado no aspecto posterior da tiróide.
Estas duas últimas condições podem reduzir a precisão da biopsia por aspiração de agulha fina (FNA). O FNA é recomendado mesmo que o TSH esteja elevado porque a taxa de malignidade no tecido normal da tiróide é semelhante à dos nódulos nos tecidos envolvidos na tiroidite de Hashimoto. Os níveis séricos de tiroglobulina estão elevados na maioria das perturbações da tiróide e este indicador não é nem sensível nem específico para o cancro da tiróide. A calcitonina sérica é um indicador significativo, e os testes de rotina da calcitonina sérica podem melhorar a sobrevivência global dos doentes com hiperplasia de células paratiróides e cancro medular da tiróide, proporcionando a detecção precoce.
Uma calcitonina sérica >100 pg/ml na ausência de estimulação sugere a possibilidade de cancro medular da tiróide.
O FNA é o método mais preciso e económico de avaliar os nódulos da tiróide. Tradicionalmente, as biópsias de FNA foram classificadas em quatro categorias: inconclusivas, malignas, indeterminadas (ou suspeitas de neoplasia) e benignas. Indeterminada significa que a biópsia não satisfaz os critérios de diagnóstico específicos disponíveis e que é necessária uma repetição da biópsia sob orientação de ultra-sons. Alguns nódulos císticos que permanecem não diagnosticados com base em resultados citológicos durante biópsias repetidas são susceptíveis de serem diagnosticados como malignos no momento da cirurgia.
O risco de malignidade em múltiplos nódulos da tiróide é o mesmo que em nódulos isolados. O ultra-som deve ser realizado para determinar a morfologia dos múltiplos nódulos. Se apenas o nódulo “dominante” ou o maior nódulo for biopsiado por aspiração de agulha, pode falhar o cancro da tiróide.
Se o ultra-som mostrar um nódulo sólido com microcalcificações, hipoecogenicidade e um fornecimento abundante de sangue entre os nódulos, isto pode indicar que o nódulo é maligno. Mesmo que um nódulo tiróide seja diagnosticado como benigno, o paciente precisa de ser acompanhado, uma vez que a taxa de FNA falso negativo pode atingir 5% e este é um número pequeno mas não negligenciável de pacientes.
Os nódulos benignos tornam-se menores em diâmetro, enquanto os nódulos malignos aumentam em tamanho, embora lentamente. O crescimento do nódulo em si mesmo não é uma indicação de malignidade, mas é uma indicação para uma biópsia repetida. Tratamento inicial do cancro da tiróide diferenciado Os objectivos fundamentais do tratamento do cancro da tiróide diferenciado são:
1. para remover o tumor primário, qualquer tecido que se tenha espalhado fora do envelope da tiróide e os gânglios linfáticos cervicais afectados.
2. reduzir a incidência de incapacidade associada ao tratamento e à doença.
3. para proporcionar uma encenação precisa do tumor.
4. facilita a administração da radioterapia 131I no momento apropriado no pós-operatório.
5. facilitar o controlo preciso da recorrência da doença pelo médico a longo prazo, após a cirurgia.
6. para ajudar a minimizar o risco de recorrência e metástase do tumor.
O exame patológico padrão mostra que 20% a 50% dos doentes com cancro da tiróide diferenciado (especialmente carcinoma papilífero) têm envolvimento de gânglios linfáticos cervicais, mesmo que o tumor primário seja pequeno ou confinado à glândula tiróide.
A ecografia pós-operatória pode detectar gânglios linfáticos suspeitos no pescoço em 20-31% dos pacientes, e o plano cirúrgico pode ser alterado como resultado. O estadiamento exacto do tumor é essencial tanto para determinar o prognóstico como para orientar o tratamento, contudo, ao contrário de outros tumores, a presença de metástases não significa que o local primário do cancro da tiróide diferenciado não possa ser removido. As metástases são sensíveis à radioterapia 131I e, portanto, mesmo na presença de metástases, o tumor primário da tiróide e qualquer tecido circundante que possa estar envolvido deve ser removido durante o tratamento inicial.
As opções cirúrgicas para o cancro da tiróide incluem lobectomia, tiroidectomia subtotal da tiróide [remoção da maioria do tecido visível da tiróide com apenas uma pequena quantidade de tecido (aproximadamente 1 g) em redor da área onde o nervo laríngeo recorrente entra no músculo cricotiroidiano] e tiroidectomia total (remoção de todo o tecido visível da tiróide). A tiroidectomia subtotal com preservação do tecido posterior da tiróide (>1 g) no lado da lesão não é adequada para o tratamento do cancro da tiróide.
Recomenda-se uma sub-total ou uma tiroidectomia total se
(i) o tumor tem >1 cm de diâmetro;
(ii) a presença de um nódulo da tiróide contralateral ao tumor;
(iii) metástases locais ou distais;
④Patients com um historial de radioterapia de cabeça e pescoço;
⑤ História de cancro da tiróide diferenciado em parentes de primeiro grau do doente. Os pacientes mais velhos (>45 anos de idade) têm uma taxa de recorrência mais elevada e são aconselhados a utilizar também o procedimento acima descrito. As metástases linfonodais locais estão presentes no momento do diagnóstico em 20-90% dos doentes com cancro da tiróide papilar, mas menos em doentes com outros tipos de tumor. A dissecção bilateral dos gânglios linfáticos centrais (zona VI) pode melhorar a sobrevivência e reduzir a taxa de recidiva dos gânglios linfáticos. A tiroidectomia total deve ser realizada se o lóbulo da tiróide for removido porque o diagnóstico não pode ser confirmado, ou se uma biópsia não-diagnóstica confirmar uma lesão maligna. A tiroidectomia total deve ser realizada em doentes com múltiplos cancros da tiróide para assegurar a remoção completa da lesão e para preparar a radioterapia 131I.
Comité Misto Americano contra o Cancro (AJCC)/União Internacional contra o Cancro (UICC) encenação TNM
A encenação pós-operatória do cancro da tiróide pode ser habituada:
(i) determinar o prognóstico individual de pacientes com cancro da tiróide diferenciado;
(ii) orientar a terapia adjuvante pós-operatória, incluindo 131I radioterapia e terapia supressora de TSH, para reduzir a recorrência e a mortalidade nos doentes;
(iii) Determinar o calendário e a frequência do acompanhamento e proporcionar um acompanhamento mais intensivo aos pacientes de alto risco;
(iv) ajudar os doentes a comunicar melhor com os seus médicos. O sistema de classificação AJCC/UICC baseado nos parâmetros TNM é aplicável a todos os tipos de tumores, incluindo o cancro da tiróide, uma vez que proporciona uma forma eficiente e conveniente de descrever a extensão dos tumores (Quadro 1). Este esquema de classificação também tem em conta uma série de preditores de resultados, os mais significativos dos quais são a presença de metástases distantes, a idade do paciente e a extensão do tumor.
O sistema de encenação TNM para o cancro diferenciado da tiróide define
T1 Diâmetro do tumor ≤2 cm
T2 Diâmetro do tumor primário de 2-4 cm
T3 Tumor primário >4 cm de diâmetro, confinado à glândula tiróide ou com uma pequena extensão fora da glândula tiróide
T4a Tumor espalha-se para além do envelope da tiróide e invade os tecidos moles subcutâneos, laringe, traqueia, esófago ou nervo laríngeo
T4b Tumor invade a fáscia prevertebral ou encobre a artéria carótida ou vasos mediastinais TX Tumor primário de tamanho desconhecido, mas não se estende para fora da tiróide
N0 Sem metástases nos gânglios linfáticos
N1a Metástases tumorais para a zona VI [gânglios linfáticos pré-traqueal, paratraqueal e laríngeo anterior (Delphian)
N1b Metástases tumorais a gânglios linfáticos cervicais unilaterais, bilaterais, contralaterais ou superiores mediastinais NX Gânglios linfáticos não avaliados intra-operatoriamente
M0 Sem metástases à distância
M1 com metástases distantes
MX Sem metástases à distância avaliadas
Para pacientes com 2 ng/ml, as imagens do pescoço e do tórax, tais como ultra-sons do pescoço e TAC em espiral (5-7 mm) do tórax, devem ser realizadas para procurar metástases. Embora o iodo intravenoso possa ajudar a identificar metástases, as varreduras melhoradas com iodo devem ser evitadas se a terapia com iodo radioactivo for planeada dentro de poucos meses após o exame. Se o exame for negativo, o tratamento cirúrgico pode curar a doença, mas a radioterapia empírica (100-200 mCi) também deve ser considerada após a cirurgia. Existem poucos estudos de quimioterapia para doentes com cancro da tiróide diferenciado resistente ao iodo avançado. A doxorubicina em doses moderadas (60-75 mg/m2 a cada 3 semanas) é eficaz em mais de 40% dos pacientes (na maioria parcialmente eficaz ou estabilizadora), mas a duração do seu efeito é incerta.
PERSPECTIVAS
A cirurgia e a radioterapia, tal como descritas nesta directriz, podem tratar a maioria dos pacientes com cancro da tiróide diferenciado, mas há um pequeno número de pacientes cujos tumores crescem rapidamente, metástase extensivamente e são mesmo perigosos para a vida, e para os quais o tratamento experimental pode ser indicado. A actual compreensão da patogénese molecular e citológica do cancro da tiróide levou à avaliação clínica de uma variedade de terapias orientadas, incluindo a inibição oncogénica, regulação do crescimento ou apoptose, inibição da angiogénese, imunomodulação e terapia genética.