Os nódulos da tiróide e o cancro da tiróide são doenças frequentes e comuns do sistema endócrino. A prevalência de nódulos da tiróide obtidos por palpação é de 3-7% e a prevalência de nódulos da tiróide obtidos por ultra-sons de alta resolução é de 20-76%. A prevalência do cancro da tiróide nos nódulos da tiróide é de 5-15%.
Definição de um nódulo tireoideano
Um nódulo tiróide é uma lesão dispersa causada por um crescimento local anormal de células tiróides. Um “nódulo” que é palpável mas não confirmado no ultra-som não pode ser diagnosticado como um nódulo da tiróide. Os nódulos que não são palpáveis no exame físico mas que são encontrados incidentalmente na imagem são chamados “nódulos acidentais da tiróide”.
Apresentação clínica dos nódulos da tiróide
A maioria dos doentes com nódulos da tiróide não apresenta sintomas clínicos. Em combinação com uma função tireoidiana anormal, podem ocorrer manifestações clínicas. Alguns pacientes apresentam sintomas de pressão como rouquidão, sensação de pressão e dificuldade em respirar/emergir devido aos nódulos que pressionam os tecidos circundantes.
Os seguintes antecedentes médicos e resultados de exames físicos são factores de risco de cancro da tiróide.
1. historial de exposição da cabeça e pescoço à radiação infantil ou exposição a quedas radioactivas
2. História da radioterapia sistémica.
3. história de cancro diferenciado da tiróide (DTC), cancro medular da tiróide (MTC) ou adenomatose endócrina múltipla tipo 2 (MEN2), polipose familiar, certas síndromes de cancro da tiróide (por exemplo, síndrome de Cowden, síndrome de Carney, síndrome de Werner), e cancro da tiróide da glândula tiróide. Síndrome de Carney, síndrome de Werner e síndrome de Gardner, etc.) com um historial anterior ou familiar de
4. macho.
5. rápido crescimento de nódulos.
6. rouquidão persistente, disfonia e exclusão da patologia da prega vocal (inflamação, pólipos, etc.)
7, com disfagia ou dispneia.
8. nódulos de forma irregular com aderências fixas aos tecidos circundantes.
9. Aumento patológico dos gânglios linfáticos do pescoço.
Testes laboratoriais para os nódulos da tiróide
Todos os doentes com nódulos da tiróide devem ter os seus níveis séricos de hormona estimulante da tiróide (TSH) testados. Estudos demonstraram que pacientes com nódulos da tiróide com níveis de TSH inferiores aos normais têm uma percentagem de nódulos malignos inferior à dos pacientes com níveis de TSH normais ou elevados.
O papel do ultra-som na avaliação dos nódulos da tiróide
O ultra-som de alta resolução é o método de escolha para a avaliação dos nódulos da tiróide. O ultra-som do pescoço deve ser realizado em casos de suspeita de nódulos da tiróide à palpação, ou quando “nódulos da tiróide” são sugeridos por raio-X, tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) de 2-fluoro-2-deoxi-D-glucose (18F-FDG). O ultra-som do pescoço pode confirmar a presença de um “nódulo tiróide”, determinar o tamanho, número, localização, textura (sólida ou cística), forma, borda, envelope, calcificação, fornecimento de sangue e relação com os tecidos circundantes, e avaliar a presença e tamanho, morfologia e características estruturais dos gânglios linfáticos na área do pescoço.
Certos sinais ultra-sónicos podem ajudar a diferenciar entre nódulos benignos e malignos da tiróide. Quase todos os nódulos da tiróide com os dois tipos de alterações de ultra-sons que se seguem são benignos.
1. nódulos puramente císticos.
2. Nódulos com múltiplas pequenas vesículas ocupando mais de 50% do volume dos nódulos e mostrando alterações esponjosas são 99,7% benignos. Em contraste, os seguintes sinais de ultra-sons sugerem uma elevada probabilidade de cancro da tiróide.
1. nódulos hipoecóicos sólidos.
2, fornecimento abundante de sangue dentro do nódulo (na presença de TSH normal)
3, morfologia irregular dos nódulos e margens, ausência de auréola.
4. microcalcificações, distribuição difusa pontual ou distribuição agrupada de calcificações.
5. imagens ultra-sonográficas anormais concomitantes dos gânglios linfáticos cervicais, tais como gânglios linfáticos arredondados, bordas irregulares ou desfocadas, ecogenicidade interna desigual, calcificações internas, medula dérmica mal demarcada, perda de portais linfáticos ou alterações císticas. A capacidade de identificar nódulos benignos e malignos da tiróide através da ultra-sonografia está relacionada com a experiência clínica do ultra-sonografista.
Tratamento de nódulos benignos da tiróide
A maioria dos nódulos benignos da tiróide requer apenas um acompanhamento regular e nenhum tratamento específico. Em casos raros, estão disponíveis a cirurgia, a terapia de supressão de TSH, a radioiodina (RAI) ou a terapia 131I, ou outros tratamentos.
Tratamento cirúrgico dos nódulos benignos da tiróide.
A cirurgia dos nódulos da tiróide pode ser considerada nos seguintes casos.
1. a presença de sintomas de pressão local claramente associados ao nódulo
2. em combinação com o hipertiroidismo, onde o tratamento médico falhou
3, onde a massa se encontra atrás do esterno ou no mediastino
4. crescimento progressivo do nódulo, com consideração clínica de uma predisposição para a malignidade ou uma combinação de factores de alto risco para o cancro da tiróide. Aqueles que solicitam fortemente uma cirurgia devido à sua aparência ou a preocupações ideológicas excessivas que afectam a sua vida normal podem ser considerados como indicações relativas para a cirurgia.
Tratamento não cirúrgico dos nódulos benignos da tiróide
O princípio da terapia de supressão de TSH é suprimir os níveis séricos de TSH até à extremidade baixa do normal ou mesmo abaixo da extremidade baixa, aplicando L-T4 a fim de reduzir o tamanho dos nódulos da tiróide, inibindo o efeito de promoção do crescimento do TSH nas células da tiróide. Em áreas com deficiência de iodo, a supressão de TSH pode ajudar a encolher nódulos, impedir o aparecimento de novos nódulos e reduzir o tamanho dos bócios nodulares; em áreas sem deficiência de iodo, a supressão de TSH também pode encolher nódulos, mas a sua eficácia a longo prazo é incerta e o recrescimento de nódulos pode ocorrer após a descontinuação do tratamento. L) tem uma eficácia semelhante na redução do tamanho dos nódulos em comparação com a supressão completa do TSH (TSH controlado a < 0,1 mU/L). Efeitos secundários: A supressão prolongada do TSH pode levar ao hipertiroidismo subclínico (TSH reduzido com FT3 e FT4 normais), o que pode causar desconforto e alguns efeitos adversos (por exemplo, aumento da frequência cardíaca, fibrilação atrial, aumento do ventrículo esquerdo, aumento da contratilidade miocárdica, diminuição da função diastólica) e redução da densidade mineral óssea (DMO) em mulheres na pós-menopausa. Em equilíbrio, não é recomendado o uso rotineiro da terapia de supressão de TSH para nódulos benignos da tiróide; pode ser considerada em pacientes mais jovens com pequenos bócios nodulares; se usada, apontar para a supressão parcial de TSH.
131I é principalmente utilizado para tratar nódulos benignos da tiróide com absorção autonómica e hipertiroidismo associado. Para nódulos com absorção autonómica mas sem hipertiroidismo, 131I pode ser uma opção de tratamento. 131I não é recomendado para nódulos da tiróide com sinais de pressão ou aqueles localizados atrás do esterno. Estar grávida ou amamentar é uma contra-indicação absoluta ao tratamento 131I. Eficácia: 2-3 meses após o tratamento 131I, os nódulos com função autonómica podem encolher gradualmente, reduzindo o tamanho da glândula tiróide numa média de 40%; em casos com hipertiroidismo, os sintomas, sinais e complicações relacionadas com o hipertiroidismo podem melhorar gradualmente enquanto os nódulos encolhem, e os indicadores da função tiróide podem voltar gradualmente ao normal. Se o hipertiroidismo não resolver e os nódulos não encolherem após 4-6 meses de tratamento com 131I, o paciente deve ser considerado para novo tratamento com 131I ou outros tratamentos, tendo em conta a apresentação clínica, testes laboratoriais relevantes e resultados de imagens de nuclídeos da tiróide. 10% dos pacientes desenvolvem hipotiroidismo dentro de 5 anos após o tratamento 131I, e a incidência de hipotiroidismo aumenta gradualmente com o tempo. Por conseguinte, recomenda-se que a função tiroideia seja testada pelo menos uma vez por ano após o tratamento e que a terapia de substituição da L-T4 seja dada prontamente se o hipotiroidismo for detectado durante a monitorização.
Outros métodos não cirúrgicos de tratamento de nódulos benignos da tiróide incluem a injecção percutânea guiada por ultra-sons de etanol (PEI), ablação percutânea por laser (PLA) e ablação por radiofrequência (RFA). ablação (RFA). O PEI é eficaz para cistos benignos da tiróide e nódulos da tiróide contendo grandes quantidades de fluido, mas não para nódulos parenquimatosos solitários ou bócio multinodular. A possibilidade de nódulos malignos deve ser excluída antes do tratamento com estes métodos poder ser utilizado.
Visão geral do DTC
Mais de 90% dos cancros da tiróide são DTC, que têm origem no epitélio folicular da tiróide e incluem principalmente PTC e carcinoma folicular da tiróide (FTC), com algumas células Hǔrthle ou tumores eosinófilos. A maioria dos DTC progride lentamente e tem um curso benigno com uma elevada taxa de sobrevivência de 10 anos, mas certos subtipos histológicos (hipercelular, célula colunar, esclerose difusa, subtipos sólidos de PTC e infiltração extensa de FTC) são propensos a invasão extra-tiróide, invasão vascular e metástases distantes, com uma elevada taxa de recorrência e um prognóstico relativamente pobre.
O cancro da tiróide mal diferenciado também se enquadra na categoria de DTC. Estes tumores são relativamente raros e têm estruturas insulares, tipo feixe ou sólidas, mas não têm as características nucleares típicas do PTC e têm pelo menos uma das três seguintes características morfológicas: distorção nuclear, esquizofrenia nuclear ≥3/10 alta ampliação, e necrose. As características clinicobiológicas deste tipo de tumor são altamente agressivas, metastáticas e de mau prognóstico, o que é actualmente uma das dificuldades no tratamento do DTC.
As principais opções de tratamento para DTC incluem: tratamento cirúrgico, terapia 131I pós-operatória e terapia de supressão de TSH. A tendência geral no tratamento DTC é no sentido de um tratamento individualizado e abrangente.
Como determinar o tipo de tiroidectomia para cirurgia DTC
Os seguintes factores têm de ser considerados ao determinar a extensão da tiroidectomia para cirurgia DTC: tamanho do tumor; presença ou ausência de invasão dos tecidos circundantes; presença ou ausência de gânglios linfáticos e metástases distantes; unifocal ou multifocal; história de exposição à radiação na infância; história familiar de cancro da tiróide ou síndrome do cancro da tiróide; género, subtipo patológico e outros factores de risco. Os princípios da gestão cirúrgica devem ser refinados de acordo com a fase clínica TNM (cTNM), o risco de morte/reincidência de tumores, as vantagens e desvantagens dos vários procedimentos cirúrgicos e os desejos do paciente, e não devem ser generalizados.
Os principais tipos de tiroidectomia para DTC são tiroidectomia total/near-total e lobectomia + istmo. A tiroidectomia total é a remoção de todo o tecido tiroidiano sem que reste tecido tiroidiano visível, enquanto a tiroidectomia subtotal é a remoção de quase todo o tecido tiroidiano visível (deixando <1g de tecido tiroidiano não tumoral, como o nervo laríngeo na laringe ou tecido tiroidiano não tumoral nas glândulas paratiróides).
A tireoidectomia total/near-total oferece os seguintes benefícios aos pacientes com DTC.
1. tratamento de lesões multifocais de uma só vez
2. facilita a monitorização pós-operatória da recorrência de tumores e metástases
3. facilita a terapia 131I pós-operatória
4. reduzir a hipótese de recorrência e reoperação de tumores (especialmente em pacientes com DTC intermediários e de alto risco), evitando assim um aumento da incidência de complicações graves resultantes da reoperação.
5. Avaliação precisa do estadiamento pós-operatório do paciente e estratificação do risco.
Por outro lado, o hipotiroidismo permanente ocorrerá inevitavelmente após a tiroidectomia total/proximal total; e, este procedimento requer um nível mais elevado de perícia do cirurgião e uma maior probabilidade de comprometimento da função paratiróide pós-operatória e/ou danos no nervo laríngeo recorrente.
As indicações sugeridas para tiroidectomia total/near-total para DTC incluem.
1. historial de exposição da cabeça e pescoço à radiação ou exposição a precipitação radioactiva durante a infância
2, focos primários >4 cm de diâmetro máximo.
3, focos de carcinoma múltiplo, especialmente bilateral.
4, subtipos patológicos pobres, por exemplo, hipercelular, célula colunar, esclerose difusa, subtipo sólido de PTC, tipo infiltrativo extensivo de FTC, cancro da tiróide hipofractorizado.
5, com metástases distantes existentes que requerem uma terapia 131I pós-operatória.
6, com metástases linfonodais bilaterais no pescoço.
7. invasão extra-glandular (por exemplo, invasão traqueal, esofágica, carotídea ou mediastinal).
As indicações relativas para a tiroidectomia total/near-total são: tumores com um diâmetro máximo entre 1-4 cm, com factores de alto risco de cancro da tiróide ou combinados com nódulos contralaterais da tiróide.
Em comparação com a tireoidectomia total/near-total, a lobectomia + istmo é mais conducente à preservação da função paratiróide, reduzindo os danos ao nervo laríngeo recorrente contralateral e preservando alguma função da tiróide; contudo, este procedimento pode falhar lesões microscópicas na glândula tiróide contralateral e não é conducente à monitorização pós-operatória por imagem sistémica do soro Tg e 131I, e se a terapia 131I for avaliada para ser necessária no pós-operatório, uma recirurgia para remover a glândula tiróide residual.
Portanto, as indicações recomendadas para lobectomia da tiróide + istmo são: um único DTC confinado a um lóbulo com um tumor primário ≤1 cm, baixo risco de recorrência, nenhum historial de exposição à radiação da cabeça e pescoço da infância, nenhuma metástase linfonodal cervical ou metástases distantes, e nenhum nódulo no lóbulo contralateral. As indicações relativas para lobectomia da tiróide + istmo são: DTC único confinado a um lóbulo com um foco tumoral primário de ≤4cm, baixo risco de recorrência, sem nódulos no lóbulo contralateral; FTC microinfiltrativo.
Implicações da terapia 131I após DTC
131I é uma ferramenta importante no tratamento do DTC pós-operatório. 131I tratamento consiste em dois níveis: primeiro, ablação 131I para o resto da tiróide após cirurgia de DTC (ablação 131I para o resto da tiróide); segundo, ablação 131I para metástases de DTC que não podem ser removidas por cirurgia (ablação 131I para o resto da tiróide).
Indicações para o tratamento de remoção de unhas 131I
O significado da remoção de 131I unhas após cirurgia DTC inclui.
1. para facilitar a monitorização da progressão da doença através do soro Tg e 131I varrimento de todo o corpo (WBS).
2. é a base para a 131I terapia de desobstrução focal.
3. a tomografia computorizada por emissão de fóton único (SPECT)/tomografia computorizada por emissão de fóton único [59] após a remoção das unhas são úteis para a re-equilibração do DTC.
4, Possível tratamento das lesões subjacentes do DTC.
As indicações para a terapia de desobstrução de unhas 131I pós-operatória ainda são controversas, com a principal questão centrada em saber se os doentes de baixo risco beneficiam com ela. Combinando as recomendações da ATA, a situação real na China e a experiência clínica, recomenda-se que os pacientes com DTC pós-operatório sejam avaliados em tempo real e que a terapia de remoção de unhas 131I seja administrada selectivamente de acordo com o estadiamento de TNM. Globalmente, 131I de remoção de unhas pode ser considerado para todos os DTC excepto para aqueles com focos de cancro de <1 cm e sem infiltração extra-glandular, gânglios linfáticos ou metástases distantes. 131I a remoção de unhas é contra-indicada durante a gravidez, amamentação, gravidez planeada a curto prazo (6 meses) e nos casos em que as instruções de protecção contra radiações não possam ser seguidas.
Preparação para o tratamento de remoção de unhas 131I
Se um doente tiver uma indicação de tratamento de remoção de unhas mas for identificado um excesso de tecido residual da tiróide durante a avaliação do pré-tratamento, o doente deve ser aconselhado a submeter-se primeiro a uma reanálise da maior quantidade possível de tecido residual da tiróide, caso contrário é menos provável que a eficácia da remoção de unhas seja garantida. Embora seja possível remover os lóbulos tiroidianos residuais, não se recomenda a limpeza das unhas como alternativa à cirurgia. Se uma metástase cirurgicamente reectável de DTC for identificada durante a avaliação de pré-limpeza, a reoperação também deve ser realizada em primeiro lugar. A tiroidectomia directa só pode ser considerada se o paciente tiver uma contra-indicação para a reoperação ou se recusar a ser submetido a uma reoperação. Em casos de mau estado geral, doença grave concomitante ou outras doenças malignas de alto risco, deve ser dada prioridade à correcção do estado geral e ao tratamento da doença concomitante antes de se considerar a remoção das unhas.
As células epiteliais foliculares normais da tiróide e as células DTC exprimem um iodeto de sódio (NIS) nas suas membranas celulares, o que permite uma absorção adequada de 131I em resposta à estimulação TSH; portanto, os níveis séricos de TSH precisam de ser aumentados antes da limpeza das unhas. O soro TSH >30mU/L aumenta significativamente a absorção de 131I pelo tecido tumoral DTC. A elevação dos níveis de TSH pode ser alcançada de duas maneiras.
1. aumentar os níveis endógenos de TSH: reter L-T4 durante 4-6 semanas após a tiroidectomia total/near-total ou (se a terapia supressora de TSH tiver sido iniciada) descontinuar L-T4 durante pelo menos 2-3 semanas para permitir que os níveis séricos de TSH se elevem acima de 30mU/L.
2. utilização de TSH humano recombinante (rhTSH): injecção intramuscular de rhTSH 0,9 mg diários durante dois dias antes da desobstrução das unhas sem descontinuar a L-T4. rhTSH é particularmente indicado para doentes idosos com DTC, aqueles que são intolerantes ao hipotiroidismo e aqueles cuja elevação de TSH não atinge o alvo após a descontinuação da L-T4.
Actualmente, o rhTSH foi aprovado para terapia de limpeza de unhas adjuvante em muitos países da Europa, EUA e Ásia, bem como em Hong Kong e Taiwan na China, mas o medicamento ainda não foi registado para comercialização na China continental.
O diagnóstico de imagens de nuclídeos de todo o corpo (Dx-WBS) pode ser realizado antes do tratamento de limpeza das unhas e o seu papel inclui.
1. ajudar a compreender a presença de metástases de iodo
2. ajudar no cálculo da dose de tratamento 131I
3. Prever o impacto da carga de iodo corporal na terapia de desobstrução das unhas. Contudo, foi também sugerido que o Dx-WBS não é necessário antes da limpeza das unhas porque a baixa dose de 131I utilizada no Dx-WBS é quase totalmente absorvida pelo tecido residual da tiróide, não é eficaz na demonstração de metástases de absorção de iodo e pode causar um fenómeno de “gaguez”.
”Atordoante” significa que a dose baixa 131I utilizada para fins de diagnóstico reduz a absorção de tecido tiroidiano normal e a absorção de metástases de iodo para a dose alta 131I subsequentemente utilizada para tratamento. As formas de reduzir o fenómeno da “gagueira” incluem: utilizar doses baixas de 131I (<5mCi) e administrar a remoção de unhas no prazo de 72 horas após a dose de diagnóstico; substituir 131I por 123I como dose de diagnóstico para DxWBS, mas o 123I é difícil e caro de obter.
A eficácia do 131I depende da dose de 131I que entra no tecido residual da tiróide e no interior da lesão do DTC. Os iões de iodo estáveis no corpo competem com o 131I para a entrada no tecido da tiróide e lesões de DTC, pelo que os doentes têm de fazer uma dieta baixa de iodo (<50μg/d) durante pelo menos 1-2 semanas antes do tratamento de remoção das unhas 131I. Os agentes de contraste e medicamentos contendo iodo (por exemplo, amiodarona) devem ser evitados durante o período de espera do tratamento. O tratamento deve ser retido se tiverem sido utilizados agentes de contraste contendo iodo ou alimentos ou medicamentos contendo doses elevadas de iodo antes do tratamento para unhas claras. Os níveis de iodo urinário podem ser monitorizados, se disponíveis.
Os testes de gravidez devem ser realizados em mulheres em idade fértil antes da administração do tratamento de limpeza das unhas. Os pacientes devem também ser informados sobre o objectivo do tratamento, o procedimento a ser realizado, os possíveis efeitos secundários após o tratamento, e devem ser dadas instruções sobre a protecção contra as radiações.
Efeitos secundários a curto prazo do tratamento de remoção de unhas 131I
As doses terapêuticas de 131I causam danos por radiação directa nas lesões de DTC, tecido residual da tiróide, tecidos adjacentes e outros tecidos e órgãos normais que podem absorver iodo, resultando em vários graus de reacções radioinflamatórias. Os efeitos secundários comuns a curto prazo (1-15 dias) após o tratamento incluem: fraqueza, inchaço do pescoço e desconforto na garganta, boca seca e mesmo glândulas salivares inchadas, sabor alterado, obstrução do canal nasolacrimal, desconforto abdominal superior e mesmo náuseas, e danos do tracto urinário. Estes sintomas aparecem geralmente dentro de 1-5 dias após o tratamento de limpeza das unhas e muitas vezes resolvem-se por si próprios sem tratamento especial. Alguns estudos demonstraram que os danos por radiação nas glândulas salivares podem ser reduzidos através da ingestão de rebuçados ácidos, mastigar pastilhas sem açúcar, massajar as glândulas salivares ou re-hidratá-las durante o tratamento 131I [77,78]. Contudo, um recente estudo prospectivo, aleatório, duplo-cego e controlado relatou que a vitamina C contida em momentos diferentes após a utilização do 131I não alterou significativamente a dose de radiação absorvida para as glândulas salivares. Medidas como beber muita água, urinar mais frequentemente e tomar laxantes podem ajudar a reduzir os danos causados pela radiação nas cavidades abdominal e pélvica, mas o potencial para perturbações electrolíticas deve ser notado. Em doentes com outras doenças crónicas e/ou DTC avançadas, hipotiroidismo persistente combinado com danos da 131I após a remoção das unhas, a condição da doença subjacente pode agravar-se a curto prazo e precisa de ser acompanhada de perto e gerida prontamente. Além disso, os doentes podem sofrer algumas alterações psicológicas, tais como tédio, ansiedade, insónia e medo a curto prazo após o tratamento de remoção das unhas. Isto não é um resultado directo de 131I danos, mas resulta de uma série de factores durante a entrega do tratamento (por exemplo, isolamento de protecção contra radiação, agravamento gradual do hipotiroidismo e os efeitos de outras doenças).
Terapia da hormona tiróide depois do tratamento de limpeza das unhas 131I
O início da terapia oral com hormonas da tiróide é normalmente iniciado (ou continuado) 24-72 h após a remoção das unhas, com a dose habitual de L-T4. Nos casos em que uma grande quantidade de tecido da tiróide permanece antes da remoção das unhas, o início da terapia com L-T4 pode ser atrasado e a dose de suplemento de L-T4 pode ser aumentada gradualmente, uma vez que o 131I utilizado para remoção das unhas destrói o tecido da tiróide e liberta hormonas da tiróide no sangue em graus variáveis.
Indicações para o novo tratamento com 131I
Em alguns doentes, a glândula tiróide residual não pode ser completamente removida com um único tratamento. Isto deve-se geralmente a um elevado nível de tecido residual da tiróide antes da limpeza das unhas, ou a uma absorção inadequada de 131I por tecido residual da tiróide e lesões DTC (principalmente devido à presença de grandes quantidades de iodo estável no corpo), ou doses inadequadas de 131I utilizadas para a limpeza das unhas, ou baixa sensibilidade à radiação 131I. Após 4-6 meses de tratamento de limpeza de unhas, pode ser realizada uma avaliação da integridade da limpeza das unhas. Se não for visível nenhum tecido da tiróide nas imagens Dx-WBS após estimulação TSH e a taxa de aspiração da tiróide de 131I for <1%, isto indica uma remoção completa das unhas de 131I. O teste do soro Tg e a ecografia da tiróide também podem ajudar a determinar se a remoção das unhas está completa.
Nos casos em que o tecido residual da tiróide permanece após a remoção inicial das unhas, pode ser realizada uma remoção repetida das unhas para atingir o objectivo de remoção completa das unhas. A dose de 131I é determinada da mesma forma que o primeiro tratamento. No entanto, alguns investigadores concluíram que se não se observar uma captação extra-tiroidal 131I anormal no Rx-WBS após a remoção inicial das unhas em tais doentes, se o Tg sérico for constantemente monitorizado a <1ng/mL na monitorização ambulatória, e se não houver anomalias significativas na ecografia do pescoço, então não é necessária uma nova limpeza.
Indicações para a terapia de desobstrução focal 131I
131I é indicada para metástases de DTC (incluindo metástases linfonodais locais e metástases distantes) que não são cirurgicamente ressecáveis mas que têm absorção de iodo. O objectivo do tratamento é remover a lesão ou proporcionar um alívio parcial. A eficácia da depuração focal está directamente relacionada com a extensão da absorção do 131I pelas metástases e a duração da retenção do 131I na lesão, e é também influenciada pela idade do paciente, o tamanho e a localização das metástases, e a radiosensibilidade da lesão ao 131I. Os doentes mais jovens têm mais probabilidades de obter uma cura, e pequenas metástases nos tecidos moles e pulmões são facilmente removidas; as metástases que formaram massas substanciais ou metástases ósseas com destruição óssea combinada são frequentemente mal tratadas com remoção, mesmo quando a lesão está claramente a absorver 131I. 131I a depuração está contra-indicada em pessoas idosas, com outras doenças graves concomitantes ou incapazes de tolerar o hipotiroidismo de pré-tratamento. Metástases localizadas em locais críticos (por exemplo, metástases intracranianas ou paraspinais, intra-aéreas, paragonais, etc.) que são inoperáveis, mesmo que a lesão seja uma absorção significativa de 131I, não são adequadas para a eliminação focal 131I e devem ser geridas por outros meios.
Implementação e acompanhamento da 131I terapia de desobstrução focal
O primeiro tratamento de remoção focal 131I deve ser administrado pelo menos 3 meses após a remoção das unhas 131I. A dose de 131I para um único tratamento de desobstrução focal é controversa. A dose empírica é de 3,7-7,4 GBq (100-200 mCi). Existem dois outros métodos para determinar a dose de tratamento: cálculo da dose com base no limite superior de tolerância à radiação do sangue e de todo o corpo, e cálculo da dose com base na quantidade de radiação necessária para a lesão tumoral. Não há estudos prospectivos sobre qual destes três métodos é o melhor. A gestão do período de tratamento perifocal é essencialmente a mesma que para a limpeza das unhas. 131I limpeza é seguida por Rx-WBS 2-10 dias mais tarde para prever a eficácia do tratamento e a necessidade de tratamentos de limpeza subsequentes.
Após 6 meses de tratamento de desobstrução focal, pode ser realizada uma avaliação da eficácia. Se o tratamento for eficaz (diminuição sustentada da Tg do soro e redução das metástases na imagem), recomenda-se repetir o tratamento de depuração focal, com um intervalo de 4-8 meses entre tratamentos de depuração focal. Se o Tg sérico continuar a aumentar após a depuração focal, ou se a imagem mostrar um aumento das metástases, ou se o PET 18F-FDG revelar lesões hipermetabólicas adicionais, então o tratamento não é eficaz e deve ser considerada a descontinuação da terapia 131I.
Dose máxima e segurança da terapia de repetição 131I
131I terapia é um tratamento relativamente seguro. Até à data, não foi possível determinar a dose máxima de 131I terapia (tanto dose única como dose cumulativa) através de estudos clínicos prospectivos. Contudo, análises estatísticas retrospectivas sugerem que o risco de efeitos secundários da radiação aumenta com o número de tratamentos 131I e com a dose cumulativa de 131I. Os efeitos secundários mais comuns incluem danos crónicos das glândulas salivares, cárie dentária, obstrução do canal nasolacrimal ou reacções gastrointestinais. 131I tratamento raramente causa supressão da medula óssea e anomalias da função renal, que podem ser detectadas prontamente através da monitorização da função sanguínea e renal antes e depois do tratamento. não existe uma conclusão consistente sobre a relação entre o tratamento 131I e os tumores secundários. Não há provas suficientes de que o tratamento 131I afecte o sistema reprodutivo, mas as mulheres são aconselhadas a evitar a gravidez durante 6-12 meses após o tratamento 131I.
Os pacientes com DTC tratados com 131I após cirurgia são considerados como “clinicamente curados” se cumprirem os seguintes critérios.
1. não há evidência clínica da presença de tumores.
2. nenhuma prova de imagem da presença de tumor.
3. nenhuma absorção de 131I pelo leito da tiróide ou tecido extra-cama é detectada por Rx-WBS após tratamento de desobstrução das unhas.
4, o Tg sérico não foi medido no estado suprimido de TSH e após estimulação TSH na ausência de interferência TgAb (tipicamente Tg < 1ng/mL).
Terapia de irradiação externa adjuvante ou quimioterapia para DTC
O papel da terapia de irradiação externa na redução das taxas de recidiva após cirurgia e do tratamento 131I para DTC invasivo não é claro e não é recomendado para uso rotineiro. A terapia de irradiação externa pode ser considerada nas seguintes situações.
1, para efeitos de tratamento paliativo local.
2, com tumores residuais visíveis a olho nu que não são passíveis de cirurgia ou de tratamento 131I.
3. dolorosas metástases ósseas.
4, localizadas em locais críticos e inoperáveis para cirurgia ou tratamento 131I (por exemplo, metástases espinais, metástases do sistema nervoso central, certas metástases linfonodais mediastinais ou subserosas, metástases pélvicas, etc.).
A DTC não é sensível aos agentes quimioterápicos. A quimioterapia só é utilizada como tratamento paliativo ou como tentativa de tratamento depois de outros meios terem falhado. A doxorubicina (Adriamycin) é o único medicamento aprovado pela FDA dos EUA para o cancro metastático da tiróide e é mais eficaz contra as metástases pulmonares do que as metástases ósseas ou gânglios linfáticos.
Porque é necessário um acompanhamento a longo prazo dos pacientes com DTC?
Embora a maioria dos pacientes com DTC tenham um bom prognóstico e uma baixa taxa de mortalidade, cerca de 30% dos pacientes com DTC desenvolvem recidivas ou metástases, 2/3 das quais ocorrem dentro de 10 anos após a cirurgia, e aqueles com recidivas pós-operatórias e metástases distantes têm um mau prognóstico. Os objectivos do acompanhamento a longo prazo dos doentes com DTC são os seguintes.
1. monitorizar aqueles que estão clinicamente curados para detecção precoce de tumores e metástases recorrentes
2. para aqueles com DTC recorrentes ou que sobrevivam com tumores, observar dinamicamente o progresso da doença e a eficácia do tratamento e ajustar o regime de tratamento
3. Monitorização da eficácia da terapia supressora de TSH.
4.Dynamic observação do estado de certas doenças concomitantes (por exemplo, doença cardíaca, outras doenças malignas, etc.) em doentes com DTC.
Tg valores de pontos de corte sugestivos de sobrevivência sem doenças em doentes com DTC que tiveram a sua glândula tiróide inteira desobstruída. É geralmente aceite que o valor de corte de Tg para a sobrevivência livre de doenças em pacientes DTC com supressão de TSH após cirurgia e 131I depuração da tiróide é de 1 ng/mL, no entanto, existe uma controvérsia considerável relativamente ao valor de corte de Tg sérico após estimulação de TSH para prever tumores DTC residuais ou recorrentes. Foi demonstrado que Tg >2ng/mL após estimulação TSH (TSH >30mU/L) pode ser um indicador altamente sensível da presença de células cancerosas, com um valor preditivo positivo de quase 100% e um alto valor preditivo negativo. Se o valor do ponto de corte de Tg após estimulação TSH for reduzido para 1ng/mL, o valor preditivo positivo é aproximadamente 85%; a 0,5ng/mL, o valor preditivo positivo é ainda mais reduzido, mas o valor preditivo negativo pode atingir os 98%.
Outros elementos incluídos no acompanhamento a longo prazo do DTC
Segurança a longo prazo da terapia 131I: incluindo efeitos sobre tumores secundários, sistema reprodutivo. No entanto, deve ser evitado o excesso de rastreio e de despistagem.
Eficácia da terapia supressora de TSH: incluindo se a terapia supressora de TSH foi alcançada e os efeitos secundários da terapia.
Doenças concomitantes em doentes com DTC: Como certas doenças concomitantes (por exemplo, doenças cardíacas, outras doenças malignas, etc.) podem ser de maior urgência clínica do que a própria DTC, a condição das doenças concomitantes acima mencionadas deve também ser observada de forma dinâmica durante o acompanhamento a longo prazo.
Gestão de DTC recorrentes ou metastáticos
As recidivas ou metástases identificadas durante o acompanhamento podem ser lesões residuais de DTC que sobreviveram ao tratamento original, ou podem ser o resultado do ressurgimento de um DTC previamente curado. Podem ocorrer recidivas ou metástases locais no tecido residual da tiróide, tecidos moles do pescoço e gânglios linfáticos, enquanto metástases distantes podem ocorrer nos pulmões, ossos, cérebro e medula óssea. As opções de tratamento para lesões recorrentes ou metastáticas são, por ordem de preferência, ressecção cirúrgica (para aqueles que podem ser curados por cirurgia), 131I terapia (para aqueles cujas lesões são passíveis de absorção de iodo), radioterapia externa, observação na presença de terapia de supressão de TSH (para aqueles cujos tumores não progrediram ou progrediram lentamente e são assintomáticos, sem envolvimento de áreas importantes como o sistema nervoso central), quimioterapia e nova terapia medicamentosa direccionada (para aqueles com doenças que progridem rapidamente). pacientes com DTC refractários). Excepcionalmente, uma nova terapia medicamentosa orientada pode preceder a radioterapia externa. O plano de tratamento final deve ter em conta o estado geral do paciente, as co-morbilidades e a resposta anterior ao tratamento.
Alguns doentes com DTC da tiróide completamente limpa têm níveis persistentemente elevados de Tg sérico (>10ng/mL) no seguimento, mas não são detectadas lesões por imagem. Nesses pacientes, 3,7-7,4 GBq (100-200 mCi) 131I terapia pode ser dada empiricamente [124]; se lesões DTC ou níveis reduzidos de Tg séricos forem detectados por Rx-WBS após o tratamento, a 131I terapia pode ser repetida; caso contrário, a 131I terapia deve ser interrompida e a terapia de supressão de TSH deve ser a base.
Os pacientes com DTC que apresentam metástases distantes têm uma taxa de sobrevivência global reduzida, mas o prognóstico individual depende de múltiplos factores tais como as características histológicas do local primário, o número, tamanho e distribuição das metástases (por exemplo, cérebro, medula óssea, pulmão), idade no momento do diagnóstico das metástases, afinidade das metástases para 18F-FDG e 131I, e resposta à terapia. Mesmo que a sobrevivência não seja melhorada, certas terapias podem ainda assim proporcionar um alívio sintomático significativo ou retardar a progressão da doença.