Terapia sistémica (terapia sistémica) O carcinoma hepatocelular (CHC) é difícil de tratar, porque o mesmo doente, o mesmo órgão e o mesmo momento são duas doenças de natureza muito diferente: o tumor maligno e a doença hepática crónica, que interagem frequentemente entre si, formando um círculo vicioso. Na China, o CHC é comum e altamente prevalente, e a maioria dos pacientes tem antecedentes de hepatite B e cirrose, com início insidioso e rápida progressão. Quando diagnosticado, o CHC geralmente atinge o estágio avançado, e há mais pacientes que não podem ser tratados com cirurgia, ablação ou TACE, com um período de sobrevivência mais curto e mau prognóstico; mesmo que possam ser operados, a taxa de recorrência após a cirurgia também é maior e a taxa de sobrevivência a longo prazo é baixa. （Por conseguinte, é muito necessário adotar ativamente vários métodos de tratamento abrangente, incluindo a terapia sistémica). Na maioria dos casos, os doentes têm diferentes graus de anomalia da função hepática quando é diagnosticado o cancro do fígado. Para os doentes com insuficiência hepática grave (classe C de Child-Pugh), o tratamento sintomático de apoio é a escolha mais comum e única; para os doentes com função hepática normal ou quase normal (classe A ou B de Child-Pugh) sem indicação para cirurgia, ablação ou quimioembolização arterial hepática (TACE), pode ser realizada uma terapia sistémica. Os dados disponíveis sugerem que a terapêutica sistémica é superior à terapêutica sintomática de suporte em doentes com CHC avançado sem contra-indicações; pode reduzir a carga tumoral, melhorar os sintomas relacionados com o tumor e a qualidade de vida, bem como prolongar o tempo de sobrevivência e outros benefícios. É geralmente aceite que a terapêutica sistémica é sobretudo adequada para os doentes em estado avançado que já desenvolveram metástases extra-hepáticas; para os que têm lesões localizadas mas não são adequados para a ressecção cirúrgica, a ablação por radiofrequência ou micro-ondas e a TACE, ou para os que não progrediram com os tratamentos locais; para os que têm carcinoma hepatocelular difuso; e para os que têm trombos no tronco principal da veia porta e/ou na veia cava inferior. (i) Terapia medicamentosa com alvos moleculares. Sabe-se que a patogénese do carcinoma hepatocelular é muito complexa, e que a sua ocorrência, desenvolvimento e metástases estão intimamente relacionados com mutações de múltiplos genes, vias de sinalização celular e proliferação neovascular anormal, etc., nos quais existem vários elos críticos, que constituem a base teórica e importantes alvos potenciais para a terapia molecular orientada. A terapia medicamentosa com alvos moleculares tem vantagens únicas no controlo da proliferação tumoral, na prevenção e no retardamento da recorrência e das metástases, bem como na melhoria da qualidade de vida dos doentes com CHC. Nos últimos anos, a aplicação de fármacos com alvos moleculares no tratamento do CHC tornou-se um novo foco de investigação, tendo sido alvo de grande preocupação e valorização. O sorafenib é um inibidor oral multi-alvo e multi-quinase, que pode bloquear a angiogénese tumoral através da inibição do recetor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGFR) e do recetor do fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGFR), e inibir a proliferação de células tumorais através do bloqueio da via de sinalização Raf/MEK/ERK, exercendo assim a dupla inibição e o bloqueio multi-alvo do efeito anti-CCH. Vários estudos clínicos internacionais multicêntricos de fase III demonstraram que o sorafenib pode retardar a progressão do CHC, prolongar significativamente a sobrevivência dos doentes com doença avançada e tem um melhor perfil de segurança; ao mesmo tempo, os doentes com CHC de diferentes regiões geográficas, diferentes níveis de base e diferentes factores de prognóstico demonstraram benefícios clínicos com a aplicação da terapêutica com sorafenib, sendo a eficácia semelhante. Atualmente, o sorafenib tem sido sucessivamente aprovado pela EMEA na Europa, pela FDA nos Estados Unidos e pela SFDA na China para o tratamento do CHC que não pode ser ressecado cirurgicamente e tem metástases à distância, etc. A sua utilização de rotina é de 400 mg, po.Bid; ao aplicá-lo, deve prestar-se atenção ao impacto na função hepática, exigindo que a função hepática do doente seja Child-Pugh A ou um grau B relativamente bom; a condição da função hepática é boa e o estádio da doença é precoce, O benefício é maior para quem usa o medicamento precocemente. O sorafenib, em combinação com a intervenção na artéria hepática ou a quimioterapia sistémica, pode beneficiar mais os doentes, o que foi confirmado por uma série de observações e estudos clínicos; quanto à combinação com outros tratamentos (cirurgia, ablação por radiofrequência e radioterapia, etc.), estão em curso estudos. Estão também em curso ensaios clínicos de outros novos medicamentos com alvos moleculares, com um único fármaco ou combinados com cirurgia, terapia de intervenção e quimioterapia sistémica. (ii) Quimioterapia sistémica (quimioterapia sistémica). A quimioterapia sistémica (系统化疗) refere-se à forma de quimioterapia que é administrada principalmente por via oral, intramuscular ou intravenosa. A quimioterapia sistémica tem sido utilizada no tratamento do carcinoma hepatocelular desde a década de 1950 e é um tratamento paliativo comummente utilizado. A maioria dos fármacos citotóxicos tradicionais, incluindo ADM/EADM, 5-Fu, PDD e MMC, foi experimentada no carcinoma hepatocelular, mas a taxa de eficácia do agente único é baixa (geralmente <10%), e há uma falta de evidência médica de alto nível baseada em evidências de benefício de sobrevivência; apenas alguns estudos individuais sugeriram que a quimioterapia sistémica contendo ADM pode prolongar o tempo de sobrevivência global de pacientes com CHC avançado, em comparação com BSC; ao mesmo tempo, tem baixa reprodutibilidade e efeitos colaterais tóxicos. Ao mesmo tempo, a fraca reprodutibilidade e os efeitos secundários tóxicos óbvios afectaram seriamente a sua aplicação e eficácia clínicas. Por conseguinte, durante muitos anos, a investigação relevante é relativamente pequena, de baixo nível e estagnada. 1, Injeção de ácido arsenioso. O trióxido de arsénico (As2O3, ácido arsenioso) é o principal componente do arsénico da medicina tradicional chinesa, e os nossos estudiosos aplicaram pela primeira vez a sua injeção (injeção de ácido arsenioso) para tratar a leucemia promielocítica, o que constituiu um avanço significativo. 2004, os resultados da investigação clínica colaborativa multicêntrica nacional mostraram que a utilização de injeção de ácido arsenioso no tratamento do carcinoma hepatocelular primário de fase média e tardia tem um certo efeito paliativo e pode controlar a progressão da doença, melhorar a qualidade de vida dos doentes, aliviar a dor do cancro e reduzir a dor do cancro e a sua eficácia. Pode controlar a progressão da doença, melhorar a qualidade de vida dos doentes, reduzir a dor oncológica e prolongar o período de sobrevivência, entretanto, os efeitos adversos são ligeiros e bem tolerados pelos doentes; por conseguinte, a injeção de arsenito foi aprovada pela Administração Estatal de Alimentos e Medicamentos (SFDA) para aumentar as indicações para o carcinoma hepatocelular avançado, e tornou-se o primeiro medicamento quimioterapêutico sistémico aprovado para o tratamento do carcinoma hepatocelular depois de se ter revelado eficaz em estudos clínicos multicêntricos. Na aplicação clínica, deve ser dada atenção à seleção dos doentes adequados e à prevenção e tratamento activos das reacções adversas, especialmente da toxicidade hepática e renal. 1. regime FOLFOX. Nos últimos anos, a oxaliplatina (OXA) e outros fármacos quimioterapêuticos de nova geração foram introduzidos e aplicados sucessivamente, resultando em progressos óbvios na quimioterapia para o cancro gastrointestinal e numa melhoria significativa do prognóstico, o que promoveu e inspirou a investigação sobre a quimioterapia para o carcinoma hepatocelular e desafiou e questionou o conceito tradicional de que o carcinoma hepatocelular não é adequado para a quimioterapia sistémica. Foi realizada uma série de observações clínicas e de estudos de fase II, tanto no país como no estrangeiro, que sugerem que os regimes contendo OXA são eficazes no tratamento do carcinoma hepatocelular, com uma eficiência objetiva melhorada, capazes de controlar a progressão da doença, aliviar os sintomas e, possivelmente, prolongar a sobrevivência, tendo, por isso, atraído uma atenção generalizada. Os resultados de 2010 do estudo clínico multicêntrico internacional de fase III (estudo EACH) do regime FOLFOX 4 versus ADM de agente único para quimioterapia paliativa de doentes com carcinoma hepatocelular avançado que não eram adequados para cirurgia ou tratamento local mostraram uma melhoria significativa do prognóstico. Foram publicados os resultados do estudo clínico multicêntrico internacional de fase III (estudo EACH), que demonstrou que a quimioterapia combinada contendo OXA pode proporcionar uma melhor eficácia objetiva, controlo da doença e benefícios em termos de sobrevivência a doentes com CHC avançado, com boa segurança. Este estudo foi altamente valorizado por académicos nacionais e internacionais, alterando o status quo da falta de regimes padrão a longo prazo para a quimioterapia sistémica no CHC avançado e provocando uma grande mudança no conceito de tratamento do carcinoma hepatocelular. Atualmente, acredita-se que o CHC é um tumor com alguma sensibilidade a novos regimes de quimioterapia, como os regimes contendo OXA. Para pacientes com CHC avançado sem contra-indicações, a quimioterapia sistémica é obviamente melhor do que a terapia de suporte geral, e não é uma escolha de tratamento. As principais indicações são: (1) pacientes avançados com metástases extra-hepáticas; (2) lesões locais, mas não adequadas para tratamento cirúrgico e quimioterapia de embolização intervencionista da artéria hepática, como lesões hepáticas difusas ou degeneração vascular hepática; (3) combinadas com o tronco principal da veia porta ou veia cava inferior; (4) pacientes com trombo tumoral; (5) pacientes com o tronco principal da veia porta ou veia cava inferior; (6) pacientes com o tronco principal da veia porta ou veia cava inferior. (4) Pacientes com obstrução vascular hepática após quimioembolização arterial hepática repetida (TACE) e recidiva após terapia intervencionista. Naturalmente, a quimioterapia sistémica deve controlar rigorosamente as indicações clínicas, avaliar atempadamente a eficácia e acompanhar de perto e prevenir reacções adversas. Em princípio, a quimioterapia sistémica não é adequada para doentes com uma das seguintes condições: ECOG>2, Child-Pugh>7; ②Brancos<3,0×109/L ou neutrófilos<1,5×109/L, plaquetas<60×109/L, hemoglobina<90g/L; ③Anormalidades na função hepática e renal, aminotransferase (AST ou ALT)>5 vezes o valor normal e/ou bilirrubina<90g/L. (iii) Função hepática e renal significativamente anormal, aminotransferase (AST ou ALT)> 5 vezes o valor normal e / ou bilirrubina significativamente elevada> 2 vezes o valor normal, albumina sérica <28g / L, creatinina (Cr) ≥ o limite superior do valor normal e depuração da creatinina (CCr) ≥ 50mi / min; (iv) Infetado com febre, tendência hemorrágica, quantidade média a grande de líquido abdominal e encefalopatia hepática. 3.Outros medicamentos. Uma vez que vários estudos clínicos aleatórios internacionais (RCT) não demonstraram um benefício em termos de sobrevivência, não se recomenda a aplicação de triptanos, medicamentos anti-androgénicos ou octreótido como terapia sistémica contra o carcinoma hepatocelular. No entanto, o octreotido pode ser utilizado para controlar o carcinoma hepatocelular combinado com hemorragia gastrointestinal e aliviar a obstrução intestinal, exceto. (iii) Tratamento com medicina tradicional chinesa. A medicina tradicional chinesa pode ajudar a reduzir a toxicidade da radioterapia e da quimioterapia, melhorar os sintomas relacionados com o cancro e a qualidade de vida e prolongar o período de sobrevivência, podendo ser utilizada como um importante meio auxiliar no tratamento do cancro do fígado. Para além do diagnóstico e tratamento tradicionais e da toma de tónicos, ao longo dos anos, as autoridades chinesas responsáveis pela regulamentação dos medicamentos aprovaram várias preparações medicinais chinesas modernas para o tratamento do carcinoma hepatocelular, incluindo Carbapenem, Kanglite, Huazhasin, Elemene e Delisol para injeção e respectivas formas de dosagem oral, etc. Estas preparações têm sido amplamente utilizadas em clínicas e acumulado muita experiência prática, com certos efeitos curativos e respectivas características, e a adesão, segurança e tolerância dos doentes são todas melhores, mas estas preparações têm sido amplamente utilizadas em clínicas e acumulado muitas experiências práticas. No entanto, estes medicamentos estão no mercado há muitos anos, os primeiros estudos experimentais e clínicos são relativamente fracos e há uma falta de provas médicas de alto nível baseadas em evidências para os apoiar plenamente, pelo que é necessário realizar ativamente uma investigação aprofundada. (iv) Outros tratamentos. Acredita-se geralmente que a terapia biológica pode melhorar a qualidade de vida dos doentes com cancro do fígado, ajudar a melhorar a eficácia antitumoral e reduzir a taxa de recorrência pós-operatória. A aplicação adequada de timosina α1 pode melhorar a função imunitária do organismo, com efeitos antivirais e antitumorais auxiliares; a aplicação a longo prazo de α-interferão e da sua preparação de ação prolongada como tratamento auxiliar após a ressecção de doentes com CHC associado à hepatite B viral pode atrasar eficazmente a recorrência e reduzir a taxa de recorrência. Nos doentes com CHC com antecedentes de hepatite B e/ou C, deve prestar-se especial atenção ao controlo e monitorização da carga viral (ADN do VHB/ARN do VHC) e da atividade da hepatite. Sabe-se que os tratamentos medicamentosos antitumorais acima referidos (incluindo TAI/TACE, terapia molecular dirigida e quimioterapia) têm o potencial de ativar os vírus da hepatite; a replicação viral ativa e a atividade da hepatite prejudicam frequentemente a função hepática dos doentes e afectam significativamente a aplicação e a eficácia da terapia antitumoral, o que deve ser altamente valorizado. Se se verificar que a replicação do vírus da hepatite está ativa, a terapia antivírica deve ser realizada atempadamente, podendo ser utilizados análogos de nucleósidos, α-interferão e a sua preparação de ação prolongada e timosina α1. Além disso, ao longo do tratamento do carcinoma hepatocelular, deve ser dada uma atenção abrangente ao reforço do tratamento sintomático de apoio, incluindo analgesia, proteção da função hepática, colerético, correção da anemia, melhoria do estado nutricional, controlo da glicemia em doentes com diabetes mellitus, correção da hipoproteinemia, controlo da acumulação de líquido na cavidade peritoneal, bem como prevenção de complicações como a hemorragia gastrointestinal. Estas medidas de tratamento de apoio e sintomáticas são muito importantes e necessárias para aliviar a dor, melhorar a qualidade de vida dos doentes e assegurar a boa execução da terapêutica antitumoral e os seus efeitos.