Normas de diagnóstico e terapêutica do cancro primário do fígado (versão de 2011) (4) Normas de diagnóstico do cancro do fígado. 1) Critérios de diagnóstico patológico: biópsia ou ressecção cirúrgica de amostras de tecido de focos de ocupação hepática ou metástases extra-hepáticas e diagnóstico de CHC por exame patológico histológico e/ou citológico, este é o padrão de ouro. Yuehua Wang, Departamento de Cirurgia Geral, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Pequim, China 2) Critérios de diagnóstico clínico: de entre todos os tumores sólidos, o CHC é o único que pode ser diagnosticado por critérios de diagnóstico clínico, reconhecidos a nível nacional e internacional como não invasivos, simples, convenientes e operáveis, e acredita-se geralmente que dependem de três factores principais, ou seja, os antecedentes de doença hepática crónica, os resultados dos exames imagiológicos e o nível de AFP sérica; no entanto, existem diferenças na compreensão dos académicos e nos seus requisitos específicos, que mudam frequentemente, e a aplicação prática também está sujeita a alterações. Por conseguinte, tendo em conta as condições nacionais chinesas, as normas nacionais anteriores e a prática clínica, o grupo de peritos propõe que o diagnóstico clínico do CHC possa ser estabelecido quando se verificarem duas das seguintes condições (1)+(2)a ou três das seguintes condições: (1) Cirrose e infecções pelo VHB e/ou VHC. (1) evidência de cirrose e de infeção pelo VHB e/ou VHC (positividade para o antigénio do VHB e/ou VHC); (2) características imagiológicas típicas do CHC: tomografia computadorizada multislice simultânea e/ou ressonância magnética dinâmica com contraste que mostre espaços hepáticos com hipervascularização heterogénea rápida na fase arterial e venosa ou washout na fase tardia. fase de washout ). Se o diâmetro da ocupação do fígado é ≥2cm, e um dos dois exames de imagem, TC e RM, mostra que a ocupação do fígado tem as características do carcinoma hepatocelular, como mencionado acima, então o diagnóstico de CHC pode ser feito; ② Se o diâmetro da ocupação do fígado é de 1-2cm, então o diagnóstico de CHC pode ser feito somente quando ambos os exames de imagem, TC e RM, mostram as características do carcinoma hepatocelular, como mencionado acima, de modo a aumentar a especificidade do diagnóstico. (3) AFP sérica ≥ 400 μg / L por 1 mês ou ≥ 200 μg / L por 2 meses, e outras causas de elevação da AFP podem ser descartadas, incluindo gravidez, tumores de origem embrionária na linha germinativa, doença hepática ativa e câncer de fígado secundário. 3.Precauções e instruções. (1) Várias directrizes estrangeiras (incluindo os CPG da AASLD, EASL e NCCN) sublinham que a tomografia computorizada de várias fileiras e/ou a ressonância magnética dinâmica com contraste devem ser realizadas para a ocupação do fígado e em centros de imagiologia experientes; entretanto, considera-se que um diagnóstico imagiológico definitivo do CHC requer exames de quatro fases nas fases simples, arterial, venosa e tardia, e a lesão O CHC caracteriza-se por um realce arterial precoce e por uma densidade superior à do tecido hepático normal, bem como pelo desaparecimento rápido do realce na fase venosa e por uma densidade inferior à do tecido hepático normal circundante. Se as características de imagem da ocupação do fígado são atípicas, ou os dois exames de TC e RM são inconsistentes, a biópsia por punção hepática deve ser realizada, mas mesmo que os resultados negativos não possam ser completamente excluídos, ainda é necessário acompanhar e observar. (2) Nos últimos anos, observações clínicas e resultados de investigação no país e no estrangeiro sugerem que a AFP sérica pode estar elevada em alguns doentes com CIC e metástases hepáticas de cancro gastrointestinal, e que a CIC é frequentemente acompanhada de cirrose. Embora a incidência de CIC seja muito inferior à de CHC, ambos são comuns em doentes com cirrose, pelo que as lesões que ocupam espaço hepático com AFP elevada não são necessariamente CHC e devem ser cuidadosamente distinguidas. Na China e na maioria dos países da região Ásia-Pacífico, os doentes com AFP marcadamente elevada são maioritariamente CHC, que ainda tem valor discriminatório em comparação com a CCI, pelo que é utilizada como índice de diagnóstico do CHC. (3) Para os doentes com AFP sérica ≥ 400 μg/L e sem ocupação hepática detectada por ecografia, deve ter-se o cuidado de excluir a gravidez, os tumores de origem embrionária na linha germinal, a doença hepática ativa e o adenocarcinoma hepático gastrointestinal, etc.; se isto puder ser excluído, deve ser realizada atempadamente uma TC multislice e/ou uma ressonância magnética dinâmica com contraste. O diagnóstico de CHC é feito se forem apresentadas características imagiológicas típicas do CHC (vascularização abundante na fase arterial que diminui na fase portal ou tardia); se os achados ou a vascularização não forem típicos, deve ser efectuado um exame contrastado utilizando outras modalidades de imagem, ou deve ser realizada uma biópsia hepática da lesão. O realce da fase arterial, por si só, sem regressão da fase venosa, não constitui prova suficiente para o diagnóstico de CHC. Se a AFP estiver elevada mas não atingir o nível de diagnóstico, para além das condições acima referidas que podem causar o aumento da AFP, é importante observar e acompanhar de perto as alterações da AFP, encurtar o intervalo entre os exames de ultra-sons para 1-2 meses e realizar TC e/ou RM para observação dinâmica quando necessário. Se houver suspeita elevada de carcinoma hepatocelular, recomenda-se a realização de arteriografia hepática selectiva (ASD) e, se necessário, pode ser realizada uma biópsia por punção hepática. (4) Para aqueles que têm lesões que ocupam o fígado sem AFP sérica elevada e sem características de imagem do carcinoma hepatocelular, se o diâmetro for <1cm, uma observação atenta pode ser feita. Se a ocupação do fígado não mostrar realce vascular em imagens dinâmicas, a malignidade é improvável. Se a ocupação aumentar gradualmente de tamanho ou atingir um diâmetro ≥2cm, deve ser realizado um exame mais aprofundado, como a biópsia por punção hepática guiada por ultrassom. Mesmo que o resultado da biópsia hepática seja negativo, não deve ser facilmente descartado e deve ser rastreado e acompanhado; o acompanhamento por imagem deve ser efectuado em intervalos de 6 meses até que a lesão desapareça, aumente ou apresente as características diagnósticas do CHC; se a lesão aumentar, mas ainda não apresentar as alterações típicas do CHC, pode ser considerada a repetição da biópsia hepática. (5) Deve-se notar que: 5-20% dos pacientes com CHC na China não têm antecedentes de cirrose, cerca de 10% não têm evidência de infeção por HBV / HCV e cerca de 30% sempre têm uma AFP sérica <200 μg / L; ao mesmo tempo, a maior parte do CHC na imagem tem a caraterística de vascularização, mas alguns deles mostram uma falta de vascularização. Além disso, na Europa e nos Estados Unidos, pacientes com esteatohepatite não alcoólica (NASH) podem desenvolver cirrose e, em seguida, CHC (CHC relacionado à NASH), o que foi relatado, mas ainda há uma falta de dados relevantes na China. (v) Diagnóstico diferencial. 1) Quando a AFP sérica é positiva, o CHC deve ser diferenciado das seguintes doenças: (1) doença hepática crónica: como a hepatite, a cirrose, o nível sérico de AFP do doente deve ser observado de forma dinâmica. Quando a doença hepática está ativa, a AFP é principalmente ativa na mesma direção que a ALT, e é principalmente transitoriamente elevada ou flutua repetidamente, geralmente não mais do que 400μg / L, e o tempo também é curto. Se as curvas da AFP e da ALT estiverem separadas, a AFP aumenta enquanto a SGPT diminui, ou seja, a AFP e a ALT são anisotrópicas e/ou a AFP é persistentemente elevada, a possibilidade de CHC deve ser alertada. (2) Tumores de tipo gestacional, gonadal ou embrionário, etc.: a identificação é feita principalmente através da história, do exame físico, da ecografia abdominopélvica e da TAC. (3) Tumores do sistema digestivo: alguns adenocarcinomas que ocorrem nas glândulas gastrointestinais e pancreáticas também podem causar elevação da AFP sérica, o que é chamado de adenocarcinoma hepatoide. No diagnóstico diferencial, para além da história clínica detalhada, do exame físico e do exame imagiológico, a determinação da heterogeneidade da AFP sérica pode ajudar a identificar a origem do tumor. Por exemplo, no adenocarcinoma hepatóide gástrico, a AFP é principalmente do tipo não conjugado de lectina de lentilha. 2) Quando a AFP sérica é negativa, o CHC deve ser diferenciado das seguintes doenças: (1) carcinoma hepatocelular secundário: mais frequentemente observado em metástases de tumores do trato gastrointestinal, mas também frequentemente observado no cancro do pulmão e no cancro da mama. Os doentes podem não ter antecedentes de doença hepática, mas podem ter manifestações tumorais gastrointestinais, como sangue nas fezes, plenitude, anemia e perda de peso. A AFP sérica é normal, enquanto os marcadores tumorais gastrointestinais, como CEA, CA199, CA50, CA724 e CA242, podem estar elevados. Características de imagem: (1) muitas vezes ocupação múltipla, enquanto o CHC é principalmente solitário; (2) imagem típica de tumores metastáticos pode ser visto "sinal de olho de boi" (um halo ao redor da massa, a falta central de suprimento de sangue e hipoecóico ou hipodenso); (3) A TC aprimorada ou a imagem DSA podem ser vistas nos vasos sanguíneos do tumor são menos, e o suprimento de sangue não é tão rico quanto no CHC; (4) endoscopia digestiva ou radiografia pode achar que o tumor tem uma baixa vascularização, e o suprimento de sangue não é tão rico quanto no CHC; (5) endoscopia ou radiografia pode achar que o tumor não é tão rico quanto o CHC. (iv) A endoscopia gastrointestinal ou a radiografia podem revelar lesões cancerosas primárias no trato gastrointestinal. (2) Colangiocarcinoma intra-hepático (CCI): é um tipo patológico raro de carcinoma hepatocelular primário, e a idade mais comum é de 30 a 50 anos, os sintomas clínicos são inespecíficos, e a maioria dos pacientes não tem antecedentes de doença hepática, a maioria dos pacientes não tem uma AFP alta, e os marcadores tumorais como CEA e CA199 também podem estar elevados. A tomografia computorizada mostra frequentemente áreas lobuladas ou arredondadas de baixa densidade de diferentes tamanhos, com densidade irregular e bordos difusos ou pouco nítidos. No entanto, o mais significativo é que a tomografia computorizada mostra que o suprimento sanguíneo do fígado não é tão rico como o do CHC, e o componente fibroso é maior, com fenómeno de realce retardado, que é uma caraterística de "entrada rápida, saída lenta", e a área periférica não é tão rica como a do CHC. Por vezes, pode observar-se uma dilatação irregular dos canais biliares intra-hepáticos, atrofia local dos lobos hepáticos, invaginação do peritoneu hepático e, por vezes, sombras lineares de alta densidade no parênquima do tumor hepático (sinal linear). A taxa de diagnóstico do exame de imagem não é alta, e depende principalmente do exame anatomopatológico após a cirurgia. (3) Sarcoma hepático: muitas vezes não há antecedentes de doença hepática, e o exame de imagem mostra uma ocupação sólida homogênea com rico suprimento de sangue, o que não é fácil de ser distinguido do CHC AFP-negativo. (4) lesões hepáticas benignas: incluindo: (1) adenoma hepático: muitas vezes sem antecedentes de doença hepática, do sexo feminino, muitas vezes com história de uso de contraceptivos orais, e CHC altamente diferenciado não é fácil de distinguir, o teste mais significativo é 99mTc nuclide scanning, adenomas hepáticos podem captar nuclídeo e manifestação de fase tardia de uma imagem positiva forte; (2) hemangiomas hepáticos: muitas vezes sem antecedentes de doença hepática, sexo feminino, varredura de realce CT pode ser visto a partir da periferia do espaço de ocupação para fortalecer o enchimento, mostrando um "avanço rápido, avanço lento" e "ritmo acelerado". Abscesso hepático: muitas vezes têm história de disenteria ou doença séptica sem história de doença hepática, têm ou tiveram infecções, têm ou tiveram infecções, têm ou tiveram infecções, têm ou tiveram infecções, têm ou tiveram infecções, têm ou tiveram infecções, têm ou tiveram infecções, têm ou tiveram infecções, têm ou tiveram infecções, têm ou tiveram infecções, têm ou tiveram infecções e têm ou tiveram infecções. (iii) Abcesso hepático: muitas vezes têm história de disenteria ou doença séptica, mas sem história de doença hepática, têm ou tiveram infecções, febre, leucócitos do sangue periférico e neutrofilia, etc., a parte correspondente da parede torácica do abcesso tem frequentemente edema limitado, dor de compressão e tensão muscular epigástrica direita, etc. A ultrassonografia na consistência não liquefeita ou pus é frequentemente confundida com carcinoma hepatocelular, e na liquefação da área escura líquida, que deve ser diferenciada do carcinoma hepatocelular com a necrose central; Imagem DSA sem vascularização e coloração do tumor. Se necessário, pode ser efectuada uma punção com agulha fina no ponto de pressão. O tratamento com teste anti-amoeba é um melhor método de diagnóstico diferencial. Vermes do fígado: aumento progressivo do fígado, dureza e nodularidade, a maior parte do fígado é destruída na fase tardia, e as manifestações clínicas podem ser muito semelhantes ao câncer de fígado, mas a doença geralmente tem um curso longo, muitas vezes com uma história de muitos anos, e progride lentamente, com tremor na percussão, ou seja, "tremor de cisticercos" é a manifestação caraterística, e é freqüentemente encontrada em áreas pastoris e em contato com cães e cabras, e é freqüentemente encontrada nas áreas pastoris. O teste intradérmico (teste de Casoni) é um teste específico, com uma taxa de positividade de 90%-95% A ultrassonografia pode encontrar fortes ecos de cistos flutuantes na cavidade cística, e a TC pode às vezes ver nós de cabeça calcificados na parede cística. Como pode induzir uma reação alérgica grave, não é adequado para a biopsia por punção.