Da última vez que falámos do tratamento cirúrgico da colite ulcerosa (UC), desta vez falamos do tratamento cirúrgico de outra doença inflamatória intestinal, a doença de Crohn (DC). Ao contrário da colite ulcerosa, a doença de Crohn não pode ser curada por cirurgia, mas seria um erro subestimar o importante papel da cirurgia na gestão abrangente da doença de Crohn! I. Introdução à doença de Crohn A doença de Crohn, outrora conhecida como enterite segmentar, é uma doença inflamatória permeável que ocorre no tracto digestivo, mais frequentemente na região ileocecal, mas pode ocorrer em qualquer parte do tracto digestivo. As manifestações comuns da doença de Crohn são dor e diarreia abdominal, que se distinguem da colite ulcerosa pela dor abdominal esquerda na colite ulcerosa e dor abdominal inferior direita na doença de Crohn, e fezes mucopurulentas na colite ulcerosa e fezes pastosas na doença de Crohn. Fístulas intestinais e lesões perianais são também manifestações comuns da doença de Crohn. As fístulas intestinais são lesões penetrantes do intestino. Se penetrarem na superfície do corpo, são chamadas fístulas externas; se penetrarem no intestino adjacente, são chamadas fístulas internas; se penetrarem na cavidade abdominal ou retroperitoneu, formam abcessos; outras incluem fístulas da bexiga intestinal pequena, fístulas rectovaginais, etc. As lesões perianais mais comuns são as fístulas anais e os abcessos perianais. A doença de Crohn pode também apresentar manifestações extra-intestinais tais como irite, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, e úlceras de afta oral. O diagnóstico da doença de Crohn baseia-se em investigações como a endoscopia gastrointestinal, a imagem gastrointestinal, a TC abdominal e a ressonância magnética pélvica. Os medicamentos internos são semelhantes e diferentes dos utilizados para a colite ulcerosa: (i) Aminosalicilatos: ainda a medicação básica, mas menos eficaz para lesões gastrointestinais superiores e intestino delgado. Apenas as pastilhas de mesalamina de libertação controlada por membrana semipermeável de etilcelulose têm algum efeito sobre o jejuno distal e o íleo. (ii) Glucocorticóides: Para além das várias hormonas de acção sistémica comummente utilizadas, existem comprimidos de budesonida que actuam localmente e têm um efeito de indução e manutenção da remissão nas lesões confinadas à região ileum e ileocecal. (iii) Imunossupressores: são mais eficazes no tratamento de lesões do tracto gastrointestinal superior e do intestino delgado. (iv) Biológicos (infliximab): usado como remédio quando o tratamento convencional falha na terapia “step-up” e primeiro usado na terapia “step-down” para alcançar uma alta taxa de remissão e reduzir complicações e cirurgia. A doença de Crohn não pode ser curada por cirurgia. As principais indicações para cirurgia são complicações agudas e crónicas, tais como perfuração aguda, hemorragia aguda, estricção intestinal, obstrução intestinal, fístula intestinal, etc. A cirurgia também deve ser considerada quando o tratamento médico não é eficaz, ou quando ocorre dependência hormonal ou efeitos secundários graves. O momento da cirurgia da doença de Crohn tem um impacto significativo no resultado e na segurança da cirurgia. Existem vários princípios para determinar o momento da cirurgia: (i) a cirurgia em remissão é mais segura do que a cirurgia em doença activa; (ii) o prolongamento inadequado do uso de hormonas e infliximab aumenta o risco de cirurgia de emergência; e (iii) os pacientes com desnutrição e infecção abdominal combinadas correm um risco elevado de cirurgia. A afirmação “a cirurgia em remissão é mais segura do que a cirurgia activa” aplica-se tanto à doença de Crohn como à colite ulcerativa, mas na prática esta afirmação é frequentemente mal compreendida ou mal compreendida por médicos e pacientes. Em pacientes com complicações não urgentes, tais como obstrução intestinal incompleta, infecção abdominal, etc., os cirurgiões tratarão primeiro os pacientes de forma conservadora e operarão após estarem em remissão e o seu estado geral melhorar. No entanto, após a remissão alguns pacientes estão relutantes em submeter-se à cirurgia, pensando que a cirurgia não irá curar a doença de Crohn de qualquer forma, e que eu ficarei bem após a remissão e poderei ficar pior após a cirurgia. Isto não é verdade, porque os tubos intestinais que ficam obstruídos ou as fístulas são frequentemente fibróticos após repetidos ataques. Em terceiro lugar, o intestino fibrótico é uma importante fonte de recorrência futura de doenças, uma fonte de fístula intestinal futura, um elevado risco de estrangulamento intestinal e uma bomba relógio para perfuração ou hemorragia. Assim, para os pacientes com doença de Crohn que já têm lesões irreversíveis tais como fibrose intestinal, estar em remissão não significa que a cirurgia seja desnecessária, mas sim que encontraram uma rara oportunidade para a cirurgia e devem comunicar activamente com o seu cirurgião para determinar o momento e as opções para a cirurgia. ”A cirurgia em remissão é mais segura do que a cirurgia em doença activa”, mas seria um mal-entendido excluir a cirurgia de emergência em pacientes gravemente doentes devido a isso. Alguns pacientes com a doença de Crohn podem agravar-se subitamente durante o curso da doença e desenvolver a doença de Crohn activa grave. Tais pacientes têm frequentemente uma combinação de sintomas sistémicos graves tais como hipertermia, sepsis, etc. As hormonas são geralmente administradas imediatamente para induzir a remissão, mas não são eficazes em todos os casos, e podem ter um impacto no risco de cirurgia. Estudos demonstraram que a utilização de hormonas pré-operatórias durante mais de 1 semana em pacientes de emergência aumenta significativamente a taxa de complicações cirúrgicas. Assim, quando as hormonas são ineficazes durante 3 dias, o infliximab deve ser adicionado prontamente, e se a observação durante 3 dias ainda é ineficaz, então é necessária uma cirurgia agressiva. Se o estado do doente já é particularmente crítico ou continua a piorar durante a fase hormonal do tratamento, espera-se que o tratamento com infliximab não seja promissor e que a cirurgia seja realizada directamente em vez de perder tempo com tratamentos médicos desnecessários. A combinação “topo de gama” de hormonas e infliximab no início em doentes com doença de Crohn activa grave é agora defendida, também com o objectivo de encurtar o período de observação dos doentes que não responderam ao tratamento e de permitir as intervenções cirúrgicas necessárias. Devido a disfunção gastrointestinal, inflamação sistémica e efeitos secundários dos medicamentos, os pacientes com doença de Crohn sofrem frequentemente de redução ou aumento da ingestão de proteínas, energia, vitaminas e oligoelementos, resultando em desnutrição como o desperdício, anemia e hipoproteinemia. Mais de 85% dos doentes com a doença de Crohn que necessitam de cirurgia estão desnutridos, uma proporção muito maior do que na colite ulcerativa. Os pacientes que são operados em combinação com desnutrição tendem a ser mais propensos a infecções incisionais, hérnias incisionais, fístulas anastomóticas, infecções abdominais, e infecções pulmonares. De acordo com estudos europeus, o apoio nutricional pré-operatório durante cerca de 2 semanas pode melhorar significativamente os resultados clínicos em doentes em risco nutricional, mas o apoio nutricional na doença de Crohn pode ser tudo menos simples. Uma vez que os pacientes têm a função gastrointestinal prejudicada e a tolerância ao ritmo e à dose de nutrição é frequentemente necessário colocar tubos nasogástricos e naso-intestinais para uma alimentação homogénea dos tubos. É necessária uma gestão integrada na selecção e utilização de preparações, o que não só aumenta a carga de trabalho dos médicos e enfermeiros, mas também coloca exigências à adesão dos pacientes. Só com confiança mútua, plena comunicação e cooperação harmoniosa entre o médico e o paciente é que se podem alcançar os melhores resultados terapêuticos. Os pacientes com doença de Crohn são propensos a abcessos abdominais, que são um factor de risco para o aumento de complicações cirúrgicas. Portanto, em pacientes com abcessos abdominais, os abcessos devem ser drenados primeiro por punção ou cirurgia, e a cirurgia definitiva, tal como a ressecção intestinal, deve ser realizada após a infecção ter sido controlada ou desaparecido, em vez de se tratar do abcesso e do intestino doente ao mesmo tempo. A drenagem dos abcessos deve ser feita durante a lavagem, o que reduzirá adequadamente a colonização e o tecido necrótico e evitará que o pus grosso bloqueie o tubo de drenagem. Em alguns pacientes, a drenagem do abcesso permite a cura do canal intestinal, evitando assim a cirurgia, e mesmo que ainda seja necessária uma ressecção intestinal, o risco de cirurgia é significativamente reduzido. Portanto, para resumir o calendário da cirurgia da doença de Crohn, a terapia hormonal não deve ser observada durante mais de 1 semana para lesões gravemente activas; os pacientes em cuidados não urgentes devem ser programados para cirurgia em remissão, se possível, e as intervenções devem ser feitas antes da cirurgia se estiverem presentes desnutrição e abcessos abdominais. Ao contrário da colite ulcerosa, a doença de Crohn não pode ser curada cirurgicamente, o que significa duas coisas: primeiro, mesmo que todo o intestino doente seja removido, pode ainda voltar a ocorrer no tracto gastrointestinal restante; segundo, a recorrência da doença de Crohn pode requerer uma remoção cirúrgica adicional ou múltipla do intestino, e pode mesmo resultar em síndrome do intestino curto se for removido demasiado do intestino. Isto significa que o âmbito da cirurgia para a doença de Crohn deve ser limitado ao intestino “culpado” que está a causar as complicações, em vez de alargar cegamente o âmbito numa tentativa de “limpar” a lesão. O procedimento cirúrgico comum para a doença de Crohn é a ressecção intestinal e a anastomose. É importante notar que apenas os tubos intestinais sem inflamação activa podem ser anastomosados, enquanto que se o tubo intestinal estiver significativamente inflamado e oedematoso, apenas uma enterostomia ou uma enterostomia protectora pode ser feita proximalmente à anastomose. A fim de reduzir a recorrência, existem várias considerações para a anastomose resectiva na doença de Crohn: em primeiro lugar, como se mostra abaixo, uma anastomose lateral retroperistáltica tradicional requer uma “inversão de marcha” quando o alimento é transferido para a anastomose, enquanto que uma anastomose lateral propriamente dita requer apenas uma “mudança de faixa” quando o alimento é transferido para a anastomose. A anastomose lateral na direcção cis-peristáltica requer apenas uma “mudança de faixa”, o que é naturalmente mais trabalhoso do que mudar de faixa. Em pacientes com tumores intestinais e traumas, a diferença entre os dois tipos de anastomose não é significativa, uma vez que a dinâmica intestinal é basicamente normal. No entanto, na doença de Crohn, como a dinâmica intestinal é prejudicada, a utilização de uma anastomose lateral na direcção cis-peristáltica pode reduzir a carga sobre o intestino, resultando numa menor retenção de resíduos alimentares e bactérias na anastomose e reduzindo as hipóteses de recorrência. Em segundo lugar, a doença de Crohn é tipicamente caracterizada por úlceras lacunares, que estão todas no lado mesentérico da parede intestinal, pelo que a anastomose deve ser realizada com uma anastomose do lado mesentérico da parede intestinal. Em terceiro lugar, a anastomose intestinal tradicional utiliza fio de seda, que é feito de proteína de seda e é propensa à rejeição dos tecidos e mesmo à formação de pequenas pústulas infectadas na anastomose; por conseguinte, defendemos o uso de anastomoses e fios absorvíveis, que são feitos de metal e poliéster e podem reduzir significativamente a rejeição dos tecidos e assim reduzir a recorrência. Além da anastomose de ressecção intestinal, há casos em que o intestino do infractor não pode ser ressecado devido a aderências e outras razões, que podem exigir curto-circuito intestinal, estenoplastia, estoma, etc. Os princípios acima mencionados também devem ser seguidos. A laparoscopia é a tendência no desenvolvimento da cirurgia gastrointestinal. Esta tecnologia passou do cepticismo inicial, à aceitação gradual, à promoção e agora ao desenvolvimento completo, e é improvável que um médico que não compreenda a laparoscopia consiga ganhar uma posição de destaque no futuro da cirurgia gastrointestinal. A utilização da laparoscopia na doença inflamatória intestinal era anteriormente considerada como tendo a desvantagem de uma longa curva de aprendizagem, mas no nosso departamento é utilizada com facilidade na doença inflamatória intestinal porque o cirurgião já dominou as técnicas laparoscópicas mais exigentes através de outros procedimentos. A utilização da laparoscopia para a doença de Crohn não significa apenas que a técnica é avançada, mas também que existem benefícios reais para os pacientes. Estudos demonstraram que a cirurgia laparoscópica pode acelerar a recuperação da doença de Crohn, reduzir as incisões e infecções abdominais, e encurtar as estadias hospitalares. No entanto, como a doença de Crohn é propensa a infecções abdominais e a cirurgia repetida pode agravar as aderências abdominais, requer não só um rastreio pré-operatório dos casos apropriados, mas também uma forte capacidade de adaptação do cirurgião.