I. Conceito de osteoporose
A osteoporose primária é uma doença esquelética sistémica caracterizada por uma diminuição da massa óssea, deterioração da microestrutura óssea, aumento da fragilidade do osso e susceptibilidade à fractura, e é uma doença degenerativa relacionada com a idade. A osteoporose secundária é a osteoporose desencadeada por outras doenças ou medicações. A anatomia patológica revela um córtex ósseo fino e uma atrofia esparsa dos trabéculos ósseos.
Perfil epidemiológico
A osteoporose é vista principalmente nos idosos. A prevalência da osteoporose nas cinco principais regiões da China, nomeadamente Nordeste, Norte, Este, Sul e Sudoeste da China, é de 12,4% em pessoas com mais de 40 anos de idade, e é mais elevada nas mulheres do que nos homens. As mulheres perdem uma média de 10% da sua massa óssea de 10 em 10 anos. 1/3 das mulheres com 60-70 anos sofrem de osteoporose, enquanto 2/3 das mulheres com 80 anos ou mais sofrem de osteoporose. Embora a prevalência da osteoporose seja menor nos homens mais velhos do que nas mulheres da mesma faixa etária, também estão em risco de fracturas graves.
III. os perigos
A dor crónica afecta a qualidade de vida. A mínima inadvertência pode levar a fracturas que são difíceis de curar.
Estrutura óssea
O osso é constituído por quatro tipos de células: osteoblastos, osteoclastos, células osteogénicas e células osteoprogenitoras. Os osteoblastos estão localizados na camada interna do periósteo e são as células estaminais do tecido ósseo, que podem proliferar e diferenciar-se em osteoblastos. Os osteoblastos podem sintetizar e secretar osteóide e encapsular-se neles, transformando-os em osteócitos. Os osteoblastos são maiores em tamanho e a sua função principal é absorver osso; um osteoblasto pode absorver osso formado por 100 osteoblastos.
A matriz óssea consiste em matéria orgânica (incluindo colagénio tipo I e mucopolissacáridos) e sais minerais ósseos (fosfato de cálcio e carbonato de cálcio). Os sais de cálcio são depositados no osteóide e endurecem o tecido ósseo.
V. Reconstrução óssea
Os osteoclastos reabsorvem localmente o osso antigo e depois formam novo osso para preencher as lacunas através dos osteoblastos, um equilíbrio dinâmico de quanto é quebrado e quanto é construído. Todos os anos, 9% da massa óssea do corpo é submetida a uma reconstrução óssea. Isto significa que a cada 11 anos, todo o corpo é renovado. A reconstrução óssea permite a reparação de danos microscópicos dentro do osso, mantém a função biomecânica óssea e contribui para a estabilidade mineral.
O processo de reconstrução óssea, também conhecido como “turnover ósseo”, envolve cinco fases de iniciação, activação, reabsorção, formação e mineralização, cujo grau de actividade é referido como a taxa de turnover ósseo.
6. factores que desencadeiam a osteoporose
A deficiência de cálcio é um factor reconhecido. Deficiências de calcitonina e vitamina D também são importantes.
A secreção de hormonas de regulação do cálcio torna-se desregulada com a idade. Perda de dentes e redução da função digestiva, deficiências nutricionais. Diminuição da estimulação mecânica dos ossos devido à redução do exercício ao ar livre e ao não suporte de peso. As variantes do gene receptor da vitamina D estão intimamente relacionadas. A perda óssea é mais provável de ocorrer em indivíduos ácidos. A causa da osteoporose idiopática é desconhecida.
VII. doenças endócrinas causadoras de osteoporose.
1. o cortisolismo.
2) Hipertiroidismo.
3. Diabetes mellitus.
4) Acromegalia.
5. hiperparatiroidismo primário.
6. Osteogénese imperfeita.
7. cistinúria.
8. artrite reumatóide.
VIII. mecanismo da dor por osteoporose
O aumento da reabsorção óssea durante a transformação óssea, destruição de trabéculas ósseas, destruição do osso cortical subperiosteal e osteólise por osteoclastos podem eles próprios causar dor, principalmente durante a noite. As microfraturas causadas por stress mecânico, geralmente após pequenos traumas, caracterizam-se por dor pós-exercício. O corpo vertebral é comprimido e deformado, a coluna vertebral é flexionada para a frente, e o músculo psoas maior é duplamente contraído a fim de corrigir a flexão da coluna vertebral para a frente, resultando em fadiga muscular ou mesmo espasmo, produzindo dor. Uma fractura de compressão recente da coluna toracolombar pode também produzir dor aguda, com intensa pressão e dor de percussão no processo espinhal correspondente e dor lombar crónica. A compressão correspondente do nervo espinhal produz dor radiante nas extremidades, perturbações sensoriais-motoras em ambos os membros inferiores, nevralgia intercostal, dor retroesternal semelhante à angina de peito, e também dor epigástrica semelhante à do abdómen agudo.
Características clínicas da dor por osteoporose Não existem sintomas óbvios nas fases iniciais, sendo mais provável que a dor apareça nas fases médias e tardias da doença. A dor óssea ocorre geralmente quando se perde 12% ou mais da massa óssea. 67-80% dos doentes apresentam dor óssea e muscular na parte inferior das costas, tanto na anca como nos membros inferiores e mesmo em todo o corpo. 10% dos doentes têm dormência nos membros e 9% têm dor radiante nos membros. A dor é aliviada quando deitado de costas ou na posição sentado, mas aumenta quando em pé ou em pé ou sentado durante muito tempo;
A dor é suave durante o dia e agrava-se à noite e ao acordar de manhã cedo; agrava-se com flexão, movimento muscular e esforço. A dor aguda grave pode irromper uma vez desenvolvida uma fractura, incluindo microfracturas difíceis de detectar clinicamente, e o menor movimento pode causar uma dor “excruciante”.
Possíveis razões para o nível mais baixo de dor óssea nos homens em comparação com as mulheres incluem um limiar de dor mais elevado nos homens, uma relutância em expressar dor devido à sua educação e desenvolvimento do seu carácter, e um nível mais baixo de preocupação consigo próprios do que as mulheres, resultando numa taxa mais baixa de visitas relacionadas com a dor na clínica. Os homens têm inerentemente uma taxa de osteoporose mais baixa do que as mulheres.
IX. diagnóstico diferencial da dor por osteoporose
(1) Entorses lombares e estirpes lombares.
Os pacientes com osteoporose têm não só dores musculares, mas também dores causadas predominantemente por fracturas da coluna torácica e lombar. Esta dor está normalmente confinada ao processo espinhoso, e existe pressão localizada e dor de percussão do processo espinhoso.
(2) Dor causada pela destruição localizada dos ossos devido a metástases espinais de tumores malignos ou tuberculose espinal.
A dor devida a fracturas em pacientes com osteoporose pode diminuir gradualmente após imobilização forçada da coluna vertebral ou após 2-3 semanas de imobilização contínua, ao passo que esta última não o faz.
(3) Diagnóstico diferencial de outras doenças comuns.
Osteoartrose
Osteocondrose
hiperparatiroidismo primário
Mieloma múltiplo
X. Tratamento anti-osteoporose
1. medicamentos anti-reabsorção óssea.
1. terapia de reposição hormonal (ERT).
O estrogénio é a droga de eleição para prevenir e tratar a osteoporose pós-menopausa. Estradiol 1~2mg/dia, etileno estradiol 0,25mg/noite, estrogénio composto 0,625mg/d, estrogénio nulo 2mg/ meio mês. Uma droga representativa comummente utilizada é o Liviai (Livia). Contém três hormonas esteroidais, estrogénio, progesterona e androgénio, e a 1/4 da dose normal (1,25-2,5mg/dia) pode aumentar significativamente a massa óssea com poucos efeitos secundários. A utilização de ERT reduz as fracturas vertebrais em 33% e as não vertebrais em 27%.
O efeito terapêutico da ERT diminui com a idade. O uso prolongado de estrogénio pode ser associado à dor mamária, sangramento vaginal, tendências pró-coagulantes e aumento da incidência de cancro da mama, pelo que a promoção clínica fica comprometida. Os especialistas acreditam que se a terapia de substituição hormonal for utilizada correctamente, os benefícios superam os riscos.
2. Calcitonin.
A calcitonina, segregada pelas células C da tiróide, pode inibir a actividade dos osteoclastos e inibir a ablação óssea; também pode impedir que as células estaminais hematopoiéticas multifuncionais se transformem em osteoclastos, reduzir o número de osteoclastos e resistir à reabsorção óssea. A calcitonina aumenta a excreção urinária de cálcio e diminui o cálcio sanguíneo, mas o seu efeito de diminuição do cálcio é principalmente através da inibição da osteólise e da reabsorção óssea.
A calcitonina é eficaz no tratamento de dores agudas e crónicas causadas por osteoporose e fracturas, bem como dores ósseas causadas por tumores ósseos, com uma taxa total efectiva de 95%. Mecanismo: induz um aumento dos níveis de plasma β-endorphin; inibe a síntese de prostaglandinas mediadoras inflamatórias; poderoso efeito anti-osteolítico
Drogas comummente usadas.
Calcineurina (calcitonina, calcitonina da enguia) 20U injecção intramuscular uma vez por semana durante 10 vezes;
Calcitonina (calcitonina de salmão) 50-100 U por via intramuscular, inicialmente uma vez por dia ou de dois em dois dias, depois duas vezes por semana durante uma semana, 1500 U continuamente.
A calcitonina também está disponível como injecção subcutânea ou absorvida por spray nasal.
Efeitos secundários.
Incluem perda de apetite, ruborização do rosto, erupção cutânea, náuseas e tonturas. Ocasionalmente, têm sido observadas alergias. Algumas preparações de calcitonina são clinicamente necessárias para serem testadas na pele antes da sua utilização para aumentar a segurança do uso desta classe de medicamentos.
Calcitonina de salmão
Um peptídeo de 32 aminoácidos, a calcitonina de salmão tem a maior actividade biológica de qualquer calcitonina, sendo 40-50 vezes mais activa que a calcitonina humana, com melhor eficácia clínica e um início de acção mais rápido. A calcitonina do salmão trata dores agudas na osteoporose e também trata dores ósseas causadas por outras doenças.
3. difosfonatos
Os difosfonatos inibem selectivamente a maturação da transformação dos precursores osteoclastos, inibem a actividade dos osteoclastos, ligam-se firmemente aos minerais ósseos e bloqueiam directamente a reabsorção do osso pelos osteoclastos.
A terceira geração é representada pelo alun fosfato de sódio, o bifosfonato mais bem documentado disponível. Em comparação com o grupo placebo, o alendronato reduziu significativamente a incidência acumulada de fracturas da anca em 63% aos 18 meses de tratamento. Alendronato melhora a DMO durante pelo menos 6 a 12 meses de tratamento e previne fracturas durante pelo menos 12 meses de tratamento.
2. drogas mineralizantes
1. agentes de cálcio.
O cálcio é o agente terapêutico básico para a osteoporose, aumentando o conteúdo mineral ósseo através da redução da taxa de rotação óssea.
Como a absorção do cálcio requer a participação da vitamina D, é habitual preferir complexos de cálcio contendo vitamina D, tais como a preparação do carbonato de cálcio Cálcio D, cada cápsula contém 600mg de cálcio e 125U de vitamina D.
2. vitamina D.
O metabolito activo da vitamina D (1,25 a diidroxivitamina D) contribui para a absorção do cálcio no intestino.
Os medicamentos mais utilizados são o rocurónio e o alfacalcidol.
A medicação é um processo ininterrupto a longo prazo e, assim que for interrompida, a taxa de perda óssea começará a acelerar, pelo que é importante aderir ao tratamento vitalício.
Outras medidas de tratamento
1.Analgesic medicamentos: os AINEs muitas vezes não fornecem alívio satisfatório da dor em dores mais graves, e são necessários opiáceos fracos.
2. blocos nervosos e injecções dolorosas.
3.Electromagnetic campo, terapia de calor, pulso de baixa frequência, estimulação eléctrica transcutânea do nervo: as placas polares são colocadas no local doloroso e estimuladas com alta frequência e baixa voltagem. 20-30 min de cada vez l-2 vezes por dia, 10 vezes por curso de tratamento.
4.Percutaneous vertebroplastia: para pacientes com fracturas de compressão vertebral dolorosas. A fixação directa das microfracturas vertebrais com cimento ósseo pode ser o principal mecanismo de tratamento analgésico, bem como a temperatura temporariamente elevada (a temperatura local pode atingir temporariamente 70°C) causada pelo calor libertado durante a reacção de polimerização do cimento ósseo, o que pode causar a destruição das terminações nervosas periféricas e também contribuir para o alívio da dor.
XI. é dada especial ênfase à implementação da prevenção terciária
Prevenção primária: a fase de educação sanitária universal.
A começar pelas crianças e adolescentes, prestar atenção à dieta para prevenir a osteoporose.
Tente ver-se livre dos “factores de risco”. Fumo, consumo excessivo de álcool, café forte, ingestão excessiva de sal, excesso de proteínas, etc.
Aderir a um estilo de vida científico, como o exercício físico e os banhos de sol.
Casar tarde, ter menos filhos, não amamentar por muito tempo, e preservar o cálcio no seu corpo tanto quanto possível para maximizar a sua massa óssea.
Prevenção secundária.
Foco no acompanhamento e prevenção precoce para aqueles que correm risco com predisposição genética. Pessoas com historial familiar de doença esquelética, caucasianos, pele clara, ossos mais pequenos, menos gordura corporal, tiveram os seus ovários removidos, nunca tiveram filhos, têm menopausa precoce e são alérgicos a produtos lácteos são mais susceptíveis de desenvolver osteoporose.
Estudiosos europeus e americanos defendem o início da terapia de reposição de estrogénio a longo prazo dentro de 3 anos após a menopausa, enquanto insistem na suplementação preventiva de cálcio a longo prazo ou na utilização de preparações sólidas de peptídeo ósseo em comprimidos para prevenção, a fim de prevenir a osteoporose de forma segura e eficaz. No Japão, o Vit D (rocalciferol) activo e o cálcio são maioritariamente defendidos para a prevenção da osteoporose.
Tratamento activo de doenças associadas à osteoporose, tais como diabetes, artrite reumatóide, esteatorreia, nefrite crónica, hiperparatiroidismo/hipertiroidismo, cancro metastático do osso, hepatite crónica, cirrose do fígado, etc.
Prevenção terciária.
Os pacientes com osteoporose degenerativa devem ser tratados activamente com medicamentos para inibir a reabsorção óssea e promover a formação óssea para melhorar os sintomas, prevenir fracturas e reduzir a incidência de fracturas.
Reforçar as medidas de prevenção de quedas, solavancos, tropeções e perturbações.
Os pacientes com fracturas de meia-idade e idosos devem ser tratados activamente com uma combinação de cirurgia, fixação interna, actividade precoce, fisioterapia, fisioterapia, psicológica, nutricional, suplemento de cálcio, alívio da dor, promoção do crescimento ósseo, redução da perda óssea, e melhoria da função imunitária e da qualidade geral.